張義，彭溪，王國(guó)慶，楊志華

（連州市人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 連州 513400）

0 引言

輸尿管結(jié)石為臨床常見(jiàn)結(jié)石類型，是上尿路梗阻、繼發(fā)急性尿路感染的重要因素，進(jìn)一步進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致尿源性膿毒癥，死亡率達(dá)20%～40%[1]。且經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石誘發(fā)尿路梗阻，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，從而致使感染性尿液反流入血，增加尿源性膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前臨床解除結(jié)石梗阻后感染，最為常用術(shù)式為腎穿刺造瘺術(shù)與輸尿管支架管置入術(shù)，兩種術(shù)式均能有效引流腎積水、抗感染，避免腎盂內(nèi)壓升高，減輕膿毒血癥進(jìn)一步惡化。但目前臨床對(duì)于兩種術(shù)式在引流腎臟集合系統(tǒng)方面的對(duì)比研究相對(duì)較少，因此本研究選取我院行手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石梗阻性尿膿毒癥患者80例，分別行兩種術(shù)式，旨在探究感染指標(biāo)及引流成功率、并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年6月于連州市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石梗阻性尿膿毒癥患者80例，據(jù)不同手術(shù)方案分兩組，對(duì)照組與研究組，各40例。對(duì)照組中男10例、女30例，年齡26～87歲，平均（56.5±4.2）歲，平均結(jié)石直徑（1.21±0.61）cm；研究組中男11例、女29例，年齡25～86歲，平均（56.1±4.6）歲，平均結(jié)石直徑（1.16±0.70）cm。兩組性別比例、年齡等臨床基線資料比對(duì)提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)醫(yī)藥指南》中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②均經(jīng)超聲、KUB平片、泌尿系CT等檢查確診；③均為單側(cè)單發(fā)輸尿管結(jié)石；④臨床體征均為患側(cè)腰腹部疼痛、患側(cè)腎區(qū)叩擊痛；⑤均自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神異?；蛘J(rèn)知障礙；②凝血功能障礙；③合并其他結(jié)石癥；④臨床基線資料缺失者。

尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者體溫<3 6℃或者>38℃；心率超過(guò)90次/min；呼吸頻率超過(guò)20次/min或者PCO2（二氧化碳分壓）<32mmHg（1mmHg=0.13kPa）；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或者>12×109/L。

1.2 方法

（1）對(duì)照組：采用腎穿刺造瘺術(shù)。方法如下：取俯臥位，經(jīng)超聲掃描，明確穿刺位置，局麻后經(jīng)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腎盞積液穿刺，皮膚穿刺點(diǎn)為11肋間或12肋下，肩胛線與腋后線間。使用18G穿刺針，針尖穿刺，針芯退出時(shí)見(jiàn)尿液、腎積水流出，確認(rèn)穿刺成功。后沿穿刺點(diǎn)切小口，沿穿刺針針管于腎盞內(nèi)置入導(dǎo)絲，后將穿刺針管拔除，采用筋膜擴(kuò)展器擴(kuò)撐造瘺口。沿導(dǎo)絲將8F造瘺管推進(jìn)腎盞內(nèi)，后將其固定縫合于體表，接引流袋。使用超聲進(jìn)行觀察，明確引流管位置是否正確。

（2）研究組：采用輸尿管支架管置入術(shù)。方法如下：采用局麻，如若男性患者對(duì)疼痛敏感，則加用基礎(chǔ)麻醉。麻醉完善后取截石位，消毒后鋪巾。經(jīng)由尿道置入德國(guó)F8.0/9.8輸尿管鏡，在術(shù)野直視下，查找患側(cè)輸尿管口，逆行將超滑導(dǎo)絲置入輸尿管，采用導(dǎo)絲小心將結(jié)石推離其嵌頓位置，如若推離困難則通過(guò)F5輸尿管導(dǎo)管將結(jié)石推離或松動(dòng)結(jié)石。術(shù)中可見(jiàn)有渾濁尿液或膿性尿液流出。明確輸出輸尿管通暢后，留置超滑導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡后沿超滑導(dǎo)絲逆行置入雙J管，留置導(dǎo)尿管。

（3）術(shù)后處理：術(shù)后抗感染采用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星方案或者采用泰能抗感染，術(shù)后檢查患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)性指標(biāo)等，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥[3]。術(shù)后1～5d復(fù)查腹平片，以明確輸尿管內(nèi)支架管位置。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比對(duì)兩組感染指標(biāo)。感染指標(biāo)為血清降鈣素原（PCT）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（NEUR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。血清制備方法：于術(shù)前術(shù)后抽取外周靜脈血，置于抗凝管，離心機(jī)離心后，獲上血清，于冰箱中貯存待測(cè)。檢測(cè)方法：采用電化學(xué)發(fā)光法及其配套試劑盒（上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司）檢測(cè)PCT；采用血液分析儀檢測(cè)分析NEUR、WBC；采用酶聯(lián)免疫吸附性試驗(yàn)（ELISA）及配套試劑盒檢測(cè)CRP。

