鄒 莉 莫麗勤 鐘艷秋 覃錦奎 蔣翠萍 黃常鋒 吳丹霞

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心胸外科重癥監(jiān)護室，廣西南寧市 530021)

心臟大血管外科手術(shù)具有難度大、風險高等特點[1]，術(shù)后患者需要更復雜的重癥監(jiān)護和藥物、循環(huán)支持等，這對臨床護理提出了更加精準、全面、安全的要求。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通過在圍術(shù)期采用循證有效的優(yōu)化措施對患者進行干預，以緩解患者圍術(shù)期各種應激反應，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低復發(fā)及死亡風險，促進患者快速康復，減少住院時間和成本，從而減輕患者的身心壓力，提高患者滿意度。目前，國內(nèi)已有醫(yī)院將ERAS應用于外科、婦科、骨科、產(chǎn)科等領(lǐng)域[2-4]，但ERAS在心臟大血管外科領(lǐng)域仍然推進緩慢，部分國內(nèi)醫(yī)院尚未開展，而且受ERAS護理相關(guān)專業(yè)人才緊缺、傳統(tǒng)護理觀念根深蒂固、多學科診療實現(xiàn)難度大等因素的影響，對心臟大血管危重癥患者施行ERAS護理的療效研究尚存在爭議。本研究旨在探討ERAS護理模式在危重癥心臟大血管手術(shù)患者中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年12月我院收治的60例危重癥心臟大血管手術(shù)患者為研究對象，納入標準：(1)符合冠心病、心臟瓣膜病、主動脈夾層的診斷標準，且手術(shù)指征明確；(2)既往無心臟外科手術(shù)史；(3)年齡18～70歲；(4)對本研究知情同意。排除標準：(1)患者存在一定的意識障礙，無法配合；(2)合并其他惡性腫瘤者。將入選患者根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，各30例。觀察組男21例，女9例；年齡(54.71±5.36)歲；病程：>5年24例，≤5年6例；手術(shù)類型：冠心病9例，心臟瓣膜病15例，主動脈夾層6例。對照組男23例，女7例；年齡(52.39±4.81)歲；病程：>5年23例，≤5年7例；手術(shù)類型：冠心病6例，心臟瓣膜病17例，主動脈夾層7例。對照組和觀察組患者在性別、年齡、病程、手術(shù)類型等一般資料方面，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理。術(shù)前進行適當?shù)男睦硎鑼?，并告知患者手術(shù)相關(guān)情況及可能出現(xiàn)的風險等，囑患者禁食至少8 h，術(shù)日備皮，同時根據(jù)具體的手術(shù)要求做好術(shù)前準備；術(shù)中做好體液管理；術(shù)后評估患者的拔管指征，符合要求后拔管，同時保證呼吸道通暢，開展相關(guān)健康教育，鼓勵患者戒煙，加強自身保護。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行ERAS護理。(1)術(shù)前管理。①患者入院后，責任護士借助手術(shù)相關(guān)影音資料和快速康復知識手冊等對患者進行宣傳教育，加深患者對疾病的病理機制、治療策略等相關(guān)知識的了解，使其正確認識疾病，進而提升治療成功的信心。每周組織開展1次集中宣教活動，宣教內(nèi)容包括手術(shù)注意事項以及ERAS護理模式的優(yōu)點和適用范圍，集中宣教活動過程中患者與患者之間可以相互認識并進行溝通交流，有助于緩解患者的負面情緒，進而提高治療的依從性。②實施針對性的營養(yǎng)干預措施，指導患者科學合理飲食，鼓勵患者進食營養(yǎng)豐富的食物以滿足營養(yǎng)需求。貧血患者適當增加攝入含鐵食物，營養(yǎng)狀況差的患者可服用營養(yǎng)液，以糾正貧血、低蛋白血癥等，并注意加強對患者血糖的控制。③通過術(shù)前護理宣教及本科室自制視頻告知患者ICU基本情況，使其對此有初步了解，進而有效緩解焦慮情緒。術(shù)前一晚囑患者好好休息以保證充足的睡眠，可根據(jù)患者睡眠的質(zhì)量情況考慮是否給予安眠藥物助眠。(2)術(shù)中管理。①手術(shù)室溫度需認真把關(guān)，以22～25 ℃為佳；②使用充氣式升溫毯覆蓋患者下肢，合理控制溫度后，根據(jù)患者的體溫狀態(tài)進行微調(diào)，并在升溫毯上覆蓋手術(shù)單；③輸入體內(nèi)的血漿、沖洗液等需事先預熱。(3)術(shù)后管理。①指導患者做腹式呼吸：患者取半臥位，雙腿保持彎曲，一只手放在胸部，另一只手放在腹部，感受呼吸的過程，吸氣后維持1～2 s再呼氣，吸氣與呼氣的時間比維持1 ∶2。5個循環(huán)后，引導患者將痰吐出，即在吸氣末進行聲門震蕩，2～3次后用力咳嗽，將痰吐出，讓患者循環(huán)練習，保證完全熟練。②鼓勵患者盡早下床活動，臥床狀態(tài)下指導其適當?shù)剡M行大腿大關(guān)節(jié)運動、足趾關(guān)節(jié)運動、足關(guān)節(jié)運動等下肢功能鍛煉。大腿大關(guān)節(jié)運動：彎曲大腿，向上伸直腿部，然后將大腿緩緩放下，身體變?yōu)槠脚P位，循環(huán)操作15～20次；足趾關(guān)節(jié)運動：患者根據(jù)護士指導進行足趾的彎曲和拉伸訓練，堅持30 s；足關(guān)節(jié)運動：兩只腳并用，一只向內(nèi)，另一只向外畫圈，堅持30 s。③術(shù)后根據(jù)情況及時開展呼吸與肢體鍛煉，以促進引流液排出，在檢查發(fā)現(xiàn)引流液<100 mL/d時可拔管，同時開展胸式呼吸訓練，改善肺功能。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術(shù)后拔管時間、ICU停留時間、轉(zhuǎn)出ICU前氧飽和度、住院時間。(2)記錄并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(出血、心律失常、低心排綜合征、心力衰竭、呼吸道感染)的發(fā)生情況。(3)使用簡明生活質(zhì)量量表(Short Form Health Survey 36，SF-36)評價患者的生活質(zhì)量，包含健康感覺、軀體功能、角色功能、認知水平、情感功能、社會功能6個條目，各條目滿分100分, 評分越高代表患者的生活質(zhì)量越好。(4)使用科室自擬的護理滿意度量表評價患者的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較進行t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后相關(guān)指標比較 觀察組患者拔管時間早于對照組，ICU停留時間、住院時間短于對照組，轉(zhuǎn)出ICU前氧飽和度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標比較 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于對照組的36.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.3 生活質(zhì)量評分比較 兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，術(shù)后兩組各生活質(zhì)量條目評分均較術(shù)前升高，且觀察組患者術(shù)后各生活質(zhì)量條目評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 (x±s，分)

