康志琴，蔣徐清，顧麗君

人工氣道是維持危重癥病人氧氣供給的重要方法。神經(jīng)外科收治的病人多為顱腦損傷、腦血管意外等危重癥病人，多需建立人工氣道輔助治療[1-3]。但因神經(jīng)外科病人多伴有不同程度的意識障礙，且長期臥床，缺乏自主排痰能力，如呼吸道清理不及時，則極易出現(xiàn)痰液淤積，進(jìn)而引發(fā)肺部感染。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，建立人工氣道的危重癥病人肺部感染發(fā)生率可達(dá)24.3%～67.4%[4-5]。同時，因護(hù)士專業(yè)技術(shù)、病人體質(zhì)、插管操作等因素影響，神經(jīng)外科建立人工氣道的病人還易并發(fā)相關(guān)不良事件，如意外脫管、氣道堵塞等，危及病人生命安全[6-7]。有文獻(xiàn)從呼吸道促排痰、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、插管必要性評估等方面入手，對神經(jīng)外科病人人工氣道管理進(jìn)行探究，明確了護(hù)理管理對臨床預(yù)后的重要性，但尚未形成完整、科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，難以為人工氣道護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。本研究基于德爾菲法構(gòu)建神經(jīng)外科病人人工氣道護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，并探究其在神經(jīng)外科病人人工氣道護(hù)理管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院神經(jīng)外科2021年1月—2021年12月收治的80例建立人工氣道病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)外科收治標(biāo)準(zhǔn)，受傷至入院時間不足6 h；格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分<8分；氣管切開建立人工氣道，且干預(yù)時間超過48 h；家屬對研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肺大泡、氣胸等；有氣管插管人工氣道；干預(yù)前有肺部感染癥狀；合并急性肺損傷、多臟器復(fù)合損傷；入院5 d內(nèi)死亡病人。按隨機(jī)化分組隱藏法實(shí)施分組，即擬定80個病人序號，生成80個隨機(jī)數(shù)字，將隨機(jī)數(shù)字裝入不透光信封中，規(guī)定奇數(shù)序號入對照組，偶數(shù)序號入觀察組，隨機(jī)選擇病人拆開信封，根據(jù)分組方案進(jìn)行分組，每組40例。對照組中男30例，女10例；年齡(57.58±3.18)歲；GCS評分(5.34±1.08)分。觀察組中男31例，女9例；年齡(57.70±3.02)歲；GCS評分(5.64±0.97)分。兩組病人性別、年齡、GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理。①常規(guī)護(hù)理培訓(xùn)：選擇科室工作年限超過2年、經(jīng)神經(jīng)外科?？票O(jiān)護(hù)室資質(zhì)準(zhǔn)入且取得轉(zhuǎn)入證書的護(hù)理人員組建護(hù)理小組，由科室護(hù)士長對入組護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括操作技能、業(yè)務(wù)素養(yǎng)，通過考核即可參與臨床護(hù)理。②人工氣道常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員根據(jù)人工氣道管理規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)開展護(hù)理工作，包括體征指標(biāo)監(jiān)測、氣道濕化護(hù)理、強(qiáng)化排痰干預(yù)等，并以月會議形式對人工氣道護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，由科室護(hù)士長點(diǎn)評工作，并提出改進(jìn)方案與要求。觀察組在對照組基礎(chǔ)上以構(gòu)建的人工氣道護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)為指導(dǎo)實(shí)施護(hù)理管理。神經(jīng)外科病人人工氣道護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系構(gòu)建及應(yīng)用過程如下。

1.2.1 文獻(xiàn)檢索與指標(biāo)篩選

1.2.1.1 文獻(xiàn)檢索策略 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫：包括JBI、OVID、PubMed、EBSCO、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、中國指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等；文獻(xiàn)檢索時間：2018年1月—2021年1月；文獻(xiàn)檢索式：中文檢索式為“(神經(jīng)外科/顱腦損傷/顱腦手術(shù))AND(人工氣道/人工氣道管理/氣管切開/氣管插管)AND(護(hù)理敏感指標(biāo)/護(hù)理質(zhì)量/護(hù)理管理)”，英文檢索樣式為“(neurosurgery/cranial injury/cranial surgery) AND (artificial airway/artificial airway management/ tracheostomy/tracheal intubation) AND (nursing sensitive indicators/nursing quality/nursing management)”。研究人員按以上檢索式在相應(yīng)數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，根據(jù)發(fā)表時間對檢索文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選。

