徐寶琳 彭蘭蘭 王曉暉

江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院婦科，江西景德鎮(zhèn) 333000

婦科單孔腹腔鏡手術借助臍孔隱藏手術切口，符合當代女性對微創(chuàng)和美容度的要求，已在婦科良性疾病中被廣泛應用[1-2]。但在腹腔鏡圍手術期中，受氣腹、禁食水、體位等因素影響，導致凝血系統(tǒng)被激活，造成血小板聚集，增加心血管不良事件發(fā)生風險，進而威脅患者生命安全。阿司匹林是臨床治療及預防各種心血管疾病的常用藥物，能夠預防血栓形成[3]。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)服用阿司匹林至關重要，若術前停用阿司匹林，可能造成血小板出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，加劇血栓的形成[4]。然而目前臨床對于阿司匹林一級預防患者行單孔腹腔鏡手術治療婦科良性疾病時，如何平衡出血與血栓風險，是否維持阿司匹林治療，仍有待進一步探究。鑒于此，本研究探討婦科單孔腹腔鏡圍手術期持續(xù)服用阿司匹林的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2021年5月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的100 例因婦科良性疾病行單孔腹腔鏡手術患者。納入標準：①符合第3 版《婦產(chǎn)科手術學》[5]相關診斷標準；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[6]；③術中止血徹底；④術前超聲提示無靜脈血栓，心血管評估為低?；蛑形＃虎輰⑺酒チ肿鳛橐患夘A防藥物，服用時間＞1 個月。排除標準：①存有單孔腹腔鏡手術禁忌；②術中改為多孔腹腔鏡或開腹手術；③合并血液系統(tǒng)疾病，或伴嚴重心、肺、肝、腎功能損傷及其他系統(tǒng)的重大疾病；④未按照研究方案服用阿司匹林。按隨機數(shù)字表法將患者分為A 組和B 組，每組各50例。A 組年齡42～70 歲，平均（59.28±3.17）歲；ASA 分級：Ⅰ級26 例，Ⅱ級24 例；術前血紅蛋白96～124 g/L，平均（115.26±1.38）g/L。B 組年齡41～69 歲，平均（59.32±3.19）歲；ASA 分級：Ⅰ級28 例，Ⅱ級22 例；術前血紅蛋白92～128 g/L，平均（115.34±1.35）g/L。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。參與本研究者均對本研究內(nèi)容了解且簽訂了知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均使用經(jīng)臍單孔法進入腹腔，設置二氧化碳氣腹壓力保持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），取人字位，頭低30°，待手術結(jié)束后排出二氧化碳氣體并取平臥位。A組持續(xù)應用阿司匹林（安康正大制藥有限公司，國藥準字H61020807，規(guī)格0.5 g，生產(chǎn)批號：BJ48240），晨起口服，100 mg/次，每天服用1 次。B 組在術前5～7 d 停用阿司匹林，在術后3 d 恢復阿司匹林，晨起口服，100 mg/次，每天服用1 次。兩組均隨訪至術后30 d。

1.3 觀察指標

比較分析兩組圍手術期的凝血功能、手術情況、心血管不良事件發(fā)生情況。①凝血功能：于術前1 d、術后1 d 抽取患者靜脈血4 ml，采用血細胞分析儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號URIT-2900Plus）測定血小板計數(shù)（platelet count，PLT），采用全自動血凝儀（企晟醫(yī)療器械有限公司，型號SF-8000）測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、血漿纖維蛋白原 （plasma fibrinogen，F(xiàn)IB），采用血栓彈力圖儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號HJG65A）測定凝血反應時間（coagulation reaction time，R）、血液凝固時間 （blood clotting time，K）。②手術情況：記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后24 h 血紅蛋白降低值。在術前當日清晨及術后24 h 采集患者血樣本檢測血紅蛋白，并計算其術前術后下降幅度。③心血管不良事件發(fā)生情況：記錄兩組的心肌缺血、肺栓塞等發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術前后凝血功能的比較

術前1 d，兩組的PLT、PT、TT、FIB、R、K 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組術后1 d 的PLT 水平高于術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而A 組術前、術后的PT、TT、FIB、R、K 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B 組術后1 d 的PLT 水平高于術前1 d，R 水平低于術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 組術前、術后的PT、TT、FIB、K 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后1 d 的PLT、PT、TT、FIB、R、K 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術前后凝血功能的比較（±s）

注 與本組術前1 d 比較，aP＜0.05；PLT：血小板計數(shù)；PT：凝血酶原時間；TT：凝血酶時間；TIB：血漿纖維蛋白原；R：凝血反應時間；K：血液凝固時間

