王曉偉 孫靜 王棟

由于出生時疫苗接種計劃的實(shí)施和垂直傳播途徑的阻斷，兒童和青少年慢性乙型肝炎(CHB)發(fā)病率顯著下降，但仍有部分兒童因免疫接種計劃的失敗而被病毒感染[1-3]。多數(shù)兒童和青少年感染HBV人群處于免疫耐受期，肝臟組織學(xué)表現(xiàn)為正?；蜉p微病變。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)在兒童和青少年群體中的發(fā)病趨勢尤其值得重視[4-7]。鑒于CHB和NAFLD均為常見的肝病類型，肝臟脂肪變性與HBV感染之間的相互影響亦受到了臨床的廣泛關(guān)注[8-10]。本研究旨在分析上述患者在兒童和青少年群體中抗病毒治療應(yīng)答的情況，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

2013年3月至2019年4月醫(yī)院診治的兒童和青少年CHB患者316例，其中合并NAFLD 78例(NAFLD組)[男57例，女21例，年齡為6.3(2.5，15.8)歲]，未合并NAFLD患者238例(非NAFLD組)[男190例，女48例，年齡為6.7(3.2，15.6)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHB、NAFLD診斷符合指南[11-12]；②血清HBV DNA≥1×105拷貝/mL，HBeAg陽性且HBeAb陰性，HBsAg陽性且>6月，血清ALT>2正常值上限(ULN)，合并或不合并NAFLD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除CHB其他肝炎病毒感染；②自身免疫性肝病或肝豆?fàn)詈俗冃缘雀尾　?/p>

二、研究方法

搜集患者臨床資料。Brilliance 16 MSCT(PHILIPS公司，Netherland)進(jìn)行肝脾掃描，計算肝脾CT值比。CHB聯(lián)合藥物治療，具體為拉米夫定(100 mg，1次/天，GlaxoSmithKline公司，UK)聯(lián)合阿德福韋酯(10 mg，1次/天，GlaxoSmithKline公司，UK)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用軟件SPSS 24.0行統(tǒng)計學(xué)分析，α=0.05。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)比較資料。

結(jié) 果

一、臨床資料比較

NAFLD組、非NAFLD組BMI、肝脾CT值比、ALT、AST、TC及TG等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

二、 抗病毒治療指標(biāo)變化

NAFLD組、非NAFLD組抗病毒治療24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，另外兩組12周、24周ALT復(fù)常率、AST復(fù)常率差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3。

表1 兩組臨床資料[%，M(P25，P75)]比較

表2 兩組抗病毒12周療效(%)比較

表3 兩組抗病毒24周療效(%)比較

三、抗病毒治療HBV DNA應(yīng)答情況

CHB、合并NAFLD抗病毒治療24周HBV DNA應(yīng)答為238例(100%)、61例(80.2%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。比較合并NAFLD中應(yīng)答、未應(yīng)答患者臨床資料，肝脾CT值比、TC、ALT、AST及HBV DNA等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 CHB合并NAFLD患者抗病毒治療24周臨床資料(%)比較

討 論

以代謝綜合征為臨床表現(xiàn)的疾病群患者規(guī)模逐步擴(kuò)大，其中以NAFLD最為引人關(guān)注[13]。CHB、NAFLD受眾患者群體龐大，對兒童和青少年群體的關(guān)注較為缺乏。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、球蛋白、前白蛋白及纖維蛋白原等存在顯著性差異。不過，研究更多地發(fā)現(xiàn)兩組肝酶、脂類指標(biāo)等無顯著差異，這說明NAFLD對兒童和青少年CHB患者肝功能的影響是有限的。

經(jīng)過抗病毒系統(tǒng)治療后，本研究比較CHB、合并NAFLD患者相關(guān)抗病毒治療指標(biāo)變化。慢性肝病肝臟脂肪變的發(fā)生是導(dǎo)致低水平病毒載量HBsAg攜帶患者轉(zhuǎn)氨酶水平異常的重要因素，如果此時患者合并患有NAFLD，胰島素抵抗不僅參與對肝臟細(xì)胞的“二次打擊”，還同時參與氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而介導(dǎo)肝細(xì)胞炎癥與組織腫脹[14]。隨著抗病毒治療周期的深入，相較于CHB患者，合并NAFLD ALT復(fù)常率難度進(jìn)一步增大。造成該現(xiàn)象的病理基礎(chǔ)在于合并NAFLD患者肝細(xì)胞脂肪變引起肝細(xì)胞炎性腫脹，肝竇受到壓迫，隨著病情進(jìn)展，肝竇逐步毛細(xì)血管化，肝臟微循環(huán)被顯著改變，加之肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，肝功能狀態(tài)逐步紊亂，這將顯著影響抗病毒藥物與含有病毒的肝細(xì)胞膜充分接觸，因此肝臟細(xì)胞對抗病毒藥物的利用效率明顯下降[15]。

綜上所述，抗病毒治療期間，兒童和青少年CHB患者合并存在NAFLD時可影響血生化指標(biāo)，對早期抗病毒治療應(yīng)答產(chǎn)生影響。對于兒童和青少年CHB合并NAFLD患者，臨床實(shí)踐中治療時機(jī)的選擇需要謹(jǐn)慎，應(yīng)盡可能在控制NAFLD病情后再施行系統(tǒng)抗病毒治療。