孫廣勝，葉年英，楊延龍，葉志康，王永軍

老年期抑郁障礙(late-life depression,LLD)是指60歲及以上老年人群中出現(xiàn)的以抑郁、焦慮、孤獨和較多身體不適為主要癥狀的精神障礙[1]。我國人口老齡化日益加重，LLD患病率高達15%，給社會帶來嚴重負擔。除伴隨嚴重情緒問題外，LLD病人若不施以特定措施干預而任其發(fā)展，會導致病人認知、睡眠和社交功能衰退，包括興趣與感知覺減退、語言與思維緩慢、執(zhí)行能力及生活質(zhì)量下降等[2]。負性注意偏向是指抑郁病人更傾向于關(guān)注負性信息，導致病人對負性信息會興奮加工，對負性信息注意的解除困難，其會影響抑郁病人處理信息的各個方面[3]。既往有效防治LLD這一問題已引發(fā)諸多學者關(guān)注，而針對病人抑郁癥狀與負性注意偏向等問題的研究報道較少[4]。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療在經(jīng)抗抑郁藥治療無效的抑郁癥病人中應用效果明顯[5]，無論高頻還是低頻rTMS均有無痛、無損傷、操作簡便、安全可靠等優(yōu)勢。但病人接受治療前緊張、恐懼、害怕等負性情緒無法自我排解，亟須全面認知心理干預。有研究指出，rTMS治療抑郁癥的基礎(chǔ)上輔助有效干預方案能夠進一步提升病人治療依從性，及時消除負性情緒，促進精神狀態(tài)恢復[6]。目前關(guān)于rTMS治療聯(lián)合認知性心理干預效果尚需進一步探究。本研究針對我院收治的LLD病人行rTMS治療聯(lián)合認知性心理干預，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取2019年10月—2020年10月住院接受治療的68例LLD病人作為研究對象，病人均符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》[7](CCMD-3)中對于LLD的診斷標準。采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和研究組各34例。對照組男16例，女18例；年齡(71.98±6.22)歲，70歲以上病人占比20.59%；病程6～34(19.09±7.85)個月；婚姻狀況：已婚夫妻健在17例，未婚1例，分居或離異2例，喪偶14例；受教育年限4～13(9.79±1.82)年；自評健康狀況：良好2例，一般29例，較差及非常差3例；鍛煉15例，未鍛煉19例。研究組男14例，女20例；年齡(72.01±6.56)歲，70歲以上病人占比23.53%；病程7～36(19.51±7.90)個月；婚姻狀況：已婚夫妻健在18例，未婚0例，分居或離異3例，喪偶13例；受教育年限5～14(9.91±1.75)年；自評健康狀況：良好1例，一般31例，較差及非常差2例；鍛煉17例，未鍛煉17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①年齡≥60歲；②對rTMS無禁忌證；③有正常的感知能力和語言溝通能力；④臨床資料完整；⑤病人和家屬對本研究知情同意。排除標準：①嚴重軀體殘疾、極度衰弱、長期臥床等；②精神分裂癥、癲癇及癡呆者；③藥物濫用、吸煙酗酒者；④無法積極配合治療或中途退出者。

1.3 干預方法 本研究LLD病人均藥物治療效果欠佳，未康復完全且存在一定程度抑郁，為進一步鞏固治療，獲得診療許可后建議采用rTMS治療。與病人家屬溝通，初步介紹rTMS治療內(nèi)容，多數(shù)家屬表示對通電治療后遺癥的擔憂或害怕，經(jīng)過醫(yī)護人員初步心理干預后，表示自愿接受此療護。

1.3.1 對照組 工作人員主動與病人進行心理溝通，講解關(guān)于rTMS治療效果、目的及注意事項。選取武漢依瑞德公司生產(chǎn)的CCY-IA型rTMS儀器進行rTMS治療，將“8”字形線圈置于病人顱骨垂直部位，護理人員語言安撫或講解，將參數(shù)調(diào)整為10 Hz、120%運動閾值(MT)、2.00～2.50 cm、4 s/d，每日2次，持續(xù)治療14 d。護理人員治療過程中陪伴病人，耐心解答病人疑惑，穩(wěn)定其情緒。治療結(jié)束后積極、正面語言引導病人積極表達自身體驗感受，改善病人抑郁心理。持續(xù)干預1個月。

