魏 婷，李 翩，楊 明，鄭明慧，袁培培，龔玉枝

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)是由多種病因引起的一種進(jìn)行性、致死性的以肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力升高為特征的肺血管疾病，海平面下平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[1]。持續(xù)PAH可引起右心室功能、結(jié)構(gòu)及形態(tài)發(fā)生變化。若不及時(shí)加以治療，最終會(huì)導(dǎo)致代償失調(diào)的右心室功能衰竭，甚至死亡[2]。右心衰竭占PAH病人住院因素首位，達(dá)56.1%；右心衰竭病人住院死亡率達(dá)14%，右心衰竭進(jìn)展是病人住院死亡的首位原因，達(dá)81.3%[3]。對(duì)于這些病人的不良預(yù)后，國(guó)內(nèi)外已有許多控制心力衰竭發(fā)展和提高心力衰竭病人生存率的治療方法。最近幾年，開(kāi)始出現(xiàn)一些輔助器械治療(如置入式監(jiān)測(cè)器、心臟再同步療法、心室輔助裝置)和心臟移植等[4]，但依舊未能降低病人死亡率和心力衰竭住院率。

心房分流器是治療PAH的一種新興微創(chuàng)介入器械，分流器置入后，通過(guò)限制血液由右向左分流可增加左心心輸出量，降低右心室壓力，提高病人運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量；一部分未氧合的血液通過(guò)分流器流入左心房，病人的血氧飽和度將輕微下降，而增加的心輸出量可彌補(bǔ)血氧飽和度的下降，以改善因心力衰竭引起的癥狀及病人預(yù)后[5]。因此，置入心房分流器是該類病人可供選擇的創(chuàng)傷較小、疼痛可耐受且可改善心功能的器械治療。本研究總結(jié)了其中的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，以提升術(shù)前評(píng)估、觀察及診療效果，保證手術(shù)順利進(jìn)行，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，28歲，主因反復(fù)活動(dòng)后氣促8年余，加重1個(gè)月入院。心電圖：竇性心律，右心房顯示異常，右心室高電壓。心臟超聲：右心明顯擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，三尖瓣輕度反流(4.7 m/s，壓差89 mmHg)，測(cè)得肺動(dòng)脈收縮壓93 mmHg，肺動(dòng)脈瓣輕度反流(4.8 m/s，壓差88 mmHg)，三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)為15 mm，右心室射血分?jǐn)?shù)(EF)為40%，右心室面積變化分?jǐn)?shù)(FAC)為31%，N-末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)為1 450 pg/mL。心臟增強(qiáng)CT示右心肥厚擴(kuò)張明顯，肺動(dòng)脈主干瘤樣擴(kuò)張，可排除先天性心臟病。病人心功能為Ⅳ級(jí)，6 min步行試驗(yàn)無(wú)法配合完成?；卺t(yī)護(hù)患三方的配合，于2021年11月30日為病人成功置入心房分流器，術(shù)后病人病情明顯緩解。

2 護(hù)理配合

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院心血管臨床醫(yī)學(xué)中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)由住院病房、心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)、介入導(dǎo)管室及心臟超聲影像室護(hù)士組成。住院病房責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人術(shù)前護(hù)理評(píng)估、觀察及基礎(chǔ)護(hù)理；心臟超聲影像室護(hù)士負(fù)責(zé)病人術(shù)前術(shù)后心臟超聲檢查配合；介入導(dǎo)管室護(hù)士負(fù)責(zé)病房與導(dǎo)管室的安全運(yùn)送并參與手術(shù)全程；CCU護(hù)士負(fù)責(zé)病人的術(shù)后觀察、治療及護(hù)理。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)緊密配合，確保此項(xiàng)手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1 術(shù)前評(píng)估、檢查的護(hù)理配合

