胡袺袺，張雪珂，張品南

溫州市人民醫(yī)院病理科，浙江溫州325000

EB病毒（Epstein-Barrvirus, EBV）陽性的炎性濾泡樹突細(xì)胞肉瘤（folliculardendriticcellsarcoma, FDCS）是一種很罕見的低度惡性腫瘤，是FDCS的一種少見亞型。大多數(shù)病例臨床癥狀和影像學(xué)特異性不顯著，且病理形態(tài)與很多腫瘤難以鑒別，易造成誤診或漏診。筆者報(bào)告1例中年男性患者脾臟EBV陽性的炎性FDCS伴肝臟轉(zhuǎn)移的病例，以提高臨床和病理醫(yī)師對本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，44歲，2021年7月因“體檢發(fā)現(xiàn)脾臟和肝臟占位性病變”就診于溫州市人民醫(yī)院?；颊咦栽V近期體質(zhì)量減輕，2個(gè)月減輕5kg，偶有腹脹，其他無殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白127g/L，白蛋白39.6g/L，超敏C反應(yīng)蛋白30.2mg/L，腫瘤標(biāo)志物正常。腹部MR增強(qiáng)檢查：脾實(shí)質(zhì)內(nèi)見一團(tuán)片狀稍低密度影，邊界欠清，大小約114mm×105mm（見圖1），中心可見壞死；右肝后下段見結(jié)節(jié)狀低密度影，邊界清，直徑約20mm，影像診斷：脾臟占位，考慮惡性腫瘤伴肝右葉轉(zhuǎn)移可能。在充分術(shù)前準(zhǔn)備后，行全脾臟及右肝病變區(qū)域部分肝組織切除術(shù)。

巨檢：脾臟切面見一腫物，大小10cm×10cm×8.9cm（見圖2），切面灰白灰黃，實(shí)性質(zhì)中，局部偏硬，局部壞死，界清，無包膜；肝組織見一腫塊，大小2.3cm×2cm×2cm，灰白灰黃，質(zhì)實(shí)，稍偏硬，界清，無包膜。

圖1 脾臟MRI影像

圖2 脾臟腫瘤巨檢

鏡檢：脾臟腫物：在大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞背景中，可見散在或密集分布的圓形、卵圓形及梭形細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞呈束狀、編織狀或席紋狀排列（見圖3A）。瘤細(xì)胞胞界不清，胞質(zhì)淡染、透明，細(xì)胞核圓形、卵圓形，空泡狀，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，可見單個(gè)小核仁，核膜清晰，核異型性不大，核分裂象少見（見圖3B）。肝臟腫物：瘤組織與周圍正常組織分界較清楚（見圖4A），在炎癥細(xì)胞背景下，腫瘤細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞圓形、卵圓形或胖梭形，細(xì)胞體積大，胞漿豐富，嗜酸性，核漿比增高，核空泡狀，易見小核仁，核膜不規(guī)則，有時(shí)可見雙核細(xì)胞（見圖4B）。

免疫組化：脾臟腫瘤細(xì)胞CD21（+）、CD23（+）、CD35（+）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（smoothmuscleactin, SMA）（+/-）、肌動(dòng)蛋白束蛋白（fascin）（+/-）、D2-40（-）、CD68/KP（-）、間變型淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase, ALK）（-）、Ki-67（+，低于10%）。肝臟腫瘤細(xì)胞CD23（+）、SMA（+/-）、fascin（+）、CD21（-）、CD35（-）、D2-40（-）、CD68/KP（-）、ALK（-）、Ki-67（+，約20%）。原位雜交顯示肝臟和脾臟腫瘤EBV早期RNA（Epstein-BarrvirusearlyRNA, EBER）均（+），見圖5。

術(shù)后病理診斷：脾臟EBV陽性的炎性FDCS伴肝臟轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪半年，患者無復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)移。

2 討論

EBV陽性的炎性FDCS是一種生物學(xué)行為相對惰性、低度惡性的腫瘤，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。腫瘤主要來源于濾泡樹突細(xì)胞（folliculardendriticcell, FDC）。FDC是一種免疫輔助T細(xì)胞，正常分布于初級(jí)和次級(jí)淋巴濾泡內(nèi)，參與免疫應(yīng)答作用。1996年，SHEK等[1]報(bào)道了首例原發(fā)性肝臟FDCS，組織學(xué)與炎性假瘤（inflammatorypseudotumor, IPT）相似，并與克隆性EBV增殖有關(guān)。2001年，CHEUK等[2]發(fā)現(xiàn)IPT樣FDCS是一種獨(dú)特的實(shí)體腫瘤，并報(bào)道了11例發(fā)生于腹腔內(nèi)的病例。這類病例有獨(dú)特的形態(tài)特征，并和EBV感染有關(guān)，因腫瘤組織中有較多淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞的背景，與IPT十分相似，故而稱其為IPT樣，同時(shí)，腫瘤細(xì)胞對FDC相關(guān)標(biāo)記抗體呈陽性反應(yīng)而證實(shí)其來源于FDC，故而命名為IPT樣FDCS。2019版WHO消化系統(tǒng)腫瘤改名為EBV陽性的炎性FDCS。