1.3.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合認知性心理干預。該項干預由科室2名獲得二級心理咨詢師資格的臨床護士聯(lián)合1名協(xié)助護士負責開展。為保證病人配合，實施前責任護士向病人與家屬再次強調(diào)研究的目的和意義，調(diào)動病人與家屬配合的積極性。①疾病相關(guān)知識宣教：地點安排在心理治療室，時間為周一至周五08:00～10:00，對接受干預的老年病人開展健康教育講座，發(fā)放圖冊或卡片(包含疾病發(fā)生、發(fā)展、積極治療轉(zhuǎn)變過程)，每次結(jié)束后護送病人至病房，移交給陪護人。②構(gòu)造良好護患關(guān)系：結(jié)束初次認知性宣教后，一對一對病人及家屬進行心理指導，耐心陪伴、聆聽、詢問、交談，鼓勵病人說出內(nèi)心想法，每次由相同護理人員實施交流工作，負性情緒不直接抨擊，相應的肯定后委婉方式勸慰、疏導，分析缺點和弊端，循序漸進地指引病人向正面方向思考。告知病人rTMS治療由專業(yè)技術(shù)人員操作，安全、可靠，幫助病人釋放壓力，建議病人主動投入到興趣活動中。③音樂運動干預：為不同年齡、身體健康狀況的病人制訂相應的科學運動方案，指導病人每天散步，盡量維持在1 500 m/15 min，并在條件允許的情況下逐步增加到4 500 m/15 min。散步期間還可為病人播放舒緩、輕柔的音樂，研究顯示缺乏安全感、依賴是LLD病人的重要易感因素，而讓病人多聽輕松愉悅的音樂可緩解其負面心理。適當引導病人手、臂、頸、肩、胸、背、腹、腿、足等循序舒展，反復訓練，使其感受全身放松狀態(tài)，每日上、下午各1次。④認知行為療法：預先建立活動參觀安排表，帶領(lǐng)病人及家屬目睹rTMS簡化版全過程[8]，確保他們放心面對和接受rTMS安全治療。遵循病人及家屬意愿協(xié)作病人開展各種康復器械鍛煉、繪畫、手工藝、打乒乓球、樂器彈奏等放松活動，每次45 min，引導病人與其他康復良好的LLD病人溝通交流，改善在日常自我照護和社會活動方面的認知，適時給予病人鼓勵與獎勵。⑤家屬和看護人的健康教育審核：指引看護人每日定期監(jiān)督病人用藥情況，觀察病人不良反應，并隨時記錄，同時讓家屬學會適時肯定病人的改變，并提高家屬對藥物、rTMS治療作用和重要性的認知，定期對家屬實施心理咨詢，每周至少1次。rTMS治療聯(lián)合認知性心理干預持續(xù)干預1個月。

1.4 評價指標

1.4.1 抑郁程度 干預前、干預4周后采取漢密頓抑郁量表(HAMD)[9]評估病人抑郁程度，54分為最高分，根據(jù)評分劃分為無、輕度、中度、重度抑郁4個等級，評分高低與抑郁程度呈正相關(guān)?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.96，各單項癥狀評分的Cronbach′s α系數(shù)為0.81～0.95。該量表內(nèi)部一致性信度、關(guān)聯(lián)度與效度均≥0.80，表明信效度良好。

1.4.2 自殺意念程度[10]干預前、干預4周后參考貝克抑郁量表(BDI)、精神癥狀自評量表(SCL-90)、明尼蘇達多相人格調(diào)查表(MMPI)等問卷，結(jié)合臨床實踐，自行編制自殺意念自評量表(SIOSS)，采用此量表對兩組病人自殺意念程度進行評估。該量表最高分為26分，評分越高表明病人自殺意念程度越強?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.92，各單項癥狀評分的Cronbach′s α系數(shù)為0.82～0.93。

