周曉艷，顏瑞龍，胡小云

海安市中醫(yī)院麻醉科，江蘇海安 226600

胸科手術(shù)是臨床比較常用的治療胸部疾病的方法，屬于有創(chuàng)治療，術(shù)后患者因疾病、手術(shù)切口等因素會出現(xiàn)劇烈疼痛感，需配合術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕患者痛楚，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[1]。近幾年，隨著超聲技術(shù)水平的不斷提高，被廣泛用于手術(shù)麻醉中，通過超聲引導(dǎo)觀察麻醉藥物進(jìn)入人體后的情況， 從而減少麻醉藥物用量，提高麻醉神經(jīng)阻滯效果。 羅哌卡因、右美托咪定均為常用麻醉藥物，臨床研究發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)用能夠有效提高局麻效果，且安全性良好[2]。 該文隨機(jī)選擇2019 年9 月—2021 年3 月該院收治80 例胸科手術(shù)患者進(jìn)行研究，闡述羅哌卡因、右美托咪定復(fù)合麻醉對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇于該院接受胸科手術(shù)治療的患者80例為研究對象，均實施超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)所選擇麻醉藥物不同進(jìn)行分組。 對照組40 例，男 21 例，女 19 例；年齡 30～75 歲，平均（51.25±1.33）歲。觀察組 40 例，男 19 例，女 21 例；年齡 30～75 歲，平均（51.27±1.34）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受胸科手術(shù)治療；②患者均同意參與且配合該次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌的患者；②對麻醉藥物過敏的患者；③抵觸配合研究患者。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

在兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后為其快速建立靜脈通路，并連接各種生理指標(biāo)監(jiān)測儀器，對其心率、呼吸頻率、血氧飽和度、動脈壓等指標(biāo)給予實時記錄。 指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，其中患側(cè)向上，也可根據(jù)具體情況選擇俯臥位、半臥位等。將低頻凸陣探頭和超聲設(shè)備連接，探頭頻率為10～12 MHz，在前端涂抹適量耦合劑，并放置無菌袖套。以所需組織的脊柱神經(jīng)尋找相應(yīng)的棘突， 在相應(yīng)位置的椎旁間隙使用超聲進(jìn)行定位。 觀察確認(rèn)胸椎階段后， 保持探頭處于棘突的外側(cè)，采取橫向放置的方式，掃描深度控制在3 cm 左右，觀察脊骨橫突和肋骨狀態(tài)。再將探頭向尾端稍作移動，到達(dá)肋骨間隙位置，對胸椎旁間隙、肋間隙進(jìn)行確認(rèn)。 其中椎旁間隙影像中可見楔形的低回聲影響， 利用下緣胸膜和上緣內(nèi)側(cè)肋間膜的高回聲信號給予定位。阻滯針穿刺時采用平面進(jìn)針方式，由探頭外側(cè)入路，觀察確認(rèn)針尖刺入豎脊肌內(nèi)，并經(jīng)由肋間橫突韌帶到達(dá)胸椎旁間隙， 待回抽無任何血液時證明穿刺成功，可注射局部阻滯類制劑。根據(jù)患者麻醉深度監(jiān)測（BIS）指標(biāo)為患者注射依托咪酯注射液，單位時間劑量控制在 0.1 mg/(kg·min)， 待患者 BIS 指標(biāo)下降至規(guī)定范圍后， 更改為靜脈直接注射芬太尼注射液、維庫溴銨注射液實施早期麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為4 μg/kg 和0.1 mg/kg。 麻醉藥物注射完畢后為患者佩戴呼吸面罩，通純氧5 min 后更改為經(jīng)口腔氣管插管給氧。 此時如患者的心率超過100 次/min，則需選擇艾司洛爾注射液靜脈注射方式緩解，劑量控制在 0.5～1 μg/kg；如心率低于 50 次/min，則需選擇阿托品注射液靜脈注射緩解，劑量控制在5～10 μg/kg。如患者血壓指標(biāo)低于健康值的70%， 或平均動脈壓強(qiáng)低于60 mmHg，則需為患者靜脈注射去氧腎上腺素，劑量控制在0.1～0.5 μg/kg。手術(shù)過程中的麻醉維持采用瑞芬太尼注射液、維庫溴銨注射液、丙泊酚注射液的聯(lián)合方案，給藥速率分別為 0.5～1 μg/(kg·h)、0.05～1 mg/(kg·h)、4～12 mg/(kg·h)， 將 BIS 值始終維持在45～55 范圍內(nèi)。 待手術(shù)完成后對胸腔給予充分閉合，并立即切斷瑞芬太尼、維庫溴銨的藥物注射，對胸部皮下組織和表皮進(jìn)行縫合， 待表皮縫合完畢后切斷丙泊酚的藥物注射。