（2）比對(duì)兩組引流成功率及術(shù)后并發(fā)癥情況。引流成功：按術(shù)前首選方案完成，引流有效且引流管位置正確。術(shù)后并發(fā)癥包含漏尿、血尿、輸尿管炎、輸尿管狹窄、感染性休克。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比對(duì)兩組感染指標(biāo)

兩組感染指標(biāo)WBC、NEUR、CRP、PCT水平術(shù)前組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后研究組感染指標(biāo)WBC、NEUR、CRP、PCT水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比對(duì)兩組感染指標(biāo)（，ng/mL）

表1 比對(duì)兩組感染指標(biāo)（，ng/mL）

2.2 比對(duì)兩組引流成功率及術(shù)后并發(fā)癥情況

研究組引流成功率100.00%高于對(duì)照組85.00%（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%低于對(duì)照組12.50%（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比對(duì)兩組引流成功率及術(shù)后并發(fā)癥情況（n，%）

3 討論

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石梗阻極易導(dǎo)致尿源性膿毒癥，但該癥治療關(guān)鍵為充分引流腎積水或膿液[4]。且目前臨床最為常用術(shù)式為輸尿管支架管植入術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，其中輸尿管支架管植入術(shù)分為膀胱鏡引導(dǎo)置入、輸尿管鏡引導(dǎo)置入，前者屬于盲置，僅能部分有效解決患者腎積水或膿液引流問(wèn)題，大部分患者因其結(jié)石嵌頓過(guò)于緊密等問(wèn)題導(dǎo)致引流管無(wú)法穿越結(jié)石梗阻位置，造成手術(shù)引流失敗，加之部分患者輸尿管閉鎖、輸尿管結(jié)石較多、結(jié)石橫徑大梗阻牢固時(shí)，通過(guò)逆行輸尿管支架置入術(shù)治療，存在放置困難情況以及腎盂內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)增加等不利因素[5]。且在臨床實(shí)際應(yīng)用中，如若患者腎臟畸形或者腎臟集合系統(tǒng)的積水較輕時(shí)，則會(huì)增加經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的穿刺技術(shù)要求，因而在泌尿外科治療中存在技術(shù)困難。因此本研究采用輸尿管鏡輸尿管支架管植入術(shù)與經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)進(jìn)行有效比對(duì)，分析對(duì)感染指標(biāo)等的影響。

經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后研究組感染指標(biāo)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（NEUR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平，提示研究組方案能有效降低患者機(jī)體中部分感染指標(biāo)，改善感染指標(biāo)在患者機(jī)體中發(fā)揮的作用。PCT為無(wú)激素活性的降鈣素（CT）前肽物質(zhì)，在蛋白水解酶的酶解作用下切除N端肽，降解成CT、下鈣素，其屬于次級(jí)炎性因子，本身無(wú)法激活機(jī)體炎性，但可放大炎性反應(yīng)病理過(guò)程，反映全身炎癥反應(yīng)的程度[6-7]。CRP是炎癥反應(yīng)的主要蛋白之一，是反映患者機(jī)體炎性狀態(tài)可靠性強(qiáng)、敏感度高的生化指標(biāo)，其水平高低能直觀反應(yīng)患者炎性反應(yīng)程度，患者炎癥反應(yīng)增強(qiáng)則CRP呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，通過(guò)手術(shù)引流，患者術(shù)后CRP水平降低，但輸尿管鏡輸尿管支架管植入術(shù)降低程度大于經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。通過(guò)術(shù)后觀察，研究組引流成功率100.00%高于對(duì)照組85.00%（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%低于對(duì)照組12.50%（P<0.05），提示輸尿管鏡輸尿管支架管植入術(shù)較經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)引流成功率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少。手術(shù)引流時(shí)，輸尿管鏡輸尿管支架管植入術(shù)因其逆行置管無(wú)需考慮腎積水等程度，且手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)廣泛，易于被外科醫(yī)生掌握[8]。且在引流成功方面，研究發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡輸尿管支架管植入術(shù)，在植入患者腎臟集合系統(tǒng)后，可充分達(dá)到充分引流的作用，且相對(duì)于經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，在穿刺技術(shù)方面的要求相對(duì)低，利于后續(xù)引流成功，降低輸尿管等組織的損傷性，提升安全性。

綜上所述，經(jīng)分析輸尿管鏡輸尿管支架管置入術(shù)較腎穿刺造瘺術(shù)的引流成功率高，且利于抽取腎積水，降低降鈣素原水平，減輕膿毒癥，避免病情進(jìn)一步惡化，且安全性高，值得推廣。