1.4.3 負性注意偏向[11]干預前、干預4周后對老年病人開展負性注意偏向檢測，采用不同干擾情緒反應時間來反映病人負性注意偏向的改善效果。用Nimstim情緒圖片庫中經(jīng)Picture Manager軟件處理，大小為3.2 cm×3.2 cm、灰度及分辨率相一致，高興、悲傷和中性面孔圖片作為刺激材料。在治療室中，黑色屏幕中首先隨機出現(xiàn)1個中性面孔，3 s后出現(xiàn)1個300 ms掩蔽黑屏，要求病人盡量記住“搜索目標物”后，再觀看相同人臉16幅表情圖片，此次圖片包括15個干擾物(高興或悲傷面孔)，要求病人盡可能又快又準確地從中分辨出首次看到的目標物，并點擊，限時10 s，接著循環(huán)完成下一個任務。最終自動記錄每位病人平均完成時長。

1.4.4 認知功能 干預前、干預4周后采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[12]評估病人認知功能，該量表包括視空間與執(zhí)行功能、記憶、命名、抽象、語言、注意、延遲回憶、定向等多個維度，部分維度不計分，最終總評分范圍為0～30分，評分高低與認知功能高低呈正相關(guān)。該量表重測信度、敏感與特異性在0.80～0.99。

1.5 資料收集方法 選取6名研究人員進行統(tǒng)一培訓，內(nèi)容包括研究目的、問卷發(fā)放原則、注意事項等。調(diào)查時間定為干預前1 d和干預4周后，填表前研究人員與病人及家屬有效溝通，簽署知情同意書。向病人及家屬詳細解釋填寫注意事項，當場填寫、回收、核查，及時補充、完善。各個問卷分別發(fā)放68份，有效回收68份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預前后抑郁程度比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后自殺意念程度比較 單位：分

表3 兩組病人干預4周后不同干擾情緒反應時間比較 單位：ms

表4 兩組病人干預前后認知功能評分比較 單位：分

3 討論

LLD病人除具備自我感覺較差、疲乏、活動興趣減少、對未來沒有信心等一般抑郁障礙主要癥狀以外，還會發(fā)生軀體癥狀、疑病癥狀、焦慮激越、精神運動性遲滯、自責自罪、妄想、認知損害、自殺傾向等[13]。專家指出，可能與機體老化、軀體功能衰退有關(guān)，也可能由原有社會支持網(wǎng)絡削弱等心理應激原因?qū)е耓14]。大量研究的共識是，抑郁癥病人會出現(xiàn)負性事件過度注意和保持，即負性注意偏向，并且難以解除，這種心境在不同的場合有不同表現(xiàn)。陳純等[15]研究結(jié)果表明，高負性情緒者的認知執(zhí)行功能受到不同程度的損傷，任務難度越大，其認知執(zhí)行功能受損表現(xiàn)越明顯。因而，對于LLD病人而言，認知功能、執(zhí)行功能、記憶力、注意力等會受到不同程度的損傷，逐漸衰退。為了能夠解決上述問題，rTMS治療在治療抑郁癥過程中具有的安全、療效確切、依從性高等優(yōu)勢逐漸被重視。磁場刺激儀作為rTMS治療的主要設備，基于電磁感應原理無損無痛刺激病人大腦皮層、外周神經(jīng)，使神經(jīng)細胞興奮，導致機體產(chǎn)生一系列連鎖生物效應，有助于病人穩(wěn)定情緒[16-17]。努力提升醫(yī)護人員心理干預工作內(nèi)容的認知水平是輔助rTMS治療取得更好療效的重要手段。部分學者已經(jīng)證實，認知行為干預除幫助病人加深對負性想法、情緒及行為反應的理解外，還可以使病人身心放松、體驗快樂、增強自信[18]。本研究結(jié)果驗證了rTMS治療的有效性及認知干預緩解病人抑郁、減輕自殺意念的作用。