圖3 脾臟腫瘤鏡檢

圖4 肝臟腫瘤鏡檢

EBV陽性的炎性FDCS好發(fā)于青年至中年人群（患者年齡19～82歲，中位年齡56.5歲），以女性多見，雖然病例的地理分布既包括東方國家也包括西方國家，但更多的報(bào)道來自亞洲國家（特別是中國、韓國和日本），提示該腫瘤可能具有種族或地域傾向。本病常累及肝臟或脾臟，少數(shù)也可以累及消化道[3]。臨床表現(xiàn)無明顯特異性，有些患者可能出現(xiàn)發(fā)熱，體質(zhì)量減輕，左上腹疼痛與不適。實(shí)驗(yàn)室檢查可能顯示貧血，低蛋白血癥，C反應(yīng)蛋白升高，CA125升高，偶爾會(huì)出現(xiàn)外周嗜酸性粒細(xì)胞增多。本例患者為中年男性，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本符合。

圖5 脾臟和肝臟腫瘤細(xì)胞免疫組化圖片（×200）

EBV陽性的炎性FDCS大體所見多為脾臟或肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)境界清楚的單發(fā)性腫塊，直徑為3～22cm，切面棕色或灰白色，均質(zhì)，質(zhì)硬；鏡下特點(diǎn)為大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞背景中散在或密集分布卵圓形至梭形的腫瘤細(xì)胞，腫瘤組織呈束狀、編織狀或席紋狀排列，細(xì)胞核為卵圓形，核染色質(zhì)空泡狀，可見小的嗜堿性核仁，沒有明顯的細(xì)胞異型性，核分裂象罕見[4]。本例脾臟腫瘤病理組織形態(tài)基本符合，而肝臟腫瘤細(xì)胞分布更密集，胞體更大，核漿比增高，易見小核仁，核異型性較明顯。脾臟腫瘤和肝臟腫瘤的形態(tài)差異，可能與腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶生長機(jī)制不同有關(guān)。

免疫組化顯示瘤細(xì)胞特異性表達(dá)FDC標(biāo)記，但有研究[5]表明通常會(huì)至少丟失一個(gè)抗體，所以通常采用一組FDC標(biāo)記，其中CD21和CD35被廣泛用作首選的FDC標(biāo)記物，其他FDC標(biāo)記包括CD23、CNA.42、CXCL13、簇連蛋白（clusterin）、fascin、TUBB3、D2-40、g-synuclein。腫瘤細(xì)胞灶區(qū)表達(dá)CD68、SMA、HHF-35 和S-100。腫瘤細(xì)胞不表達(dá)結(jié)蛋白（desmin）、ALK、CD30、上皮膜抗原（epithelialmembraneantigen, EMA）。本例中，脾臟腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD21、CD23、CD35，而在肝臟僅表達(dá)CD23和fascin，未表達(dá)CD21和CD35。這可能提示轉(zhuǎn)移灶腫瘤細(xì)胞比原發(fā)灶更易丟失表面抗原。

EBV被認(rèn)為在炎性FDCS的發(fā)生中發(fā)揮關(guān)鍵作用[6]。幾乎所有炎性FDCS通過原位雜交顯示EBER陽性。EBV及FDC標(biāo)記抗體檢測對此瘤的診斷與鑒別診斷具有重要作用。本例中，脾臟和肝臟的腫瘤均顯示原位雜交EBER陽性。

鑒別診斷：①經(jīng)典的FDCS：FDCS腫瘤細(xì)胞更密集，間質(zhì)中淋巴細(xì)胞分散；EBV陽性的炎性FDCS腫瘤細(xì)胞是散在或局部密集分布，背景中見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。原位雜交在區(qū)分兩者之間很有幫助，前者很少表達(dá)，而后者EBER總是陽性。②炎性肌成纖維細(xì)胞腫瘤（inflammatorymyofibroblastictumor, IMT）：IMT是一種分化性的梭形纖維細(xì)胞/肌成纖維細(xì)胞組成的腫瘤，間質(zhì)內(nèi)常伴有大量的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。組織形態(tài)和EBV陽性的炎性FDCS很相似，但I(xiàn)MT好發(fā)于兒童和青少年（平均年齡為10歲），極少數(shù)病例可發(fā)生于40歲以上，多數(shù)病例表達(dá)ALK、SMA和desmin，不表達(dá)FDC標(biāo)記，EBER陰性。③經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（classicalHodgkinlymphoma, CHL）：CHL是一種淋巴細(xì)胞性腫瘤，少數(shù)診斷性R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞散在分布于炎性背景中。與EBV陽性的炎性FDCS不同，CHL特征性表達(dá)CD30和CD15，可加以區(qū)分。④淋巴瘤樣肉芽腫病（lymphomatoidgranulomatosis, LYG）：兩者均有EBV陽性、背景中豐富的淋巴細(xì)胞，但LYG預(yù)后不好，中位生存期不足2年，組織學(xué)特征為淋巴細(xì)胞性血管炎，免疫組化方面特征性表達(dá)CD20、CD79a；而EBV陽性的炎性FDCS不具有這些特點(diǎn)。⑤IPT：IPT是反應(yīng)性或炎癥性瘤樣增生性病變，有炎癥細(xì)胞和增生的梭形細(xì)胞構(gòu)成，是排他性診斷。IPT表達(dá)Vim、SMA，不表達(dá)ALK和FDC標(biāo)記。

總之，EBV陽性的炎性FDCS生物學(xué)行為相對惰性，腫瘤完整切除后，預(yù)后良好，很少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本例腫瘤原發(fā)于脾臟，手術(shù)治療前即已發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，實(shí)屬罕見。