1.2.1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：以神經(jīng)外科人工氣道建立病人為研究對象；文獻(xiàn)類型為臨床指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價等；文獻(xiàn)語言為中英文；文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)完整、內(nèi)容充實(shí)且有數(shù)據(jù)或證據(jù)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)質(zhì)量評價為C級；內(nèi)容重復(fù)或相似文獻(xiàn)；無法下載全文文獻(xiàn)。

1.2.1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 本研究采用約翰霍普斯金循證護(hù)理實(shí)踐模型劃分文獻(xiàn)證據(jù)等級，包括Ⅰ～Ⅴ級5個證據(jù)等級。Ⅰ級：試驗(yàn)性研究；Ⅱ級：類試驗(yàn)性研究；Ⅲ級：橫斷面研究與隊(duì)列研究；Ⅳ級：臨床實(shí)踐指南、專家共識；Ⅴ級：文獻(xiàn)綜述、病例報告、機(jī)構(gòu)性經(jīng)驗(yàn)等。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3個級別。A級：樣本量充足，質(zhì)量控制良好，有一致性結(jié)果且結(jié)論明確；B級：樣本量充足，質(zhì)量控制一般、結(jié)果、結(jié)論較明確；C級：樣本量不足，結(jié)果不一致，未能得到明確結(jié)論[8-9]。選取2名研究人員對檢索文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價，如評價結(jié)果一致，則作為最終結(jié)論，如2人評價結(jié)果存在異議，則交由第3名研究人員評價，將其作為最終結(jié)論。經(jīng)文獻(xiàn)檢索、篩選，最終納入21篇文獻(xiàn)，質(zhì)量評價A級12篇、B級9篇；研究人員對文獻(xiàn)全文進(jìn)行閱讀，提取人工氣道護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，得到一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)15個，三級指標(biāo)42個。

1.2.2 初步擬定函詢問卷 研究人員綜合科室有函詢經(jīng)歷護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容，初步擬定函詢問卷。問卷分為3個模塊：第1模塊為致專家信，包括感謝語、研究目的、研究方法等。第2模塊為專家情況調(diào)查，分為一般情況調(diào)查、問卷內(nèi)容熟悉度與判斷依據(jù)3個部分；一般情況調(diào)查有性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、函詢經(jīng)歷等；問卷內(nèi)容熟悉度調(diào)查共有“非常不熟悉”“不熟悉”“一般熟悉”“熟悉”“很熟悉”5個選項(xiàng)；判斷依據(jù)分工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、直觀選擇、國內(nèi)外資料參考4個選項(xiàng)，每項(xiàng)對應(yīng)“影響小”“影響中等”“影響大”3個選擇。第3模塊為指標(biāo)重要性評價，指標(biāo)條目評價采取Likert 5級評分法，包括“完全不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”，分值范圍1～5分[10-11]。

1.2.3 建立函詢專家組 本研究遵循高標(biāo)準(zhǔn)原則組建函詢專家組，共納入函詢專家12人。納入標(biāo)準(zhǔn)：?？乒ぷ髂晗蕖?年；中級及以上職稱；本科及以上學(xué)歷；既往函詢經(jīng)歷≥1次；對函詢內(nèi)容有興趣，且保證全程參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：以病產(chǎn)假、進(jìn)修等原因未能全程參與；自認(rèn)為未認(rèn)真填寫問卷，導(dǎo)致問卷調(diào)查失真。

1.2.4 開展專家函詢 正式函詢前，研究人員通過電話或微信與專家交流，統(tǒng)計專家函詢需求，包括函詢方式(現(xiàn)場函詢或郵件函詢)、單輪函詢周期(1周或2周)，統(tǒng)計各專家函詢需求傾向，最終確定函詢方式為現(xiàn)場函詢，函詢周期為1周。專家從多方面入手評價指標(biāo)重要性，在意見修改欄補(bǔ)充指標(biāo)修訂意見，研究人員對指標(biāo)重要性評分進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)“重要性評分<3.5分、變異系數(shù)>0.25”原則剔除指標(biāo)，并結(jié)合專家意見修訂指標(biāo)，據(jù)此得到新的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，形成下一輪函詢問卷，以此類推，直至專家意見趨于一致。本研究進(jìn)行3輪函詢后，專家意見趨于一致。