由于當前對LLD癥狀和負性注意偏向的改善和干預手段研究較少，為促進病人身心康復與降低臨床發(fā)病率，本研究創(chuàng)新性將rTMS治療與認知性心理干預聯(lián)合，應用于LLD病人中，取得了良好的效果。rTMS治療利用脈沖磁場刺激病人神經(jīng)系統(tǒng)，雖然有助于修復受損神經(jīng)、強化相關(guān)腦區(qū)間連接、降低自殺意念程度，但大部分LLD病人及其看護者對于rTMS治療過程、原理、負面反應了解匱乏，加上本身病人的負性注意偏向，極易對rTMS治療產(chǎn)生恐懼、緊張等負性情緒，故而聯(lián)合了認知性心理干預，采用積極溝通模式，緩解病人負性情緒。最終結(jié)果顯示，干預4周后，研究組病人抑郁評分明顯低于對照組(P<0.05)，提示rTMS治療聯(lián)合認知性心理干預可有效緩解病人抑郁情緒，可能原因為認知性心理干預作為有計劃、有目的重要現(xiàn)代醫(yī)學的組成部分，是病人獲取最佳療效的必要條件，可積極影響與改變病人的負性情緒、認知及行為，促進病人快速康復。研究結(jié)果顯示，干預4周后，研究組病人自殺意念程度評分明顯低于對照組(P<0.05)，研究組病人認知功能評分高于對照組(P<0.05)。相關(guān)研究顯示，LLD病人臨床癥狀除情緒低落外，記憶力、注意力、執(zhí)行功能、認知障礙也更為嚴重，研究組通過干預前疾病相關(guān)知識宣教、觀摩、構(gòu)造良好護患關(guān)系、病友交流等認知行為干預，簡化了病人了解事情有解決可能性、可實行性的接受過程，從而提高治療依從性，有效消除自殺意念、減少悲傷情緒發(fā)生[19]。向家屬和看護人詳細講解rTMS治療的效果、目的及相關(guān)注意事項，耐心回答提出的疑問，利于家屬陪伴下的積極、正面語言引導。有研究顯示，非藥物干預措施對于成人軀體形式障礙和醫(yī)學無法解釋的軀體化癥狀具有良好效果[20]。此次認知性心理干預還納入音樂運動干預、認知行為療法模塊，通過指導病人散步，引導病人手、臂、頸、肩、胸、背、腹、腿、足等循序舒展，能夠減輕病人的軀體癥狀，推測可能是運動增加了病人局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)腦內(nèi)去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)，從而改善了病人的認知功能，這與馬曉云[21]研究結(jié)果接近。

本研究結(jié)果顯示，干預4周后，研究組病人高興和悲傷情緒反應時間明顯短于對照組(P<0.05)。由于在抑郁障礙中，病人會對威脅性信息表現(xiàn)出注意偏向，有研究設計的眼動追蹤研究發(fā)現(xiàn)，患有抑郁癥的個體在緩解期會對高興面孔產(chǎn)生注意偏向，一定程度逃避悲傷面孔，注意偏向與認知功能存在密切聯(lián)系。通過認知性心理干預改變病人的極端思維、認知僵化、問題解決不良等，提高其心理承受能力，增強與疾病斗爭的信心，建立起合理認知模式，可減輕病人負性注意偏向，進而能夠消除病人的自殺意念[22]；另外干預過程中與病人建立良好醫(yī)患關(guān)系，幫助病人分析曲解認知模式以及形成負性想法和曲解認知模式的原因，建立起合理認知模式反作用于負性注意偏向，從而達到了較好的效果。

綜上所述，rTMS治療聯(lián)合認知性心理干預能有效緩解LLD病人的抑郁情緒，降低自殺意念水平，改善負性注意偏向以及認知功能。