術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCI-A），微量注射泵通過硬膜外導(dǎo)管持續(xù)向椎旁間隙注藥， 對照組患者采用單純羅哌卡因持續(xù)鎮(zhèn)痛， 制劑濃度為0.5%，注射速率為2 mL/h，單次給藥劑量控制在5 mL，鎖定鎮(zhèn)痛泵工作時間為30 min。 觀察組患者鎮(zhèn)痛方案則為羅哌卡因注射液復(fù)合右美托咪定注射液，前者給藥劑量和對照組完全相同， 右美托咪定給藥速率則控制在 0.1 μg/(kg·h)。 如鎮(zhèn)痛階段患者切口處無明顯疼痛，但感覺胸腹部疼痛，經(jīng)由VAS評分后在2分和3 分的群體需另外給予嗎啡肌內(nèi)注射治療，劑量控制在0.05～0.1 mg/kg； 如安全無疼痛感， 但經(jīng)由Ramsay 鎮(zhèn)靜評分仍達(dá)到1 級者，需另外給予咪達(dá)唑侖靜脈注射輔助，劑量控制在0.01～0.05 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

利用VAS 量表分別對兩組患者術(shù)后各時間段疼痛程度進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)以0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越強(qiáng)烈，反之越輕。 利用Ramsay 對兩組患者術(shù)后不同時間鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評估，共分為6 級，等級越高，患者鎮(zhèn)靜效果越佳，反之越差。 術(shù)后監(jiān)測時間包括：T0（拔管即刻）、T1（術(shù)后 4 h）、T2（術(shù)后 12 h）、T3（術(shù)后 24 h）、T4（術(shù)后 48 h）。 觀察統(tǒng)計兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時間段疼痛程度比較

兩組患者拔管即刻疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 術(shù)后各時間觀察組患者疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時間段疼痛程度比較[(),分]Table 1 Evaluation of pain degree in each time period after operation in two groups of patients [(),points]

表1 兩組患者術(shù)后各時間段疼痛程度比較[(),分]Table 1 Evaluation of pain degree in each time period after operation in two groups of patients [(),points]

組別T0T1T2T3 T4觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值1.43±0.35 1.45±0.33 0.263 0.793 2.12±0.25 3.01±0.23 16.570＜0.001 2.68±0.17 4.02±0.18 34.230＜0.001 2.86±0.19 4.11±0.18 30.206＜0.001 3.13±0.42 4.55±0.43 14.941＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后各時間段鎮(zhèn)靜評分對比

觀察組患者術(shù)后T1~T4 時間段鎮(zhèn)靜評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間段鎮(zhèn)靜評分對比[(),分]Table 2 Comparison of sedation scores between the two groups of patients at different time periods after surgery [(),points]

表2 兩組患者術(shù)后各時間段鎮(zhèn)靜評分對比[(),分]Table 2 Comparison of sedation scores between the two groups of patients at different time periods after surgery [(),points]

組別T0T1T2T3 T4觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值3.31±0.26 3.32±0.25 0.175 0.861 3.15±0.13 2.42±0.14 24.166＜0.001 2.89±0.16 2.09±0.15 23.070＜0.001 2.77±0.11 2.03±0.12 28.750＜0.001 2.48±0.07 1.95±0.08 31.533＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率對比

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the overall incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