2.1.1 血漿NT-proBNP水平 由住院病房責(zé)任護(hù)士抽取病人2 mL血液進(jìn)行檢測(cè)，心血管臨床醫(yī)學(xué)中心配備有1臺(tái)心肺功能檢測(cè)儀(廣州萬(wàn)孚生物科技有限公司)，可以準(zhǔn)確檢測(cè)出病人血漿中NT-proBNP水平，15 min左右出結(jié)果。NT-proBNP是一項(xiàng)監(jiān)測(cè)心力衰竭的敏感指標(biāo)[6]，該病人血漿NT-proBNP為1 450 pg/mL，明顯超過(guò)了正常值(0～300 pg/mL)，說(shuō)明該病人發(fā)生了心力衰竭。

2.1.2 心功能分級(jí) 采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)研制的心功能分級(jí)法評(píng)估病人心功能[7]。該病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)伴有心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)后更甚，診斷為心功能Ⅳ級(jí)，為重度心力衰竭病人。

2.1.3 6 min步行距離 1985年Guyatt等[8]將6 min步行距離(six-minute walk distance,6 MWD)應(yīng)用于評(píng)估心力衰竭病人的活動(dòng)能力。心血管臨床醫(yī)學(xué)中心的病區(qū)走廊有專門的6 min步行試驗(yàn)區(qū)域，70 m的距離，每3 m做1個(gè)標(biāo)記，采用美國(guó)胸科學(xué)會(huì)6 min步行試驗(yàn)指南中的6 MWD記錄表(見(jiàn)表1)記錄病人的試驗(yàn)結(jié)果[9]。病人在試驗(yàn)期間可往返運(yùn)動(dòng)，速度可自己決定，測(cè)試醫(yī)生每2 min報(bào)時(shí)1次，6 MWD<150 m為重度心功能不全，150～450 m為中度心功能不全，>450 m為輕度心功能不全。責(zé)任護(hù)士監(jiān)測(cè)試驗(yàn)前后病人的心率、血壓、呼吸頻率、血氧含量、試驗(yàn)進(jìn)行情況以及疲勞和呼吸困難情況等，以保證病人的安全。該病人無(wú)法配合完成6 min步行試驗(yàn)。

表1 6 MWD記錄表

2.1.4 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) PaO2是反映肺泡氣體交換功能最敏感的指標(biāo)[10]。該病人首先表現(xiàn)為缺氧，隨著病情的發(fā)展，肺動(dòng)脈壓及肺血管阻力隨之增加，肺泡氣體交換功能逐漸降低，缺氧則表現(xiàn)得更為嚴(yán)重，PaO2呈下降趨勢(shì)。當(dāng)重度PAH病人開(kāi)始出現(xiàn)右向左分流時(shí)，未氧合的靜脈血直接流入體循環(huán)，導(dǎo)致PaO2逐步降低，右向左分流越嚴(yán)重，PaO2越低[11]。如果病人的PaO2過(guò)低，必然會(huì)給手術(shù)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任護(hù)士采集病人橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈血液，利用血?dú)夥治鰞x(理邦血?dú)馍治鰞xi15)進(jìn)行檢測(cè)，1 min左右出結(jié)果，可動(dòng)態(tài)觀察病人的PaO2。術(shù)前該病人PaO2為99 mmHg，在正常范圍內(nèi)(80～105 mmHg)，可以實(shí)施手術(shù)。

2.1.5 心臟超聲影像學(xué)檢查 由心臟超聲影像室護(hù)士將病人病床推至影像室進(jìn)行心臟超聲影像學(xué)檢查。結(jié)果顯示，該病人為重度PAH，右心擴(kuò)大，右心功能不全，左心受壓。

2.1.6 無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè) 心血管臨床醫(yī)學(xué)中心配有1臺(tái)無(wú)創(chuàng)心功能檢測(cè)儀(深圳市麥德安型號(hào)Bioz-2011-101)，由責(zé)任護(hù)士為病人做心功能檢查，結(jié)果測(cè)得該病人心臟指數(shù)(CI)為3.2 L/min(正常值為3.0～3.5 L/min)，在正常范圍內(nèi)，達(dá)到了手術(shù)要求。

