方 瑩 邵 佩 任曉俠 葛庫(kù)庫(kù)

(西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西省西安市 710003)

急性闌尾炎(acute appendicitis，AA)在兒童的急診腹部手術(shù)中最為常見，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，發(fā)病高峰為10～19歲，男女比例為1.4 ∶1[1]。兒童AA的臨床表現(xiàn)往往不典型，且不同年齡的兒童臨床表現(xiàn)也有所不同，腹部超聲不易識(shí)別早期病變，CT檢查未能降低陰性切除率。因此，對(duì)于兒童AA的診斷尚存在挑戰(zhàn)[2-3]。目前治療兒童AA以抗生素非手術(shù)治療和腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)為主，但非手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率較高，1年后再次手術(shù)率高達(dá)25%～30%，尤其是合并闌尾結(jié)石者[4]。而LA的陰性闌尾切除率較高，達(dá)8%～15%，且并發(fā)癥較多，如出血、切口感染、腸瘺等[5]。近年來(lái)內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)的廣泛應(yīng)用使得AA患兒得到了更加精準(zhǔn)的診治?，F(xiàn)就ERAT臨床應(yīng)用價(jià)值及基于ERAT的微創(chuàng)技術(shù)作一綜述，以期為兒科醫(yī)生診治兒童AA提供參考。

1 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)概述

2012年劉冰熔教授受到內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影的啟發(fā)，首次提出ERAT，這是一種新型內(nèi)鏡下的微創(chuàng)技術(shù)，為AA的治療提供了一種新型的經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)方法，即通過(guò)內(nèi)鏡下直視觀察以及內(nèi)鏡下逆行闌尾造影檢查來(lái)明確診斷，并可進(jìn)一步對(duì)確診的AA行內(nèi)鏡下沖洗、引流、取石、放置支架等治療，消除阻塞原因，達(dá)到快速降低闌尾腔內(nèi)壓力、減輕疼痛、消退炎癥的目的，而且還可以保留闌尾，是一種非常有前景的AA的診斷和治療手段[6-7]。

1.1 ERAT的適應(yīng)證和禁忌證 《結(jié)腸鏡結(jié)合中醫(yī)藥治療闌尾炎專家共識(shí)(2016版)》提出ERAT的適應(yīng)證和禁忌證[8]如下。

1.1.1 適應(yīng)證 (1)絕對(duì)適應(yīng)證：急性單純性闌尾炎；急性化膿性闌尾炎。(2)相對(duì)適應(yīng)證：闌尾周圍膿腫。

1.1.2 禁忌證 (1)嚴(yán)重心肺功能不全，無(wú)法耐受結(jié)腸鏡檢查治療者；(2)有不適合進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查治療的全身合并癥者；(3)因各種原因無(wú)法進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備者；(4)有彌漫性腹膜炎體征者；(5)臨床檢查及影像學(xué)檢查高度懷疑消化道穿孔者；(6)結(jié)腸鏡檢查考慮為回盲部腫瘤者；(7)闌尾影像學(xué)檢查高度懷疑闌尾腫瘤者。

盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ERAT的療效及安全性進(jìn)行了廣泛的研究，且已應(yīng)用于患兒，但尚無(wú)針對(duì)兒童AA的適應(yīng)證和禁忌證，還需更多的臨床研究以進(jìn)一步明確ERAT治療兒童AA的適應(yīng)證和禁忌證。

1.2 ERAT的操作步驟 將結(jié)腸鏡插入盲腸并確定闌尾口，然后進(jìn)行如下5步操作[6-7，9-10]：(1)內(nèi)鏡下闌尾插管；(2)內(nèi)鏡下闌尾腔造影；(3)闌尾腔沖洗、取石；(4)內(nèi)鏡下闌尾支架置入；(5)術(shù)后1～2周復(fù)查支架在位情況，無(wú)脫落則拔除支架。