2.4 滿意度比較 觀察組患者護理滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

ERAS是一種基于循證醫(yī)學的診療模式，其貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后整個治療過程，通過一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，可減輕患者的應激反應，促進患者生理功能的恢復，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，降低醫(yī)療費用，改善預后[5-7]。ERAS路徑是由“快通道”擴展形成的，目前在外科領(lǐng)域受到關(guān)注，且其應用取得了較好的效果[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)ERAS路徑應用于心臟手術(shù)也可取得良好的效果[10-12]。但由于心臟手術(shù)較復雜、風險較高，且受到體外循環(huán)和低溫等因素的影響，ERAS在心臟外科的應用還處于起步階段，仍有很多問題需要解決[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管時間早于對照組，ICU停留時間、住院時間短于對照組，轉(zhuǎn)出ICU前氧飽和度高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后生活質(zhì)量評分高于對照組，護理滿意度優(yōu)于對照組(均P<0.05)。說明采用ERAS護理模式可明顯改善術(shù)后各項指標，降低手術(shù)風險，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量及護理滿意度。分析其原因：心臟大血管手術(shù)除了機體創(chuàng)傷，還給患者及家屬造成極大的心理和經(jīng)濟負擔，而ERAS貫穿心臟手術(shù)的整個治療過程，通過術(shù)前的反復宣教加深患者對疾病的認知及對整個手術(shù)流程的了解，減輕其對手術(shù)的恐懼心理，提高治療的依從性，良性的心理干預有助于緩解患者術(shù)前焦慮、緊張的情緒，而合理的膳食、充足的睡眠則有助于手術(shù)的順利進行，并促進術(shù)后恢復；術(shù)中做好保暖，預防術(shù)中低體溫，可降低心血管不良事件的發(fā)生風險；術(shù)后繼續(xù)跟進，指導呼吸功能鍛煉，能減輕患者術(shù)后炎性反應，改善氧合功能，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，加快術(shù)后恢復[15]。

ERAS基于循證醫(yī)學理念進行護理，旨在達到快速康復的目的，在外科學的多個領(lǐng)域取得了較滿意的成效。但是ERAS護理模式在心臟大血管外科的應用中仍有以下局限性，值得后續(xù)不斷思考與改進：(1)推廣阻力大。一方面ERAS護理理念宣傳力度不足，而傳統(tǒng)護理觀念根深蒂固，另一方面緊張的醫(yī)患關(guān)系導致醫(yī)院重癥管理過程中會優(yōu)先選擇穩(wěn)妥的護理模式等。(2)護理人員缺乏ERAS專業(yè)技能。護士隊伍中很少有ERAS的專項研究者，相關(guān)護理知識的獲取方式局限，難以取得專業(yè)培訓。(3)多學科合作實現(xiàn)度不足。ERAS是一種有較高應用價值的

新型診療模式，其主要側(cè)重于外科、護理等多學科、各部門之間的通力合作，目前心臟大血管外科多學科合作執(zhí)行能力薄弱，尚流于形式，缺乏統(tǒng)一的診療標準規(guī)范，仍需進一步完善。

綜上所述，ERAS護理模式可以顯著改善心臟大血管危重癥患者術(shù)后相關(guān)指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進術(shù)后恢復，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，患者滿意度高，值得進一步的深入研究和推廣應用。