陳星禧

廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)醫(yī)院外一科，廣西玉林 537000

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最為常見(jiàn)的腫瘤之一，多發(fā)生于50～70 歲人群，對(duì)于男性膀胱腫瘤的發(fā)病率僅次于前列腺癌[1]。該病主要發(fā)生在膀胱側(cè)壁、后壁，治療以手術(shù)切除為主，多采取常規(guī)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)結(jié)合術(shù)后膀胱灌注治療，雖然具有一定的效果，但仍然具有比較高的復(fù)發(fā)率和手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率，極大地降低了治療的效果[2-3]。因此，臨床應(yīng)以提高手術(shù)效果作為提高療效的關(guān)鍵。在電切手術(shù)中，醫(yī)生為了避免引起膀胱穿孔，在膀胱壁顯露出正常的肌肉組織后即停止電切，切除不徹底的風(fēng)險(xiǎn)較高，而且被灼燒碳化的組織可能影響醫(yī)生對(duì)腫瘤分期的判斷，手術(shù)效果不盡如人意[4]。等離子針狀電極是目前進(jìn)行切除手術(shù)的新技術(shù)，應(yīng)用于膀胱腫瘤中能完整、精確地切除腫瘤組織，取得良好的效果，而且操作與常規(guī)電切手術(shù)相似，醫(yī)生比較容易掌握，在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5]。玉林市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)用等離子針狀電極精準(zhǔn)切除膀胱側(cè)壁腫瘤，并評(píng)估了該治療方式的應(yīng)用效果，為該治療方案的應(yīng)用提供可行性參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年10月至2020年10月玉林市中醫(yī)醫(yī)院收治的52 例膀胱側(cè)壁腫瘤患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)治療方式不同，將患者分成對(duì)照組和觀察組，每組26 例。對(duì)照組中，男14 例，女12 例；年齡41～71 歲，平均（54.54±4.64）歲；腫瘤直徑1.09～2.57 cm，平均（1.86±0.21）cm。觀察組中，男15 例，女11 例；年齡40～70 歲，平均（56.37±7.59）歲；腫瘤直徑1.12～2.60 cm，平均（1.88±0.23）cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)膀胱鏡組織活檢診斷確診為膀胱側(cè)壁腫瘤；②具有手術(shù)適應(yīng)證；③生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并未經(jīng)控制的重度感染；②凝血功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬了解研究的內(nèi)容，并同意參與。

1.2 方法

兩組患者入院后完善術(shù)前檢查，并于入院次日行手術(shù)切除。

對(duì)照組采用的治療方式為常規(guī)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），將患者全身麻醉后，采用電切鏡輔助，環(huán)裝切割膀胱腫瘤至基底部2 cm 左右，以達(dá)到徹底清除病灶的目的。如果患者膀胱腫瘤體積較大，則需要在腫瘤的側(cè)壁作一個(gè)切口，徹底暴露蒂部組織后，仔細(xì)切割蒂纖維，然后切除病灶。

觀察組應(yīng)用等離子針狀電極精準(zhǔn)切除術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)患者進(jìn)行硬脊膜外麻醉后，首先以針狀電極在腫瘤基底周邊1 cm 處電灼作為標(biāo)記，然后將針尖插入變性的黏膜或者膀胱肌層，向遠(yuǎn)離膀胱壁的方向牽拉肌纖維。手術(shù)過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤的基底部有肌纖維相連，則需切斷，直到全部的腫瘤及基底全部切除，若果發(fā)現(xiàn)有樹(shù)枝狀血管供應(yīng)腫瘤，需要使用電凝灼燒，完全切斷腫瘤供血。對(duì)于較小的腫瘤科通過(guò)電切鏡鞘直接沖出；對(duì)于較大的腫瘤，則需在分離腫瘤的基底部時(shí)，將腫瘤的供血切斷，僅保留少部分肌纖維與腫瘤相連，再使用環(huán)狀電極，切除瘤冠，之后再將腫瘤的基底部完整切除。手術(shù)結(jié)束后留置F18 號(hào)兩孔氣囊導(dǎo)尿管，并根據(jù)患者尿色情況決定是否采取膀胱沖洗。留置尿管時(shí)間根據(jù)患者的創(chuàng)面大小和深度決定。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量及膀胱沖洗、導(dǎo)尿管留置、血尿和住院時(shí)間等。②評(píng)估兩組患者的治療效果，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考《膀胱癌診療規(guī)范（2018 版）》[6]：術(shù)后膀胱側(cè)壁腫瘤患者的疾病癥狀完全或基本消失為顯效；膀胱側(cè)壁腫瘤的患者的疾病癥狀明顯緩解為有效；膀胱側(cè)背腫瘤患者的疾病癥狀未見(jiàn)明顯緩解或者病情加重為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③觀察記錄兩組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括膀胱穿孔、腫瘤復(fù)發(fā)、閉孔神經(jīng)反射。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、血尿時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)中的出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)中出血量（ml）膀胱沖洗時(shí)間（h）導(dǎo)尿管留置時(shí)間（d）血尿時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組（n=26）對(duì)照組（n=26）t 值P 值27.62±1.51 36.74±2.12 17.867<0.001 32.76±1.39 46.22±1.83 29.866<0.001 21.44±1.25 26.61±1.09 15.895<0.001 5.47±0.29 8.66±0.33 37.025<0.001 2.07±0.23 20.20±0.19 309.877<0.001 5.72±0.35 8.05±0.41 22.039<0.001