由于治療過(guò)程中需多次照射X光，增加了醫(yī)患受輻射傷害的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)兒童及孕婦等特殊人群有一定影響，此時(shí)可以考慮采用非放射性診治手段，如超聲引導(dǎo)下完成ERAT[11-12]。

1.3 圍術(shù)期管理 (1)術(shù)前準(zhǔn)備。①腸道準(zhǔn)備。術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以保證腸道清潔，不影響手術(shù)操作。腸道準(zhǔn)備遵循《中國(guó)兒童消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備快速指南(2020)》[7，9]：<2歲的患兒建議使用生理鹽水灌腸，此外還可考慮聚乙二醇電解質(zhì)散或乳果糖；≥2歲的患兒建議高劑量分次使用聚乙二醇電解質(zhì)散[13]。②抗生素的應(yīng)用。術(shù)前半小時(shí)至1小時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素。(2)術(shù)后處理。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素至癥狀緩解，白細(xì)胞水平恢復(fù)正常。如果癥狀未緩解，需考慮行外科闌尾切除術(shù)治療。術(shù)后1～2周需再次行結(jié)腸鏡檢查，并取出支架。

2 ERAT在兒童AA中的應(yīng)用價(jià)值

2.1 ERAT對(duì)兒童AA的診斷價(jià)值

2.1.1 兒童AA的診斷 目前對(duì)于兒童AA的準(zhǔn)確診斷仍有困難，其主要原因如下：(1)癥狀不典型。兒童AA的早期癥狀不典型，臨床表現(xiàn)不具有特異性，查體不配合。(2)腹部超聲診斷有主觀性。腹部超聲是兒童AA的首選檢查，但部分患兒由于肥胖和腸道氣體干擾而無(wú)法觀察到闌尾，導(dǎo)致診斷具有主觀性。(3)腹部CT檢查不準(zhǔn)確。CT檢查已越來(lái)越多地應(yīng)用于兒童AA的診斷，但研究表明，CT檢查的應(yīng)用并沒(méi)有降低闌尾陰性切除率[14]，CT 檢查導(dǎo)致闌尾切除術(shù)的潛在陰性率為21.4%[3]。(4)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)敏感性低。用于診斷AA的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[15]，如Alvarado評(píng)分、小兒闌尾炎評(píng)分和闌尾炎炎癥反應(yīng)評(píng)分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于兒童的敏感性較低，且不夠具體，只可作為一種篩查的輔助手段而不能作為診斷工具。

因此，對(duì)于兒童AA的診斷較為困難。延誤診斷增加了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中最常見的并發(fā)癥包括穿孔和梗阻，還會(huì)導(dǎo)致患兒需進(jìn)行不必要的手術(shù)[2，3，14]。

2.1.2 ERAT對(duì)兒童AA的診斷價(jià)值 ERAT通過(guò)對(duì)闌尾內(nèi)口的直接觀察和闌尾造影檢查，可以提供闌尾內(nèi)口和闌尾腔的清晰圖像，準(zhǔn)確地診斷和排除AA。與CT或超聲檢查相比，無(wú)論闌尾在腹腔內(nèi)的形態(tài)和位置如何，ERAT均能提供闌尾的影像學(xué)資料且更加客觀，有助于降低陰性闌尾切除率，保留正常的闌尾[3,14]。Liu等[3]研究表明，CT的靈敏度和特異度分別為88%和75%；超聲的靈敏度和特異度分別為73%和50%；內(nèi)鏡下逆行闌尾造影檢查結(jié)果的靈敏度和特異度均為100%，其診斷要點(diǎn)見表1[3, 14, 16]。

表1 ERAT對(duì)兒童AA的診斷要點(diǎn)

