陳翼飛

（韶關(guān)市鐵路醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512023）

0 引言

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折大部分是高能量損傷引起的，往往合并相對(duì)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)損傷，病情相對(duì)復(fù)雜，且治療難度增加，膝關(guān)節(jié)僵硬是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其已經(jīng)發(fā)展成為創(chuàng)傷骨科較為關(guān)注的問題[1]。膝關(guān)節(jié)僵硬又被稱為膝關(guān)節(jié)粘連，臨床表現(xiàn)包括跛行、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈伸活動(dòng)障礙和下蹲困難等，顯著降低了患者日常生活質(zhì)量，部分則會(huì)導(dǎo)致終身殘疾，嚴(yán)重影響了患者正常工作和生活質(zhì)量[2]。現(xiàn)階段，膝關(guān)節(jié)僵硬的治療依舊無明顯效果，所以復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬高危因素進(jìn)行分析，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2020年1月韶關(guān)市鐵路醫(yī)院收治的50例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，其中男27例、女23例；年齡20～54歲，平均（38.12±1.63）歲；文化水平：小學(xué)12例，初中9例，高中14例，大專及大專以上15例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①具備完整臨床資料且了解研究?jī)?nèi)容并簽署書面同意書；②溝通、表達(dá)和理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神疾病史、心理障礙；②合并造血系統(tǒng)疾?。虎勰δ苷系K嚴(yán)重。

1.2 方法

病情診斷后對(duì)患者是否實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行詢問，準(zhǔn)確檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并對(duì)膝關(guān)節(jié)按壓，將疼痛位置記錄下來，然后實(shí)施X線檢查，明確手術(shù)步驟。手術(shù)方法如下：更換體位至平臥體位，采取全身麻醉方式或者腰硬聯(lián)合麻醉。開放性骨折手術(shù)開展期間，以病情變化為依據(jù)實(shí)施鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)或者膝關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，在軟組織腫脹消退后，將患病復(fù)位位置切除后，實(shí)施外固定架上固定或者內(nèi)固定手術(shù)。針對(duì)閉合性骨折，實(shí)施合并筋膜綜合征急診手術(shù)。對(duì)于患病部位實(shí)施如下對(duì)策，具體有冰袋外敷、石膏制動(dòng)、脫水消腫、患肢抬高和止血等，在軟組織腫脹消退，病情平穩(wěn)后，于前膝正中或者膝外側(cè)實(shí)施切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后，組織患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，包括負(fù)重訓(xùn)練等，1個(gè)月后，利用X線檢查患者，以病情變化為依據(jù)拆除石膏，同時(shí)訓(xùn)練膝蓋功能。術(shù)后2個(gè)月實(shí)施負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后4個(gè)月實(shí)施完全負(fù)重訓(xùn)練，以患者病情變化為依據(jù)對(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整。針對(duì)外部固定架者，6周后將固定架拆除。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)的分析、整理均采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0，計(jì)數(shù)資料的表示方法為率（%），以χ2檢驗(yàn)；兩組對(duì)比，差異明顯（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

經(jīng)單因素分析，影響復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬因素包括骨折類型、切口感染、合并膝關(guān)節(jié)周圍損傷、石膏制動(dòng)時(shí)間過程、高能量損傷、術(shù)后鎮(zhèn)痛和關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量欠佳等。具體如表1。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析

經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬危險(xiǎn)因素包括皮膚軟組織廣泛缺失、關(guān)節(jié)面恢復(fù)質(zhì)量不理想等，差異明顯（P<0.05）。詳情如表2。

