陳之強(qiáng) 楊琦 彭正 陳艷軍

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快特點(diǎn)，且該技術(shù)不斷優(yōu)化，因而腹腔鏡已成為臨床重要手術(shù)設(shè)備而被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡指引肝破裂修補(bǔ)術(shù)能準(zhǔn)確止血和清創(chuàng)，尤其是對于Ⅲ、Ⅳ級(jí)肝破裂修補(bǔ)術(shù)患者，腹腔鏡具有良好的指導(dǎo)價(jià)值[1-2]。但近年來調(diào)查顯示，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)效果可能受操作技術(shù)等因素影響，存在術(shù)后出血、腹腔感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。但目前臨床有關(guān)腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素，仍缺乏相關(guān)研究。為此，本研究收集2017年4月至2020年10月102例接受腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的外傷性肝破裂患者作為研究對象，觀察腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、一般資料

收集2017年4月至2020年10月醫(yī)院102例外傷性肝破裂患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝破裂分級(jí)參照吳孟超推薦標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者均接受腹腔鏡下肝破裂修補(bǔ)術(shù)，且手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙或有血液系統(tǒng)疾病者；②合并有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；③既往有肝臟手術(shù)病史者；④合并有肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤者；⑤手術(shù)期間中轉(zhuǎn)開腹或術(shù)中死亡患者；⑥肝破裂分級(jí)Ⅴ級(jí)患者。102例患者中男74例，女28例；年齡(53.17±17.08)歲；肝破裂分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)45例，Ⅳ級(jí)13例。

二、 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析

將術(shù)后感染、術(shù)后出血、膽漏、肝膿腫定義為術(shù)后并發(fā)癥[5]。記錄并發(fā)癥發(fā)生率及處理情況，將發(fā)生并發(fā)癥的患者記為觀察組，其余患者記為對照組。比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、受傷至入院時(shí)間、失血量、肝破裂分級(jí)、肝功能分級(jí)、是否多發(fā)傷、麻醉方式、ASA分級(jí)、低血壓持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清白蛋白(Alb)及血紅蛋白(Hb)。采用Logistic多因素分析法分析術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、術(shù)后并發(fā)癥和治療情況

102例患者中，共發(fā)生并發(fā)癥38例，發(fā)生率為37.25%，其中術(shù)后感染14例，術(shù)后膽漏12例，出血8例，肝膿腫4例。對于術(shù)后感染者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素干預(yù)，其中4例術(shù)后感染未得到控制，發(fā)展為膿毒癥，轉(zhuǎn)ICU再次處理，1例在ICU內(nèi)死亡，其余患者感染均在術(shù)后3～7 d內(nèi)好轉(zhuǎn)痊愈。對于膽漏患者行B超穿刺引流術(shù)，在術(shù)后7～12 d出院。術(shù)后出血患者給予補(bǔ)液、止血及輸血處理，出血在3 d內(nèi)停止。4例肝膿腫者給予抗感染和經(jīng)皮穿刺引流，3例癥狀消失，住院12 d后出院，另1例病情進(jìn)展為膿毒血癥后死亡。

二、兩組患者臨床特征指標(biāo)比較

兩組患者年齡、受傷至入院時(shí)間、失血量、肝破裂分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)、低血壓持續(xù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者性別、體質(zhì)指數(shù)、合并多發(fā)傷情況、麻醉方式及ASA分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特性指標(biāo)比較

續(xù)表1

三、兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組患者WBC、CRP及Alb水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

四、肝破裂修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析

Logistic多因素分析顯示，受傷至入院時(shí)間、失血量、肝破裂分級(jí)、低血壓持續(xù)時(shí)間及Alb水平與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)(P<0.05)，而年齡、Child-pugh分級(jí)、術(shù)后住院時(shí)間、WBC及CRP并非獨(dú)立影響因素(P>0.05)。見表3。建立指數(shù)方程Y=0.603X1+0.654X2+0.471X3+0.798X4+0.899X5(X1=受傷至入院時(shí)間，X2=失血量，X3=肝破裂分級(jí)，X4=低血壓持續(xù)時(shí)間，X5=Alb)。ROC分析結(jié)果顯示該指數(shù)方程判斷術(shù)后并發(fā)癥的AUC為0.796(SE=0.066，95%CI=0.666～0.926，P<0.001)，見圖1。