2.2 ERAT對(duì)兒童AA的治療價(jià)值

2.2.1 ERAT治療AA的有效性 目前兒童AA的治療主要以抗生素保守治療和LA為主。但非手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率較高，而LA則有可能導(dǎo)致正常闌尾被切除，且并發(fā)癥較多。近年來(lái)，隨著ERAT的推廣與應(yīng)用，越來(lái)越多的研究表明ERAT可有效治療AA，并且這一方式逐漸應(yīng)用于治療兒童AA。Kang等[17]對(duì)36例AA患兒行ERAT，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，其治療成功率達(dá)到100%。Liu等[10]報(bào)告行ERAT的33例AA患者中有32例患者的腹痛立即緩解，臨床成功率為97%。因此，ERAT是一種新的治療兒童AA的有效方式。

2.2.2 ERAT與抗生素保守治療的比較 與抗生素保守治療相比，ERAT的優(yōu)勢(shì)有以下兩方面：(1)快速緩解腹痛。Liu等[10]應(yīng)用ERAT聯(lián)合抗生素治療后，患者腹痛的情況立即緩解，且無(wú)并發(fā)癥的患者在 6 h內(nèi)恢復(fù)流質(zhì)飲食。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)[18]顯示單純抗生素治療后，患者的疼痛可持續(xù)近48 h。這些研究表明ERAT能迅速緩解疼痛癥狀，而單純抗生素治療的患者可能經(jīng)歷不同程度的疼痛。(2)成功率高，復(fù)發(fā)率低。Huang等[4]的Meta分析表明，抗生素治療可行且有效、成功率高，但對(duì)于闌尾結(jié)石患者的治療，其失敗風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Ding、Salminen等RCT的Meta分析顯示[19-20]，在最初應(yīng)用抗生素治療無(wú)并發(fā)癥的AA患者中，5年內(nèi)AA復(fù)發(fā)的可能性為39.1%。而在ERAT治療后，高達(dá)93.8%～95.0%的無(wú)并發(fā)癥AA患者5年內(nèi)沒(méi)有復(fù)發(fā)。究其原因或?yàn)镋RAT可以將糞石從闌尾腔內(nèi)沖洗出來(lái)，緩解梗阻，從而減輕AA癥狀，既能提高闌尾結(jié)石患者的治療成功率，又能大大降低AA的復(fù)發(fā)率[21]。

2.2.3 ERAT與LA的比較 與LA相比，ERAT的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下三方面：(1)保留闌尾。闌尾在免疫系統(tǒng)和維持腸道菌群平衡等方面有重要作用。研究表明，闌尾切除后克羅恩病和結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高[22-24]。(2)微創(chuàng)。ERAT無(wú)瘢痕，為要求治療后外形美觀的患者提供了理想的選擇[14]。(3)安全、有效。多項(xiàng)研究表明[19,24]，ERAT手術(shù)時(shí)間明顯短于LA，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、住院費(fèi)用、闌尾炎復(fù)發(fā)率及嚴(yán)重不良事件發(fā)生率均顯著低于LA，且治療6 h后，ERAT疼痛視覺模擬評(píng)分≤3的比例明顯高于LA[21]。此外，ERAT還可有效治療AA并發(fā)的局部穿孔和/或闌尾周圍膿腫。以上均表明與LA相比，ERAT治療AA有效且安全，尤其是在單純性闌尾炎中。而對(duì)于闌尾結(jié)石和闌尾周圍膿腫患者，可行取石、置入支架、引流等治療，也能取得良好效果。

盡管ERAT是一個(gè)集診斷、鑒別診斷、治療于一體的微創(chuàng)技術(shù)，但對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，在ERAT中使用X線造影檢查會(huì)增加兒童暴露在輻射環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)人體產(chǎn)生傷害，且ERAT只能通過(guò)造影進(jìn)行影像學(xué)觀察，不能內(nèi)鏡下直視闌尾腔和內(nèi)鏡下取活檢。因此，研究人員可根據(jù)醫(yī)療需求對(duì)ERAT進(jìn)行革新，新技術(shù)也將應(yīng)運(yùn)而生。