表2 多因素分析

3 討論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬危險(xiǎn)因素以皮膚軟組織廣泛缺失和關(guān)節(jié)面恢復(fù)質(zhì)量差為主[3]。膝關(guān)節(jié)在暴力撞擊下導(dǎo)致脛骨髁骨折，顯著影響了膝關(guān)節(jié)功能，如果未規(guī)范、合理處理，很容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)障礙，降低工作質(zhì)量、學(xué)習(xí)質(zhì)量和生活質(zhì)量[4]。根據(jù)以上因素表達(dá)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療皮膚軟組織并采取高質(zhì)量關(guān)節(jié)面石膏模型，有助于膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率降低。術(shù)前，脛骨關(guān)節(jié)功能影響因素較多，如果膝關(guān)節(jié)周圍發(fā)生復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；經(jīng)治療后，具有較高的膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。經(jīng)單因素分析可知，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)影響因素包括骨質(zhì)疏松、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、膝關(guān)節(jié)周圍損傷、石膏制動(dòng)時(shí)間和肥胖等，進(jìn)而增加了術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬率[5]。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，將不同影響因素排除后，最終發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍損傷是導(dǎo)致復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的主要因素。手術(shù)期間，關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外纖維組織增生、股骨肌中間組織粘連、股肌攣縮等均可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)而限制了膝關(guān)節(jié)伸屈功能，所以，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者病情變化，并向患者及其親友講解病情狀況，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛等不良事件。術(shù)中，傷口感染及軟組織缺損是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后是否出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬影響的主要危險(xiǎn)因素。經(jīng)數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，傷口感染及軟組織損傷與膝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)關(guān)系緊密。部分研究認(rèn)為，無痛膝關(guān)節(jié)鍛煉可加快膝關(guān)節(jié)恢復(fù)速度，避免膝關(guān)節(jié)僵硬的出現(xiàn)。但是如果患者因?yàn)椴惶矍也辉敢膺M(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，則會(huì)增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織粘連發(fā)生概率。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床治療過程中，具有較大的治療難度，為醫(yī)生的治療帶來了難度。術(shù)前由于諸多因素作用，進(jìn)而影響了患者手術(shù)預(yù)后效果。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療方案制定過程中，需要全面、準(zhǔn)確評(píng)估患者損傷狀況，而臨床中使用范圍較廣的一種是膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，以患者病情變化為依據(jù)，部分還需要展開小腿或者大腿X線片?；颊卟扇T檢查過程中，需要明確骨折粉碎程度、骨折塊部位等，其對(duì)于制定治療方案的有利。本次研究結(jié)果顯示，復(fù)雜脛骨評(píng)估骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬影響因素有很多，包括規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)及功能鍛煉、關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量欠佳、合并膝關(guān)節(jié)周圍損傷、關(guān)節(jié)周圍異位骨化等。大部分膝關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)受到損傷，通常會(huì)累及半月板及伸膝裝置等，進(jìn)而引起股中間肌粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮和股四頭肌攣縮等，由于諸多因素作用，造成膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。機(jī)體膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中，因?yàn)樯烨顒?dòng)受限，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。

關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量不佳是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后合并膝關(guān)節(jié)僵硬患者采取手術(shù)治療后常見的一種癥狀，同時(shí)也是誘發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的主要危險(xiǎn)因素。無痛膝關(guān)節(jié)功能鍛煉在預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬中具有顯著作用，恢復(fù)關(guān)節(jié)面過程中，關(guān)節(jié)腫痛顯著，進(jìn)而影響了患者功能鍛煉依從性，使得部分患者不愿意主動(dòng)參與功能鍛煉，進(jìn)而對(duì)預(yù)后造成了影響。為協(xié)助患者積極配合功能鍛煉，初始階段需要協(xié)助患者進(jìn)行輕柔鍛煉，并告知患者堅(jiān)持鍛煉，盡可能地降低膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率[6]。

