王 藝 周細(xì)江
長沙市中醫(yī)醫(yī)院南院創(chuàng)傷一科,湖南長沙 410125
橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨折類型之一,多發(fā)于老年人,女性多于男性,屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折又稱為Smith骨折[1-2],常因為跌倒時,手背著地,腕關(guān)節(jié)急劇掌曲所致,導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)骨折端向掌側(cè)及橈側(cè)移位。骨折早期,患肢腫痛是常見癥狀,多予以手法復(fù)位配合小夾板或石膏固定等進(jìn)行治療,或是予以局部冰敷、抬高患肢進(jìn)行消腫止痛,但這些方法治療時間過長,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,現(xiàn)對閉合性骨折早期應(yīng)用長沙市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑冷露涼消散外敷治療,探討其應(yīng)用效果。
選取2020年1月至2021年7月長沙市中醫(yī)醫(yī)院南院創(chuàng)傷一科住院部收治的60 例屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與試驗組,每組各30 例。試驗組中,男13 例,女17 例;左側(cè)10 例,右側(cè)20 例;年齡40~65 歲;車禍傷6 例,摔傷11 例,高處墜落傷13 例。對照組中,男16例,女14 例;左側(cè)13 例,右側(cè)17 例;年齡45~65歲;車禍傷4 例,摔傷21 例,高處墜落傷5 例。受傷至就診時間均為30~120 min,治療時間為30~60 min。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性。所有患者及其家屬均已知情同意并簽署知情同意書,本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)[倫理批準(zhǔn)文號:長沙市中醫(yī)醫(yī)院基地(倫)審第(2021023)號]。診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《中醫(yī)骨傷學(xué)》及《外科學(xué)》[3-5],有明確的外傷史,X 線顯示為Smith骨折影像學(xué)特征,腕關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛,活動受限,壓痛明顯,畸形。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②單側(cè)骨折;③患者年齡20~70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①開放性或病理性骨折;②合并有神經(jīng)、血管損傷者;③有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者;④有膏藥過敏史者;⑤不能配合、堅持完成治療者;⑥治療中出現(xiàn)復(fù)位后再發(fā)明顯移位需要手術(shù)者。
表1 兩組患者一般資料的比較(±s)
表1 兩組患者一般資料的比較(±s)
組別例數(shù)性別(男/女,例)部位(左/右,例)年齡(歲)受傷至就診時間(min)治療時間(min)試驗組對照組χ2/t 值P 值30 30 17/13 16/14 0.600 0.439 10/20 13/17 3.267 0.071 53.30±8.04 52.80±8.44 0.514 0.857 77.35±25.79 76.45±26.04 0.694 0.774 48.41±21.38 47.91±21.66 0.627 0.823
兩組患者均予以手法復(fù)位,操作方法:患者取坐位,肩外展90°,前臂旋前,手掌向下。術(shù)者兩手拇指放置于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè),其余4 指位于大小魚際處扣緊,助手雙手握肘關(guān)節(jié),順勢沿原來移位方向拔伸牽引3~5 min,糾正嵌插和短縮畸形,瞬間發(fā)力向尺側(cè)按捺,同時將腕關(guān)節(jié)尺偏,糾正骨折塊其向橈側(cè)移位和成角畸形。然后拇指將遠(yuǎn)端背側(cè)向下按壓,食指置于骨折近端掌側(cè)向上端提,同時將患腕背伸,維持牽引,做捏骨捺正,順骨捋腱,疏理肌筋,使之復(fù)位。
1.2.1 試驗組 予以長沙市中醫(yī)醫(yī)院自制散劑冷露涼消散外敷(組方:大黃、黃柏、黃芩為君藥,五加皮、澤蘭葉、梔子、乳香、沒藥為臣藥,木瓜、陳皮、伸筋草為佐藥,川芎、冰片、蟾蜍為使藥,按4:3:3:2 的比例共30 g 打碎裝袋,用苦酒浸透攪成糊狀,敷于無菌紗布上,存放于0℃冰箱內(nèi)2 h 以作備用,用時取出),總療程10 d,每3 天更換1 次,分別于第1、4、7、10 天換藥。
1.2.2 對照組 予以冰敷(0℃)3 d。