椎旁神經(jīng)阻滯指的是經(jīng)由椎旁間隙穿刺下的局部麻醉誘導(dǎo)， 其可以針對胸脊椎不穩(wěn)神經(jīng)和相關(guān)分支進(jìn)行抑制，以達(dá)到局部控制疼痛的效果。隨著現(xiàn)代超聲引導(dǎo)技術(shù)的不斷完善， 使得椎旁間隙穿刺操作準(zhǔn)確性更高，降低了以往經(jīng)驗性、盲目性操作下給椎體和周圍軟組織帶來的不良損傷， 有效降低了外科手術(shù)并發(fā)癥的概率[3-5]。 超聲引導(dǎo)下可以使藥物注射位點更加準(zhǔn)確，有利于藥物在椎體間隙內(nèi)的擴(kuò)散，使其藥效發(fā)揮速度更快。 通常在胸部外科術(shù)后恢復(fù)階段實施術(shù)后鎮(zhèn)痛時， 其最佳方案為胸段硬膜外鎮(zhèn)痛阻滯，其整體鎮(zhèn)痛效果突出，患者舒適度相對較高，但這種操作的難度相對較大， 適用范圍受到極大的限制，且使用過程中患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷、尿潴留等并發(fā)癥的概率也會進(jìn)一步提升， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界正在尋找更加安全的方式進(jìn)行替代[6-7]。 椎旁神經(jīng)阻滯最早在1905 年即被應(yīng)用于臨床，并在隨后的半個多世紀(jì)內(nèi)開始廣泛地替代胸段硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)， 但由于這種操作的盲目性較強(qiáng)，因而在1960 年后開始被醫(yī)療界所懷疑，并快速進(jìn)入低谷期。 而隨著21 世紀(jì)以來超聲技術(shù)的不斷革新和完善， 使得超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯再次進(jìn)入麻醉領(lǐng)域[8-9]。

實際操作時， 椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)可以將藥物注射在椎旁神經(jīng)的楔形區(qū)域內(nèi)， 該空間中不僅包含主要的胸脊椎神經(jīng)纖維，還包括了大量的分支神經(jīng)、交感神經(jīng)等，并一直延續(xù)至肋間神經(jīng)組織，如藥物劑量控制得到，可以獲得硬膜外組織麻醉的鎮(zhèn)痛效果。同時利用該阻滯技術(shù)還可有效抑制外周血管內(nèi)血流阻力，對心肌組織也具有一定的保護(hù)作用[10-12]。 該文所使用的麻醉方案為羅哌卡因復(fù)合右美托咪定， 其中羅哌卡因是外科手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛中常用的藥物之一，其神經(jīng)系統(tǒng)毒性、心血管毒性均相對較低，且在降低神經(jīng)興奮的同時， 人體的感知能力并不會受到明顯影響，也不存在呼吸抑制的情況，因而安全性有所保障。 但實際應(yīng)用時如僅單純采用羅哌卡因一種藥物，則神經(jīng)阻滯的單位時間較短，鎮(zhèn)痛效果相對有限。 右美托咪定則是鎮(zhèn)靜、抗炎、抑制交感神經(jīng)興奮等多種操作中常用的藥物， 國外也將其應(yīng)用在硬膜外、外周神經(jīng)等麻醉操作中[13-15]。 根據(jù)臨床藥理學(xué)研究顯示，右美托咪定可以提升羅哌卡因在肋間神經(jīng)的阻滯作用，并能夠抑制局部炎性因子的合成和分泌速率，減輕局部炎性病變程度，給患者術(shù)后恢復(fù)提供了良好的基礎(chǔ)。 加之該藥物可以針對突觸前α2-AR給予興奮，從而抑制去甲腎上腺素的分泌，有效降低傷害性疼痛信號在局部神經(jīng)組織內(nèi)的傳導(dǎo)， 更加合理地控制術(shù)后切口和手術(shù)區(qū)域周圍的疼痛感。 另外兩種藥物復(fù)合使用后可降低各自的給藥劑量， 可進(jìn)一步提升用藥的安全性，降低患者不適感[16-17]。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后T2 疼痛評分（2.68±0.17）分、T3 疼痛評分（2.86±0.19）分、T4 疼痛評分（3.13±0.42）分均明顯低于對照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果與席彪等[18]發(fā)表文章結(jié)果D 組患者T2疼痛評分 （2.400±0.940） 分、T3 疼痛評分 （2.650±0.745）分、T4 疼痛評分（3.250±0.639）分均低于 C 組患者 T2（3.100±1.021）分、T3（3.350±0.933）分、T4（3.800±0.695）分（P＜0.05）相一致。該次研究尚存在一些有待進(jìn)一步研究的內(nèi)容， 如未探討兩組患者手術(shù)期間血壓、心率等生理指標(biāo)變化情況，無法分析兩種麻醉藥物對患者術(shù)中麻醉的效果，后續(xù)將充實研究內(nèi)容。

綜上所述，胸科手術(shù)患者采取羅哌卡因、右美托咪定超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛具有確切效果，能夠有效提高鎮(zhèn)靜質(zhì)量，減輕患者痛感，同時安全性高，提倡運(yùn)用且推廣。