徐曦霖

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院 病案室，上海 200050）

0 引言

目前我國衛(wèi)生行政管理部門越來越重視通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)病案首頁的相關(guān)信息作為衡量醫(yī)院診療、管理水平、城鄉(xiāng)對口支援工作評價、?？颇芰υu價考核的管理評價依據(jù)；醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也將其用于醫(yī)療保險費(fèi)的預(yù)付；醫(yī)院也使用其作為對醫(yī)院技術(shù)能力全面性的測評、質(zhì)量控制、醫(yī)院自身績效考核分配等方面的重要管理手段[1]。通過對病案首頁的抓取，對每家醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)和難度進(jìn)行同質(zhì)化、精細(xì)化的比較和分析，不同醫(yī)院間收治病種的廣度和難度一目了然。因此抓好病案首頁規(guī)范化填寫這項(xiàng)工作已經(jīng)迫在眉睫。

根據(jù)我院近幾年以來對病案首頁的質(zhì)控匯總情況來看，病案首頁質(zhì)量有了明細(xì)的提高，從中也積累了一些心得體會，對于目前存在的首頁質(zhì)量問題還將持續(xù)性改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2017年上半年出院人次21072份病案首頁，按照《上海地區(qū)病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行檢查。

1.2 方法

對2017年我院病案首頁缺陷項(xiàng)目中基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、其他信息四個方面進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

上半年出院21072人次，其中存在首頁缺陷的病案1998份，缺陷率為9.48%。1998份首頁缺陷病案中共有2554項(xiàng)缺陷。見表1。

表1 2017年上半年我院病案首頁缺陷項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 缺陷分析

3.1.1 基本信息填寫缺陷主要存在三個方面

身份證號漏缺；地址漏缺或用/、+等不規(guī)范符號表示；聯(lián)系人電話與病人電話相同。這些錯誤造成病人信息不完整，影響了信息的查詢以及對跨區(qū)域醫(yī)療的統(tǒng)計(jì)。

3.1.2 在診斷填寫上的缺陷

（1）主要診斷選擇錯誤：沿襲以前的臨床思路和思維方式，首先沒有將對患者危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要診斷。如本次治療是因?yàn)槔^發(fā)性腫瘤，第一診斷應(yīng)該填寫繼發(fā)性腫瘤，但是首頁上填寫了原發(fā)性腫瘤的個人史診斷；主要診斷是骨折治療后恢復(fù)期，手術(shù)名稱為取內(nèi)固定術(shù)，正確的主要診斷應(yīng)該是取除骨折內(nèi)固定裝置；腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石填寫成輸尿管結(jié)石，沒有考慮到合并診斷的填寫原則。

（2）漏缺其他診斷：由于DRGs分組的第一步是按照主要診斷進(jìn)行，容易讓臨床醫(yī)生忽略其他診斷在分組中的作用。由于其他診斷的不同，如伴有重要的并發(fā)癥或合并癥（MCC）、伴有一般的并發(fā)癥或合并癥（CC）、或者沒有伴有并發(fā)癥或合并癥（CC），使得分組結(jié)果不同，收治病種的難度系數(shù)（CMI）就會不同。如B超檢查確診的肝囊腫與雙側(cè)腎囊腫、腦萎縮，胃鏡檢查下確診的胃息肉，以及入院診斷與出院小結(jié)明確診斷的高血壓I-III級等，醫(yī)師都經(jīng)常會在首頁填寫中遺漏。

（3）診斷書寫不規(guī)范：如入院診斷與出院診斷明確為急性重型再生障礙性貧血，首頁簡單填寫了再生障礙性貧血；診斷已經(jīng)明確丘腦梗死，首頁還是填了籠統(tǒng)的腦梗死；病理已明確眼瞼表皮囊腫，出院主要診斷還填了眼瞼腫物等。

3.1.3 手術(shù)操作類填寫缺陷

（1）容易遺漏其他手術(shù)或操作，尤其是跨科室做的。如外科病人首頁遺漏心內(nèi)科做的冠狀動脈造影術(shù)以及內(nèi)窺鏡室做的胃鏡下活檢術(shù)等。

（2）術(shù)式不明確，如腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，病案首頁填寫了輸卵管切除術(shù)，如此填寫不但手術(shù)級別會隨之降低，且影響了醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性和可靠性，同時也影響了醫(yī)療質(zhì)量水平和管理水平評估的可信度[2]。