1.2.3 固定方法 選4 塊柳木板分別放置在掌、背、橈、尺側(cè),橈、掌側(cè)需要超過腕關(guān)節(jié),限制橈偏和掌屈活動,繃帶包扎固定,松緊合適。復(fù)位成功后立即復(fù)查X線,復(fù)位滿意后,將前臂懸掛于胸前,固定4~5 周。囑患者第3、5、7、10、15 天復(fù)查X 線,并注意患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)及感覺情況,夾板有無上下移位或松緊不適,并囑患者做手握拳,肩、肘關(guān)節(jié)的功能活動。所有患者均予以相同的基礎(chǔ)治療。
所有患者術(shù)后觀察10 d,比較兩組患者的患肢腫脹程度、腕部視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分優(yōu)良率、腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。①患肢腕部的腫脹程度[6]:測量患肢在復(fù)位成功后第1、3、5、7、10 天骨折處的手腕周徑和健側(cè)同位置手腕周徑,以手腕腫脹率的變化計算腫脹消退效果。計算公式:腫脹程度(%)=(患肢周徑-健側(cè)周徑)/健側(cè)周徑×100%,比值越大,說明腫脹程度越嚴(yán)重,消退速度越慢。②VAS 評分優(yōu)良率[7]:復(fù)位后第3、5、10 天對患者的疼痛情況進(jìn)行評分,0~2 分為優(yōu)秀,3~5 分為良,6~8分為一般,>8 分為差。計算公式:優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系:復(fù)位后第1、5、10 天分別復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片,分別測量橈骨高度、掌傾角和尺偏角。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示,兩組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
治療后第3、5、7、10 天,試驗組患者的患肢腫脹程度低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表2)。
表2 兩組患者治療后肢體腫脹程度的比較(%,±s)
表2 兩組患者治療后肢體腫脹程度的比較(%,±s)
注 與本組治療第1 天比較,aP<0.01;與本組治療第3 天比較,bP<0.01;與本組治療第5 天比較,cP<0.01;與本組治療第7 天比較,dP<0.01
組別例數(shù)第1 天第3 天第5 天第7 天第10 天試驗組對照組t 值P 值30 30 20.2±0.5 20.1±0.4 2.214 0.861 26.9±0.5a 35.1±0.5a 5.624<0.001 23.2±0.6b 31.9±0.4b 5.987<0.001 16.4±0.5c 27.8±0.5c 6.635<0.001 11.5±0.4d 24.2±0.5d 8.124<0.001
治療后第3、5、10 天,試驗組患者的VAS 評分優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3~5)。
表3 兩組患者治療后第3 天VAS 評分優(yōu)良率的比較(例)
表4 兩組患者治療后第5 天VAS 評分優(yōu)良率的比較(例)
表5 兩組患者治療后第10 天VAS 評分優(yōu)良率的比較(例)
本研究中均未出現(xiàn)復(fù)位失敗或再移位的情況。復(fù)位后第1、5、10 天橈骨高度、掌傾角、尺偏角均未明顯丟失,兩組患者的腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表6)。
表6 兩組患者復(fù)位后解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的比較(±s)
表6 兩組患者復(fù)位后解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的比較(±s)
組別例數(shù)橈骨高度(mm)掌傾角(°)尺偏角(°)試驗組第1 天第5 天第10 天30 t 第5 天與第1 天比較值P 第5 天與第1 天比較值t 第10 天與第1 天比較值P 第10 天與第1 天比較值t 第5 天與第10 天比較值P 第5 天與第10 天比較值11.45±0.55 11.22±0.48 11.15±0.75 1.145 0.874 1.924 0.754 0.879 0.914 13.58±0.88 13.61±1.25 13.44±1.15 0.988 0.786 1.124 0.667 1.051 0.714 23.01±1.25 22.88±1.10 22.78±1.09 2.547 0.672 1.847 0.569 0.963 0.807對照組第1 天第5 天第10 天30 t 第5 天與第1 天比較值P 第5 天與第1 天比較值t 第10 天與第1 天比較值P 第10 天與第1 天比較值t 第5 天與第10 天比較值P 第5 天與第10 天比較值t 第1 天組間比較值P 第1 天組間比較值t 第5 天組間比較值P 第5 天組間比較值t 第10 天組間比較值P 第10 天組間比較值11.18±0.69 11.09±1.12 11.10±0.99 0.894 0.893 0.771 0.905 0.356 0.956 2.149 0.354 1.547 0.634 1.112 0.815 13.28±1.88 13.17±1.62 13.20±1.22 2.457 0.451 2.214 0.871 1.154 0.924 3.552 0.324 4.657 0.229 3.156 0.391 22.64±1.18 23.05±1.21 23.22±1.24 3.617 0.711 3.225 0.759 1.569 0.889 1.599 0.716 1.263 0.814 3.224 0.614