組別PLT（109/L）術前1 d術后1 d PT（s）術前1 d 術后1 d TT（s）術前1 d 術后1 d FIB（g/L）術前1 d 術后1 d R（min）術前1 d 術后1 d K（min）術前1 d 術后1 d A 組（n=50）B 組（n=50）t 值P 值125.87±16.34 121.38±16.27 1.377 0.172 153.29±18.40a 156.42±19.13a 0.834 0.406 12.61±1.12 12.50±1.09 0.498 0.620 12.68±1.13 12.53±1.11 0.670 0.505 16.42±1.16 16.10±1.14 1.391 0.167 16.49±1.18 16.15±1.21 1.434 0.155 3.36±0.67 3.18±0.59 1.426 0.157 3.48±0.71 3.29±0.65 1.396 0.166 7.12±0.58 7.01±0.63 0.908 0.366 7.03±0.56 6.84±0.61a 1.623 0.108 2.13±0.42 2.19±0.45 0.689 0.492 2.20±0.44 2.25±0.46 0.555 0.580

2.2 兩組患者手術情況的比較

兩組的手術時間、術中出血量、術后24 h 血紅蛋白降低值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術情況的比較（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（ml）術后24 h 血紅蛋白降低值（g/L）A 組（n=50）B 組（n=50）t 值P 值72.56±16.34 75.38±17.21 0.840 0.403 29.78±4.51 31.23±4.39 1.629 0.107 14.58±2.29 13.85±2.27 1.601 0.113

2.3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況的比較

隨訪30 d 后，A 組的心血管不良事件發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡憑借其具有微創(chuàng)、美觀、出血量少、術后恢復快等優(yōu)勢，已在婦科良性疾病中被廣泛應用[7-8]。但手術難以避免引發(fā)應激性創(chuàng)傷，刺激血小板聚集，激活FIB，進而增加血栓事件發(fā)生風險[9-10]。阿司匹林是臨床預防血栓的常用藥物，主要通過抑制環(huán)氧化酶-1 的活性，以達到抑制血小板聚集的作用，且藥物的作用時間通常在1 周左右[11]。然而臨床對于術前是否停用阿司匹林仍存有不同意見，臨床尚未統(tǒng)一用藥方案。

PLT、凝血四項和血栓彈力圖是臨床評估腹腔鏡患者圍手術期凝血功能的重要指標[12-13]，其中PLT 是指單位體積血液中所含的血小板數(shù)目，而血小板是血液中最小的細胞，能夠保護毛細血管的完整性；PT 是反應血漿中凝血因子活性的指標；TT 是指血漿凝固所需時間，時間延長則表明患者機體缺乏FIB；而FIB屬血液凝固因子，其缺乏則血液難以凝固；R、K 是血栓彈力圖的重要指標，可準確反映纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)及凝狀的堅固性，故臨床常用PLT、PT、TT、FIB、R、K 評估患者圍手術期凝血功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組術前1 d、術后1 d 的PLT、PT、TT、FIB、R、K 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組的手術時間、術中出血量、術后24 h 血紅蛋白降低值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪30 d 后，A 組的心血管不良事件發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示婦科單孔腹腔鏡圍手術期持續(xù)應用阿司匹林可降低心血管不良事件發(fā)生風險，臨床應用價值高。陳偉宏等[14]的研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡膽囊切除術圍手術期繼續(xù)服用阿司匹林能夠有效縮小患者膽囊體積，促進膽囊排空，降低圍手術期血栓栓塞發(fā)生風險，且對患者術后凝血功能無明顯影響，與本研究結(jié)果類似。原因在于阿司匹林屬抗血小板藥物，可通過作用于環(huán)氧化酶中的活性部位多肽鏈，使環(huán)氧化酶失活，阻斷血栓素A2 生成，以此達到抑制血小板聚集的作用，在調(diào)節(jié)機體凝血功能、預防血栓形成方面具有重要作用[15]。阿司匹林藥效一般在1 周左右，故停藥5～7 d 患者凝血功能仍處于正常狀態(tài)。但對于長期服用阿司匹林者，一旦術前5～7 d 停藥，患者機體內(nèi)血栓素A2 活性急劇上升，促使纖溶能力下降，會增加血小板與纖維蛋白的黏附作用，導致血栓事件發(fā)生風險上升，嚴重影響預后[16]。相比之下，圍手術期持續(xù)應用阿司匹林，能夠持續(xù)抑制環(huán)氧化酶-1 的活性，以防圍手術期血小板聚集，進而有效降低心血管不良事件的發(fā)生，預后效果較佳[17]。另外，持續(xù)應用阿司匹林可一定程度促進膽囊排空，為手術操作提供更大空間，且對周圍血管、組織損傷較小，患者痛苦較輕，值得臨床推廣應用[18]。然而本研究仍具有局限性，如樣本量不足，可能導致試驗結(jié)果出現(xiàn)偏差，故臨床仍需進一步完善實驗設計，擴大樣本量，以證實婦科單孔腹腔鏡圍手術期持續(xù)服用阿司匹林對患者的影響。

綜上所述，婦科單孔腹腔鏡圍手術期持續(xù)應用阿司匹林能夠有效減少心血管不良事件發(fā)生，且不會增加患者術中出血風險，能夠更好地保證患者安全。