1.2.5 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用 根據(jù)構(gòu)建的神經(jīng)外科病人人工氣道護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)編制神經(jīng)外科病人人工氣道管理執(zhí)行計劃表，下發(fā)至各護(hù)理人員，據(jù)表梳理神經(jīng)外科病人人工氣道護(hù)理流程及內(nèi)容，明確護(hù)理重點(diǎn)，如氣道濕化、吸痰排痰護(hù)理等。說明執(zhí)行表應(yīng)用方法，據(jù)此表開展護(hù)理工作，完成相應(yīng)護(hù)理內(nèi)容后在“執(zhí)行狀況欄”打“√”，并記錄護(hù)理中發(fā)現(xiàn)的問題。護(hù)理管理人員采用執(zhí)行表對各護(hù)理人員人工氣道護(hù)理工作表現(xiàn)進(jìn)行督查，觀察臨床護(hù)理操作，評價其規(guī)范性，如氣管切開敷料是否干燥、定時翻身叩背、氣囊壓力監(jiān)測、接觸病人前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、按需吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等；結(jié)合氣道溫度濕度達(dá)標(biāo)率、聲門下吸引物達(dá)標(biāo)率、痰液性狀達(dá)標(biāo)率、刺激性咳嗽發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、氣管堵塞發(fā)生率及影像學(xué)檢查結(jié)果考核護(hù)理效果，每月1次人工氣道護(hù)理匯報會，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、明確問題，提出改進(jìn)方案，并督促落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①人工氣道護(hù)理質(zhì)量：干預(yù)后對神經(jīng)外科病人人工氣道護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價，所涉評價指標(biāo)有氣管切開后堵管時間、氣管切開堵管成功率[12-13]。②臨床護(hù)理效果：干預(yù)后對神經(jīng)外科病人人工氣道護(hù)理效果進(jìn)行評價，評價指標(biāo)包括相關(guān)不良事件發(fā)生率、住院時間；神經(jīng)外科人工氣道建立病人常見相關(guān)不良事件有肺部感染、意外脫管、氣道堵塞等，統(tǒng)計出現(xiàn)不良事件的病人例數(shù)，計算發(fā)生率；護(hù)理人員通過查閱臨床資料對病人入院與康復(fù)出院時間進(jìn)行統(tǒng)計，據(jù)此計算住院時間，時間越短說明臨床護(hù)理效果越好[14-15]。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)遴選結(jié)果

2.1.1 權(quán)威度與積極性 ①專家一般情況：本研究從我院神經(jīng)外科、高年資護(hù)士、醫(yī)生中選出12名專家組建函詢專家組，其中男2人，女10人；年齡(41.24±4.02)歲；工作年限(12.04±1.52)年；最終學(xué)歷：本科10人，碩士及以上2人；職稱：中級9人，副高級及以上3人；工作崗位：護(hù)士7人，護(hù)理管理者3人，醫(yī)生2人；函詢參與經(jīng)歷：1次8人，≥2次4人。②專家權(quán)威度：專家權(quán)威度由問卷內(nèi)容熟悉度、指標(biāo)判斷依據(jù)共同決定，專家權(quán)威度=(內(nèi)容熟悉度+判斷依據(jù))/2[16-17]。本研究3輪函詢內(nèi)容熟悉度分別為0.885，0.870，0.882；判斷依據(jù)分別為0.901，0.896，0.904；據(jù)此計算得到3輪函詢專家權(quán)威度分別為0.893，0.883，0.893。③函詢積極性：專家函詢積極性采用有效問卷回收率評價，第1輪、第2輪、第3輪函詢發(fā)放問卷均為12份，回收有效問卷均為12份，問卷有效回收率均為100%，則函詢積極性系數(shù)均為1.000，提示專家函詢積極性高，對本研究有濃厚興趣，且能積極參與函詢。