3 基于ERAT的微創(chuàng)技術(shù)

3.1 改良ERAT 為了避免ERAT的放射性傷害，Kang等[11]率先將超聲造影檢查應(yīng)用于兒童，并首次提出超聲引導(dǎo)下行ERAT，即改良ERAT(modified endoscopic retrograde appendicitis therapy，mERAT)。將83名非復(fù)雜性AA患兒隨機(jī)分為mERAT治療組(36例)及抗生素治療組(47例)，結(jié)果表明mERAT治療組的治療總成功率顯著高于抗生素治療組(100.0%vs. 80.9%)，mERAT治療組的中位出院時(shí)間明顯短于抗生素治療組。劉向增等[12]對(duì)152例行mERAT治療的非復(fù)雜性闌尾炎兒童進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示插管成功率為98.03%，治療有效率為97.99%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.36%，與多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外ERAT診治成人AA的研究結(jié)果大致相同。因此，mERAT在具備ERAT優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，避免了放射性傷害，為AA患兒提供了一種新的治療選擇。

3.2 SpyGlassTMDS輔助ERAT 為了進(jìn)行內(nèi)鏡下闌尾腔直視及闌尾組織活檢，讓診斷、治療更加精確，厲英超等[7]受到膽道子母鏡的啟發(fā)，在ERAT基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了“闌尾子母鏡”，即母鏡(結(jié)腸鏡)到達(dá)盲腸后，闌尾子鏡穿過(guò)母鏡上的器械管道進(jìn)入闌尾腔；而子鏡的器械管道可通過(guò)導(dǎo)絲用于注水沖洗闌尾腔，既可通過(guò)子鏡活檢鉗對(duì)闌尾病變進(jìn)行活檢，也可通過(guò)子鏡專用器械(如取石網(wǎng)籃或球囊)取出闌尾糞石。SpyGlassTMDS是一次性數(shù)字成像系統(tǒng)，起初被用為胰膽管內(nèi)的顯像，有助于通過(guò)狹窄部位。而SpyGlassTMDS輔助ERAT(SpyGlassTMDS assisted endoscopic retrograde appendicitis therapy, SpyDS-ERAT)是在ERAT原理的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將SpyGlassTMDS闌尾子鏡數(shù)字成像系統(tǒng)從結(jié)腸鏡活檢孔置入，可以直視闌尾腔，并對(duì)闌尾病變進(jìn)行活檢以精確診斷。除此之外，它還可進(jìn)行闌尾腔沖洗、碎石、取石等治療，是一個(gè)集診斷、活檢、治療為一體的診療技術(shù)，但由于SpyGlassTMDS數(shù)字成像系統(tǒng)是一次性耗材且使用成本高，故而對(duì)于其在兒童AA診治中的應(yīng)用可能還需要進(jìn)一步的臨床研究[25-27]。

4 小結(jié)與展望

ERAT是一種經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)，其通過(guò)造影、沖洗、引流、取石、放置支架等操作診斷和治療AA，具有保留闌尾、微創(chuàng)、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于兒童AA的診治。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中，由于傳統(tǒng)X線造影檢查可能會(huì)增加AA患兒的輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，故而有學(xué)者進(jìn)一步研究改良了ERAT，提出使用超聲造影檢查或SpyGlassTMDS數(shù)字成像系統(tǒng)輔助進(jìn)行ERAT，以期減少醫(yī)患的輻射傷害。

綜上所述，ERAT是一種安全有效的內(nèi)鏡下診斷和治療兒童AA的微創(chuàng)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于成人AA的診治，但在兒童AA的診治中的應(yīng)用較少。隨著超聲引導(dǎo)下ERAT等新技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用，相信ERAT將成為診治兒童AA的更好選擇。此外，全面的國(guó)內(nèi)外、多中心、隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究仍需進(jìn)一步開展，以明確ERAT及基于ERAT的其他微創(chuàng)技術(shù)的安全性與有效性。