（3）手術(shù)切口錯誤、如人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)的切口沒有用0切口表示，麻醉醫(yī)師與麻醉方式與手術(shù)記錄不符合等。

3.1.4 其他項(xiàng)目填寫缺陷

（1）損傷外部原因有的病史里面已經(jīng)明確是車禍，而病案首頁很隨意填寫為跌倒。

（2）搶救次數(shù)與搶救成功次數(shù)、血型、藥物過敏等項(xiàng)目經(jīng)常漏填。

（3）離院方式有部分患者自己要求離院，此時應(yīng)填寫非醫(yī)囑離院，但首頁醫(yī)生還是習(xí)慣填寫醫(yī)囑離院等。

（4）病理診斷由于良惡性腫瘤必須要填寫形態(tài)學(xué)編碼，醫(yī)生也往往會疏忽，直接用疾病診斷來代替，且有時病理報(bào)告出來較晚，首頁經(jīng)常會遺漏病理診斷。

3.1.5 出入院信息不準(zhǔn)確

出入院的病歷信息也會經(jīng)常出現(xiàn)不符合實(shí)際情況以及不準(zhǔn)確的情況等問題。相關(guān)研究結(jié)果顯示，出入院信息的填寫與很多工作有著密切的關(guān)系，但很多醫(yī)務(wù)人員并沒有完全意識到這一點(diǎn)，在出入院當(dāng)前的病歷信息中，仍然抱著比較隨意的態(tài)度，例如：體溫差異影響患者的預(yù)后和醫(yī)療救治結(jié)果的準(zhǔn)確性。有些患者在出院前雖然測量體溫，但沒有及時辦理出院手續(xù)，會在辦理出院手續(xù)后的幾天內(nèi)再次去醫(yī)院，導(dǎo)致出院日期記錄出現(xiàn)差錯，并將日期信息記錄在醫(yī)囑中，存在一定的不安全性。

3.2 原因與分析

（1）基本信息的缺陷是由于入院處登記人員沒有對首頁基本信息填寫高度重視，責(zé)任心不強(qiáng)，使得首頁基本信息缺失或者不正確，導(dǎo)致信息失真。

（2）培訓(xùn)力度及培訓(xùn)關(guān)鍵點(diǎn)還沒吃透，臨床醫(yī)生對首頁的重要性并不清晰，未引起足夠重視，對一種疾病診斷經(jīng)過培訓(xùn)后還是反復(fù)出錯，導(dǎo)致首頁填寫隨意，且三級醫(yī)師沒有承擔(dān)起對病案首頁進(jìn)行監(jiān)督的責(zé)任，不注重對病案首頁填寫進(jìn)行審核，簽字也僅僅流于形式，繼而對首頁質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3-4]。最終導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評估缺少真實(shí)的數(shù)據(jù)支持。

（3）未有充分利用好信息化的平臺來對首頁質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，比如搶救次數(shù)與成功次數(shù)、血型、過敏藥物等項(xiàng)目完全可以從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）、檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）等信息系統(tǒng)自動導(dǎo)入病案首頁中。

3.3 提高病案首頁填寫質(zhì)量舉措

（1）考核與公示并舉：利用簡訊、主任微信群、醫(yī)院OA系統(tǒng)、院周會等各種平臺呈現(xiàn)首頁填寫質(zhì)量，每周、每月、每季度都會以不同形式發(fā)布。

（2）開展精細(xì)化的培訓(xùn)，每季度有側(cè)重點(diǎn)：第一季度完成全院病案首頁培訓(xùn)；第二季度基于各科室自身的缺陷予以有針對的培訓(xùn)；第三季度重點(diǎn)對接新職工的培訓(xùn)，第四季度對各科室做個系統(tǒng)性回顧分析。所有上述培訓(xùn)均有考試，對培訓(xùn)效果進(jìn)行查驗(yàn)。

（3）加大住院病案首頁缺陷的經(jīng)濟(jì)獎懲力度，提高醫(yī)師對住院病案首頁的重視。

（4）提高病案管理人員的質(zhì)控水平，提升自身業(yè)務(wù)水平。

（5）借助醫(yī)院信息化技術(shù)，建立住院病案首頁事前、事中、事后的全方位日?？刂企w系，以持續(xù)提升住院病案首頁質(zhì)量。首頁用信息化手段逐步代替純手工的質(zhì)控，增加效率與準(zhǔn)確率。