根據(jù)該病人血漿NT-proBNP水平、6 MWD以及心功能分級(jí)的綜合檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行PAH風(fēng)險(xiǎn)分層(見(jiàn)表2)[12]。提示該病人處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，估計(jì)1年內(nèi)死亡率>10%。該病人治療期間已足量應(yīng)用三聯(lián)靶向治療肺動(dòng)脈壓藥物，心功能仍不斷惡化，癥狀加重，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，綜合考慮后實(shí)施心房分流器置入術(shù)，使心房水平右向左分流以增加左心輸出量，能夠保持體循環(huán)氧供，改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存周期。

表2 簡(jiǎn)化版PAH風(fēng)險(xiǎn)分層

2.2 術(shù)前觀察的護(hù)理配合 在心房分流器置入手術(shù)前的等待期，責(zé)任護(hù)士需要嚴(yán)密觀察病人的血氧飽和度、心率、血壓、進(jìn)食、體位、排便等情況，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2.1 血氧飽和度 給予病人持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧飽和度，糾正低氧血癥，緩解胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀。指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸，控制呼吸頻率，深吸緩呼，缺氧嚴(yán)重時(shí)改用面罩吸氧，保持血氧飽和度在90%以上。轉(zhuǎn)運(yùn)病人入導(dǎo)管室的過(guò)程中需配備氧枕，以保證氧氣的充足供應(yīng)，并且需要醫(yī)護(hù)人員協(xié)同運(yùn)送病人，保證轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的安全。

2.2.2 心率 觀察病人心率的改變，詢問(wèn)病人有無(wú)胸悶、胸痛癥狀，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人的心率、心律，及時(shí)處理異常情況，隨時(shí)備好急救物品。

2.2.3 血壓 監(jiān)測(cè)病人血壓，特別是服藥前后，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴(kuò)張藥時(shí)，防止病人出現(xiàn)直立性低血壓，囑病人在服藥2 h內(nèi)臥床休息，起床時(shí)先勿著急下床，坐于床上片刻，確定無(wú)任何不適癥狀后再緩慢下床活動(dòng)，必要時(shí)要加用床檔。

2.2.4 進(jìn)食 觀察病人進(jìn)食情況，病人因病情影響，消化功能下降，食欲均減退，并偶有嘔吐。如病人飲食不當(dāng)，易發(fā)生腹瀉，加重心力衰竭；接受長(zhǎng)期利尿治療，病人易發(fā)生低鉀血癥。沒(méi)有充足的營(yíng)養(yǎng)，病人會(huì)感覺(jué)疲憊，可給予病人進(jìn)食流食，少食多餐。限制水鈉攝入，以減輕水腫及心臟負(fù)擔(dān)。

2.2.5 體位 該病人由于病情的影響，煩躁不安，偶有呼吸困難的情況，所以經(jīng)常端坐位，不能平臥，可幫助病人搖高床頭，背后靠軟枕，減少不必要的言語(yǔ)及活動(dòng)，減少機(jī)體耗氧量。

2.2.6 排便 密切觀察病人每日排便情況，用力排便會(huì)使病人胸壓和腹壓升高，使靜脈血回流受阻，減少回心血量，繼而減少心輸出量，極易發(fā)生暈厥甚至猝死。指導(dǎo)并督促病人每日按時(shí)排便，保持大便通暢，切勿用力屏氣。排便不暢時(shí)可給予緩瀉劑通便。該病人為年輕女性，因病情的原因不建議去廁所，可在床邊置坐便器，并注意保護(hù)病人隱私。

2.3 術(shù)前心理護(hù)理 心理干預(yù)需要護(hù)士掌握科學(xué)的方法，消除病人由于自身或外在因素導(dǎo)致的各種心理障礙。該病人為初次行此檢查術(shù)，對(duì)手術(shù)不了解，導(dǎo)致情緒低落，緊張、焦慮。對(duì)此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人溝通，對(duì)病人提出的疑慮耐心講解，并及時(shí)跟家屬溝通，獲得他們的支持與幫助，對(duì)病人解釋手術(shù)的安全性，消除病人疑慮及精神負(fù)擔(dān)，使病人積極配合手術(shù)治療。