中醫(yī)骨傷疾病的治療遵從“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治”[8-9]的原則,“動靜結(jié)合”即是指行氣血、防粘連、防移位、促愈合;“筋骨并重”是指除了保護(hù)骨折端的血運(yùn)、促進(jìn)骨折愈合外,還應(yīng)減少對骨膜、軟組織的影響;“內(nèi)外兼治”則是指外治筋骨,內(nèi)治肝腎,氣血化生有源,筋骨得通則瘀去骨接?!独礤壩摹穂10-11]曰:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥;所異者,法耳?!蓖庵沃ǎ幬锟芍边_(dá)病所?!坝酶噘N之,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入腠理,通經(jīng)貫絡(luò),或提而出之,攻而激之,較之服藥尤有利,此至妙之法也?!?/p>
按骨折三期辨證[12-13],骨折早期,骨折移位、軟組織損傷、局部出血形成血腫,故腫脹明顯,應(yīng)屬氣滯血瘀證?!侗孀C錄接骨門》曰:“應(yīng)以活血祛瘀為先,血不和則瘀不去,瘀不去則骨不接也?!惫蕬?yīng)以活血化瘀、消腫止痛為主。冷露涼消散[14]組方中選用“三黃(大黃,黃柏,黃芩)”為君藥,取其涼血活血,消腫止痛之功效,臣以五加皮、澤蘭葉、梔子、乳香、沒藥,增強(qiáng)君藥消腫止痛之力;佐以木瓜、陳皮、伸筋草舒筋行氣;川芎、冰片、蟾蜍為使,加強(qiáng)止痛之力,全方面起到?jīng)鲅寡?,消腫止痛之效。并且冰敷可使局部血管收縮,降低血管的通透性,減少炎癥組織滲出及出血,起到減輕組織腫脹和炎癥反應(yīng),從而減輕疼痛。本研究中冷露涼消散在使用前存放于0℃冰箱中冷藏,相當(dāng)于借助了冰敷的作用,從而增強(qiáng)消腫止痛的效果。
本研究結(jié)果顯示,治療后第3、5、7、10 天,試驗組患者的患肢腫脹程度低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),提示中藥外敷能更有效地起到收縮血管、抗炎、減少炎癥滲出的作用,從而達(dá)到有效的消腫作用。治療后第3、5、10 天,試驗組患者的VAS 評分優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示冷露涼消散有明顯的止痛作用。復(fù)位后第1、5、10 天,患者的橈骨高度、掌傾角、尺偏角均未明顯丟失,兩組患者的腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),分析原因為冷露涼消散按中藥理論君臣佐使配伍方劑,氣為血之母,氣行則血行,血行則瘀去,在增強(qiáng)消腫作用的同時兼治氣滯,從而達(dá)到更加有效的消腫理氣止痛作用。
對于屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折,治療方法很多,同時也有很多爭議,有人主張手術(shù)治療,也有人主張保守治療、小夾板或石膏制動,但都存在一定的缺點,手術(shù)治療雖然術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉,但手術(shù)存在一定的創(chuàng)傷,小夾板或石膏長時間固定則會對腕關(guān)節(jié)的功能造成一定的影響,影響患肢功能康復(fù)進(jìn)程[15]。本研究使用手法復(fù)位,配合中藥外敷,結(jié)合早期功能鍛煉的治療方法,既免除了患者的手術(shù)創(chuàng)傷,又使患者避免了腕關(guān)節(jié)長期制動帶來的功能障礙的影響,取得了良好的臨床效果。尤其對于有手術(shù)禁忌癥或無法耐受手術(shù)的患者,該治療方法可有效促進(jìn)骨折愈合,改善患肢的活動功能,提高患者的生活質(zhì)量,具有一定的臨床價值。劉冬生等[16-20]對骨折患者采取手法復(fù)位配合中藥外敷進(jìn)行治療,治療期間未出現(xiàn)復(fù)位丟失的情況,且消腫止痛作用也較為理想,與本研究結(jié)論相符。但本研究也存在一定的不足,樣本量較少,可擴(kuò)大樣本量繼續(xù)進(jìn)一步研究;非手術(shù)治療仍有很多不確定性因素,如更換藥物時操作不當(dāng)或是患者日?;顒訉?dǎo)致骨折再次移位,患者拒絕繼續(xù)治療等都會影響后續(xù)的結(jié)果數(shù)據(jù)收集,造成誤差,具有一定的局限性,可通過治療前后的良好溝通,仔細(xì)更換藥物,避免出現(xiàn)操作中的失誤,減少實驗誤差。
綜上所述,復(fù)位成功后使用冷露涼消散外敷,能有效減輕骨折早期出現(xiàn)的劇烈疼痛、腫脹,甚至缺血性肌攣縮。另一方面,冷露涼消散具有費(fèi)用較低、方法簡單、療效好、療程短、患者普遍更易于接受等優(yōu)點,對減輕患者痛苦和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)患糾紛以及中醫(yī)藥的開發(fā)利用具有重要作用,值得臨床推廣使用。