（6）增加病案編碼審核人員，提升一定的待遇。

總之，隨著醫(yī)院管理精細(xì)化的需求，各種醫(yī)療數(shù)據(jù)都直接從病案首頁提取，注重加強(qiáng)病案首頁的持續(xù)性改進(jìn)，讓醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理形成“管理前置、工作細(xì)化、監(jiān)管到位”的特色[5-6]。

3.4 重視醫(yī)護(hù)人員教育

填寫問題會直接影響病案質(zhì)量及其內(nèi)容的完整性。研究顯示，病歷首頁的內(nèi)容并非僅由一名醫(yī)務(wù)人員填寫，而是需要由多名醫(yī)務(wù)人員共同填寫，包括主治醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)院人員、醫(yī)院醫(yī)師以及病歷編碼人員等。其基本流程涵蓋了從一家醫(yī)院到另一家醫(yī)院的所有患者。無論病案首頁的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，都會對病案質(zhì)量的提高產(chǎn)生消極影響。因此，要提升病案標(biāo)準(zhǔn)填寫操作效率，規(guī)范病案首頁內(nèi)容填寫，提高病案質(zhì)量，醫(yī)院必須高度強(qiáng)調(diào)病案信息的重要性，對全體員工進(jìn)行針對性的思想教育，提高對病案填寫工作的重視程度，引導(dǎo)其認(rèn)真重視填寫任務(wù)，自覺按照相關(guān)病案書寫規(guī)范，樹立良好的工作態(tài)度、正確的工作責(zé)任感，重點(diǎn)和注意事項(xiàng)及病案首頁填寫，填寫做到精確執(zhí)行和規(guī)范，使醫(yī)務(wù)人員對病案首頁信息標(biāo)準(zhǔn)化填寫有正確的認(rèn)識，確保病案首頁內(nèi)容的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性[7-8]。

3.5 建立病案質(zhì)控系統(tǒng)

研究顯示，完全通過手工操作減少病案首頁內(nèi)容容易出錯。在這方面，醫(yī)院還需積極建立專門的病案首頁質(zhì)控體系，可以充分利用信息技術(shù)，檢測漏填等問題，依托智能質(zhì)控系統(tǒng)和病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療記錄中的邏輯錯誤、錯誤填寫等進(jìn)行有效改善。通過該措施的實(shí)施，可以從臨床數(shù)據(jù)的根本上解決問題。一旦發(fā)現(xiàn)病案首頁內(nèi)容存在問題，系統(tǒng)會立即反饋給編碼員和質(zhì)控醫(yī)生，提醒他們對有問題的病案進(jìn)行審核和修改。

3.6 加強(qiáng)病案質(zhì)量總結(jié)

病案首頁填寫缺陷（病案信息不一致以及病案信息無法記錄等）發(fā)現(xiàn)后，明確責(zé)任（醫(yī)院除要求外），還要加強(qiáng)病案質(zhì)量匯總整理，并定期進(jìn)行整理，由病案管理人員準(zhǔn)確記錄下問題的情況，分發(fā)給臨床醫(yī)生或其他病案首頁提供信息填寫人員，對差錯事件發(fā)生的原因進(jìn)行科學(xué)評估及分析，隨后落實(shí)針對性的解決措施，及時防止類似問題再次發(fā)生，提升管理質(zhì)量[9]。

3.7 完善病案質(zhì)控體系

研究顯示，醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育的同時，還需要建立完善的病案質(zhì)量控制體系。在病歷的首頁上有很多內(nèi)容，從短期來看，單純依靠醫(yī)務(wù)人員解決病歷填寫不規(guī)范的問題是不現(xiàn)實(shí)的。因此，一方面要加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，建立多層次病案質(zhì)量控制體系（由居民、各部門負(fù)責(zé)人組成），分別進(jìn)行病案檢查，以全面找出缺陷問題，發(fā)現(xiàn)問題后，及時討論內(nèi)容和因素，準(zhǔn)確地分析原因，從多個角度對不利影響和危害的問題進(jìn)行分析及總結(jié)，使其補(bǔ)充準(zhǔn)確，以便相關(guān)人員對其進(jìn)行修改，從而減少病歷首頁填寫差錯，最大限度地保障內(nèi)容的細(xì)節(jié)性和完整性。建立嚴(yán)格的病案填報(bào)責(zé)任制，對各類病案首頁填寫不規(guī)范情況制定處罰措施，促進(jìn)醫(yī)療記錄的真實(shí)性、有效性。