3 討論

危重PAH病人在經(jīng)過(guò)靶向藥物聯(lián)合治療后，心功能Ⅲ級(jí)及以上的心力衰竭病人3年生存率仍然僅為10%。危重PAH的治療目前有基礎(chǔ)及靶向藥物聯(lián)合治療、介入、外科和移植等多種手段，而PAH合并心功能Ⅲ級(jí)及以上終末期病人，肺移植或心肺聯(lián)合移植目前是指南推薦的有效治療方法，但因醫(yī)療費(fèi)用高昂，且受到供體來(lái)源等多種原因限制，在我國(guó)開(kāi)展極少。心房分流器是一種治療PAH的新興微創(chuàng)介入器械，國(guó)外研究顯示，姑息性經(jīng)皮心房分流器置入以建立心房水平可控的右向左分流成為治療晚期PAH病人的新方法。不僅暈厥和PAH危象在PAH病人行球囊房間隔造口置入后有所改善，而且在矯正后的先天性心臟病、結(jié)締組織疾病和遠(yuǎn)端慢性血栓栓塞性PAH病人中也有所改善[2]。許多研究已證實(shí)，對(duì)于反復(fù)暈厥或晚期PAH病人，心房分流器置入術(shù)簡(jiǎn)單、安全、耐受性好，且可行性強(qiáng)[13]。為保證這項(xiàng)手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)前的評(píng)估、檢查及觀察成為至關(guān)重要的一環(huán)。

隨著我國(guó)新興微創(chuàng)介入醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，病人就醫(yī)過(guò)程中不僅對(duì)醫(yī)生的期望高，也對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量有新的期望。在這一發(fā)展過(guò)程中，護(hù)士要改變之前全面依賴醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的理念，將被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)觀察、分析病人病情基礎(chǔ)上的動(dòng)態(tài)執(zhí)行[14]。護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過(guò)血漿NT-proBNP水平檢測(cè)、心功能評(píng)估以及無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)，得出該病人為重度心力衰竭；通過(guò)6 min步行試驗(yàn)及PaO2監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)心力衰竭病人的活動(dòng)能力和呼吸困難程度，確定病人可以實(shí)施手術(shù)；通過(guò)觀察病人生命體征、進(jìn)食、體位、排便等情況，做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，從而使護(hù)理具有預(yù)見(jiàn)性、系統(tǒng)性和安全性，有利于更好地完成護(hù)理目標(biāo)，保證手術(shù)的順利實(shí)施。

PAH右心衰竭病人心房分流器置入術(shù)在我國(guó)還屬首例，今后將存在病人及家屬對(duì)于手術(shù)的依從性不夠，術(shù)前評(píng)估、檢查未按要求完成或因病人病情發(fā)展完成不了，中途放棄手術(shù)等情況。針對(duì)以上問(wèn)題，護(hù)理配合的相關(guān)細(xì)節(jié)還有待完善：①由于該病人病情的特殊性，病人依從性低，而護(hù)士是病人住院期間接觸最多的工作人員，其重要性不言而喻。護(hù)士應(yīng)與病人進(jìn)行有效溝通，合理安排，提供人性化服務(wù)；先行取得病人的信任，用以提高病人的依從性，為醫(yī)生的診療工作提供可靠保障。②術(shù)前的評(píng)估、檢查及觀察是重要的一環(huán)，決定著手術(shù)是否能順利進(jìn)行。術(shù)前評(píng)估、檢查與觀察結(jié)果的正確性需要醫(yī)生、護(hù)士、病人的緊密配合，提升團(tuán)隊(duì)合作效率，確保術(shù)前準(zhǔn)備工作的順利進(jìn)行。③做好相關(guān)科室的溝通協(xié)作，使配合流程更人性化、更規(guī)范、更有效。因此，在工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出PAH右心衰竭病人心房分流器置入術(shù)前護(hù)理配合流程，不僅能提高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)效率，而且有利于促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展建設(shè)。

總之，在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不斷開(kāi)展的背景下，護(hù)理配合的經(jīng)驗(yàn)以及其不斷完善的模式必將成為醫(yī)患溝通的重要橋梁。