圖1 指數(shù)方程判斷術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的ROC分析

討 論

外傷性肝破裂病死率高，腹腔鏡肝破裂修補(bǔ)術(shù)能及時(shí)修補(bǔ)肝臟損傷，避免出血性休克等不良預(yù)后，是肝破裂重要的治療方法[6]。但肝臟血供豐富，肝破裂修補(bǔ)術(shù)中可能引起術(shù)后出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終造成院內(nèi)死亡[7]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37.25%，其中術(shù)后感染達(dá)14例，提示其術(shù)后并發(fā)癥較高，與既往報(bào)道相近[8]。本研究采用Logistic多因素分析模型分析術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示受傷至入院時(shí)間、失血量、低血壓持續(xù)時(shí)間及Alb水平與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。

表3 肝破裂修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析結(jié)果

術(shù)后感染不僅延長術(shù)后住院時(shí)間，引起術(shù)后膿毒血癥、多器官衰竭等繼發(fā)疾病，是肝破裂修補(bǔ)術(shù)后重要并發(fā)癥[9]。Alb由肝實(shí)質(zhì)合成，腹腔鏡肝破裂修補(bǔ)術(shù)后多存在Alb水平降低，進(jìn)而引起營養(yǎng)不良和抵抗力降低[10]，這成為術(shù)后感染的重要原因。王新瑋等[11]研究也證實(shí)Alb與術(shù)后并發(fā)癥具有顯著相關(guān)性，支持本研究結(jié)果。肝破裂患者病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，早期救治是提高成功率的關(guān)鍵。發(fā)病后1 h內(nèi)是實(shí)施修補(bǔ)術(shù)黃金時(shí)間窗，劉偉等[12]也認(rèn)為早期腹腔鏡肝修補(bǔ)術(shù)能扭轉(zhuǎn)病情惡化，防治院內(nèi)死亡。同時(shí)，早期干預(yù)可將院前急救、入院搶救及ICU監(jiān)護(hù)緊密相接，實(shí)現(xiàn)治療的連續(xù)性，從而防止術(shù)后膽漏、肝膿腫的發(fā)生，故縮短發(fā)病至入院時(shí)間對提高搶救成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[13]。隨著肝破裂分級(jí)增加，機(jī)體創(chuàng)傷越大，合并其他部位損傷概率越大，生理功能紊亂越發(fā)突出，這是影響患者術(shù)后康復(fù)和造成術(shù)后感染的重要誘因[14]。失血量與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，隨著失血量增加，機(jī)體有效循環(huán)血容量不斷減少，并增加多器官功能障礙綜合征機(jī)率[15]。另外，術(shù)中持續(xù)的低血壓造成術(shù)中各臟器低灌注狀態(tài)，減少組織氧合，可使菌群經(jīng)手術(shù)部位入侵，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。

本研究建立指數(shù)方程，ROC分析進(jìn)一步證明該模型判斷術(shù)后并發(fā)癥的AUC達(dá)0.796，提示該模型有助于判斷術(shù)后并發(fā)癥概率。因而，術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者血壓，控制Alb水平，并給予預(yù)防性干預(yù)措施，防治低血壓的發(fā)生。另外，提高手術(shù)熟練程度，控制出血量，對降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

綜上，目前肝破裂修補(bǔ)術(shù)具有較并發(fā)癥，以術(shù)后感染為主，其并發(fā)癥與受傷至入院時(shí)間、失血量、肝破裂分級(jí)、低血壓持續(xù)時(shí)間及Alb水平有關(guān)。