長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)從一定程度上影響了患者膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。所以，對(duì)于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后合并膝關(guān)節(jié)僵硬患者而來講，采取手術(shù)治療后，應(yīng)對(duì)患者關(guān)節(jié)功能鍛煉及早展開制動(dòng)，盡可能地減少膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。通過分析復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后合并膝關(guān)節(jié)僵硬，根據(jù)誘發(fā)高危險(xiǎn)因素為患者提供預(yù)防性治療方法，可促進(jìn)患者預(yù)后提高。在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)方面，需要考慮膝關(guān)節(jié)軟組織狀況，從而明確手術(shù)時(shí)間。采取手術(shù)治療主要是為了及早恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面解剖學(xué)，妥善處理軟組織、脛骨平臺(tái)力線、寬度等。脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)損傷中較為常見的一種骨折方法，其預(yù)后和處理方法與膝關(guān)節(jié)功能存在緊密聯(lián)系。但是大部分患者合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷和半月板損傷，如果出現(xiàn)誤診或者漏診現(xiàn)象，則會(huì)為膝關(guān)節(jié)畸形埋下安全隱患。無痛膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后效果的提高，從而降低膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。據(jù)有關(guān)資料顯示，關(guān)節(jié)面恢復(fù)質(zhì)量與關(guān)節(jié)腫痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等有關(guān)，若關(guān)節(jié)面恢復(fù)質(zhì)量較差，則會(huì)加重關(guān)節(jié)腫痛，致使患者無法參與膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，進(jìn)而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，包括關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連等。隨著疾病的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織層次逐漸喪失，粘連更加明顯，最終引起關(guān)節(jié)僵硬。所以，各項(xiàng)操作展開過程中，應(yīng)盡量保證動(dòng)作輕柔，防止諸多因素對(duì)伸膝裝置造成影響，在此期間，關(guān)節(jié)面平整的恢復(fù)尤為重要，其有助于因?yàn)闄C(jī)械阻擋或者關(guān)節(jié)面不平整等而引起的膝關(guān)節(jié)腫痛發(fā)生率降低，從而及早恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。

經(jīng)過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)周圍異位骨化、合并膝關(guān)節(jié)周圍損傷、功能鍛煉、關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量不佳、皮瓣修復(fù)軟阿志缺損或者肌瓣軟組織缺損、規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)和術(shù)后鎮(zhèn)痛等是導(dǎo)致復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后合并膝關(guān)節(jié)僵硬的主要因素。膝關(guān)節(jié)周圍大部分組織結(jié)構(gòu)受到損傷，通常會(huì)累及半月板、伸膝裝置等，導(dǎo)致股中間肌粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮及股四頭肌等，一系列改變?cè)斐上リP(guān)節(jié)僵硬?；颊邫C(jī)體膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。

臨床上，針對(duì)膝關(guān)節(jié)僵硬的治療以手術(shù)為主，采取手術(shù)治療后，關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量不佳是常見的一種現(xiàn)象，同時(shí)也是術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的主要因素。無痛膝關(guān)節(jié)功能鍛煉在預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬中具有一定效果，關(guān)節(jié)面恢復(fù)狀況與關(guān)節(jié)腫痛改善存在緊密聯(lián)系，導(dǎo)致患者功能鍛煉依從性不佳，對(duì)患者預(yù)后造成了影響。因此，要想改善患者預(yù)后效果，則需要加強(qiáng)對(duì)輕柔鍛煉的關(guān)注，并告知患者長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持鍛煉，降低膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。有關(guān)研究人員認(rèn)為，無痛膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)效果的提高，盡量減少膝關(guān)節(jié)僵硬的出現(xiàn)，這一現(xiàn)象的發(fā)生可能是關(guān)節(jié)面恢復(fù)質(zhì)量較差，使得關(guān)節(jié)腫痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生率提高，致使患者因?yàn)樘弁床⒉荒馨凑蔗t(yī)生的指導(dǎo)展開規(guī)范、合理的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，造成關(guān)節(jié)囊攣縮、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連等，隨著時(shí)間的推移，導(dǎo)致周圍軟組織層次喪失，粘連越來明顯，最后出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能喪失、關(guān)節(jié)僵硬等。所以，訓(xùn)練過程中，盡量保證動(dòng)作輕柔，避免對(duì)伸膝裝置造成影響，更多的是加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)面平衡恢復(fù)的關(guān)注，減少由于機(jī)械阻擋或者關(guān)節(jié)面不平整等造成膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等，對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成影響等。

綜上所述，經(jīng)分析研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)僵硬危險(xiǎn)因素包括鍛煉缺乏、膝關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量、長(zhǎng)期石膏制動(dòng)和軟組織周圍損傷程度，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有關(guān)干預(yù)對(duì)策的重視，有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。