2.1.2 函詢協(xié)調(diào)度 德爾菲法專家函詢意見協(xié)調(diào)度均采用肯德爾和諧系數(shù)評價，本研究第1輪、第2輪、第3輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.312，0.394，0.402，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示函詢專家意見趨于一致，且函詢結(jié)果可靠性較強(qiáng)。

2.1.3 護(hù)理敏感指標(biāo)遴選結(jié)果 本研究通過3輪專家函詢對初選指標(biāo)進(jìn)行篩選、修訂，最終納入體系的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)包括一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)13個，三級指標(biāo)37個，指標(biāo)重要性評分與變異系數(shù)見表1。

表1 神經(jīng)外科病人人工氣道護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)遴選結(jié)果

(續(xù)表)

2.2 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用結(jié)果

2.2.1 兩組病人人工氣道護(hù)理質(zhì)量比較(見表2)

表2 兩組病人人工氣道護(hù)理質(zhì)量比較

2.2.2 兩組病人臨床護(hù)理效果比較(見表3)

表3 兩組病人臨床護(hù)理效果比較

3 討論

3.1 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)科學(xué)性與可靠性評價 本研究經(jīng)3輪德爾菲法函詢后專家意見趨于一致，3輪函詢專家積極性系數(shù)均為1.000，提示函詢專家對研究的關(guān)注度高，且函詢表現(xiàn)積極。專家權(quán)威度是評價函詢結(jié)論可靠性的關(guān)鍵性指標(biāo)，其影響因子有內(nèi)容熟悉度、判斷依據(jù)，通常認(rèn)為專家權(quán)威度≥0.70，則函詢結(jié)果可靠[18-19]，而本研究3輪函詢專家權(quán)威度分別為0.893，0.883，0.893，均大于0.70，說明研究所選函詢專家權(quán)威度高，對函詢內(nèi)容的把握度高，其給出的函詢意見具有權(quán)威性與代表性。此外，本研究第1輪、第2輪、第3輪函詢協(xié)調(diào)度肯德爾和諧系數(shù)分別為0.312，0.394，0.402，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，指標(biāo)變異系數(shù)為0.107～0.199，說明函詢專家意見集中度高，肯定了研究結(jié)果的可靠性。

3.2 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)臨床應(yīng)用效果分析 本研究在神經(jīng)外科病人人工氣道護(hù)理管理中應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組病人氣管切開后堵管時間明顯短于對照組，氣管切開堵管成功率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組病人住院時間為(8.60±1.69)d，明顯短于對照組(P<0.05)，相關(guān)不良事件發(fā)生率為2.50%(1/40)，明顯低于對照組(P<0.05)。本研究經(jīng)文獻(xiàn)檢索、專家函詢遴選護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，構(gòu)建神經(jīng)外科病人人工氣道護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，為臨床制訂人工氣道護(hù)理制度、開展規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)提供了依據(jù)，能規(guī)范神經(jīng)外科護(hù)理人員人工氣道護(hù)理操作，促進(jìn)人工氣道護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，提高氣管切開堵管成功率[20-21]。本研究構(gòu)建的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系中過程指標(biāo)下設(shè)指標(biāo)“病人評估”“氣道位置檢查”“氣道濕化管理”“吸痰/排痰管理”“套管固定與更換”“口腔護(hù)理與吞咽評估”“氣囊管理”“拔管管理”，涵蓋了人工氣道護(hù)理全程，通過“病人評估”“氣道位置檢查”“氣道濕化管理”能實(shí)現(xiàn)對氣道狀態(tài)的有效評估，為臨床護(hù)理提供參考，降低氣道堵塞風(fēng)險；而通過“吸痰/排痰管理”“口腔護(hù)理與吞咽評估”能實(shí)現(xiàn)對氣道痰液的有效清除，保證氣道通暢，可降低病人肺部感染發(fā)生風(fēng)險，為臨床治療創(chuàng)造機(jī)會；此外，參考“拔管管理”指標(biāo)能為臨床人工氣道建立病人拔管提供依據(jù)，實(shí)現(xiàn)盡早堵管，促進(jìn)拔管后切口愈合，加快康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而縮短住院時間。

綜上所述，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在神經(jīng)外科病人人工氣道管理中應(yīng)用，可改進(jìn)人工氣道護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，幫助病人實(shí)現(xiàn)盡早堵管，有助于改善護(hù)理效果。