2.2 兩組患者治療總有效率的比較

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療總有效率的比較（例）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿外科中常見(jiàn)的腫瘤之一，在男性中的發(fā)病率高于女性。近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的變化和環(huán)境的影響，我國(guó)膀胱腫瘤的發(fā)病率也逐年增加。傳統(tǒng)的TURBT 容易導(dǎo)致患者膀胱穿孔、出血，甚至損傷內(nèi)臟[7-8]。在手術(shù)進(jìn)行時(shí)，由于出血量大會(huì)造成視野不清晰；手術(shù)過(guò)程中將腫瘤組織切碎，增加了膀胱內(nèi)浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)；創(chuàng)面受到廣泛電灼，影響了對(duì)深度的判斷[9]。而且TURBT 也容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱穿孔、腸道損傷、盆腔血管損傷等并發(fā)癥[10]。

等離子針狀電極切除膀胱側(cè)壁腫瘤的大部分手術(shù)操作均可以在無(wú)出血環(huán)境中完成，大大減少了出血量；針狀電極的針尖精細(xì)，易于精確掌握切割深度；利用針狀電極在患者手術(shù)時(shí)可以獲取完整的腫瘤標(biāo)本；手術(shù)過(guò)程中可以有效減少閉孔神經(jīng)損傷的發(fā)生[11]。此外，針狀電極可以360°旋轉(zhuǎn)，配合鏡鞘，可以通過(guò)調(diào)控針尖位置及方向?qū)Π螂變?nèi)任意部分腫瘤進(jìn)行切除，消除了電切的死角[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、血尿時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)中的出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療期間膀胱穿孔發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率、閉孔神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。主要原因是針狀電極屬于“T”形構(gòu)造，在與膀胱壁接觸時(shí)是點(diǎn)接觸面[13]，手術(shù)視野更為清晰，切除時(shí)更加精準(zhǔn)，術(shù)中的出血量比較小，出血量的減少能使手術(shù)視野更加清晰，故手術(shù)效果更好，患者的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。與此同時(shí)，使用等離子針狀電極進(jìn)行操作時(shí)，可先在腫瘤的周圍的膀胱壁表面進(jìn)行電凝，不僅可以減少出血量，還可以防止腫瘤細(xì)胞沿著血管、淋巴擴(kuò)散，對(duì)延緩疾病的進(jìn)展具有積極的作用，復(fù)發(fā)率得到有效控制[14]。在切除到接近瘤體底端時(shí)，可以用電極的尖端將其挑起，遠(yuǎn)離膀胱壁進(jìn)行切除，這一操作既可以避免膀胱穿孔的發(fā)生，也可以減少閉孔神經(jīng)反射的出現(xiàn)，對(duì)減少患者的并發(fā)癥具有積極的作用[15]。

綜上所述，應(yīng)用等離子針狀電極精準(zhǔn)切除膀胱側(cè)壁腫瘤具有顯著的效果，不但能縮短患者的手術(shù)時(shí)間，減少出血量，還可降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)延緩患者的生命有重要的價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。