肖霞萍，劉葉榮，魏壇芳，魏鈺鈺

甲狀腺癌(thyroidcarcinoma)是最常見的甲狀腺內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，是來源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤。Kim等[1]的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球年齡標準化的甲狀腺癌發(fā)病率增加了20%。女性的發(fā)病率高于男性，女性和男性比例在2∶1～4∶1[2]。據(jù)2014年數(shù)據(jù)顯示，全世界每年新患甲狀腺癌病人按5%的年速率遞增，已成為內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，手術(shù)是診治該病的首要方式，但由于手術(shù)的創(chuàng)痛及疾病的威脅，以及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后、引流導(dǎo)管束縛、活動范圍受限等，給病人及家屬帶來了嚴重的心理壓力，對術(shù)后機體的恢復(fù)產(chǎn)生較大影響[3-5]?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是在圍術(shù)期采用一連串有用的優(yōu)化整合處理措施，以達到手術(shù)后病人快速康復(fù)的目的[6]。本研究采用Meta分析系統(tǒng)評價ERAS護理對圍術(shù)期甲狀腺癌病人的安全性和有效性，為臨床具體實施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 主要中文檢索詞為“快速康復(fù)”“加速康復(fù)外科(FTS)”“甲狀腺癌”“甲狀腺腫瘤”“甲狀腺切除術(shù)”；主要英文檢索詞為“enhanced recovery after surgey”“fast track surgery”“accelerated recovery”“thyroid cancer”“thyroid tumor”“thyroidectomy”等。同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)以及Web of Science、Cochrane圖書館，檢索時間為建庫至2021年7月。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[7]中關(guān)于甲狀腺癌診斷標準的病人；②干預(yù)組措施：ERAS圍術(shù)期護理；③對照組措施：常規(guī)圍術(shù)期護理；④研究類型：隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(Q-RCT)；⑤結(jié)局指標：至少包括以下指標中的一項，住院時間、住院費用、滿意度和并發(fā)癥。

1.2.2 排除標準 ①綜述、會議、系統(tǒng)評價等非隨機對照試驗；②統(tǒng)計學(xué)方法錯誤或統(tǒng)計數(shù)據(jù)無法使用的文獻；③高度相似的文獻。

1.3 文獻篩選 由2名研究者根據(jù)檢索策略在計算機中檢索文獻，采用NoteExpress文獻管理軟件自動去重后根據(jù)標題和摘要初篩文章，最后閱讀全文根據(jù)納入與排除標準篩選文獻并提取數(shù)據(jù)，如遇分歧與第3名研究者討論，并交叉核對納入結(jié)果后決定。

1.3.1 資料提取 基本信息：提取文獻第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究對象平均年齡、干預(yù)措施等基線資料。結(jié)局指標：住院時間、住院費用、滿意度和并發(fā)癥(切口感染、聲音嘶啞、喉返神經(jīng)損傷、低鈣抽搐、皮膚瘀斑、術(shù)后出血)發(fā)生率等。

1.3.2 質(zhì)量評價 由2名研究者采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的風(fēng)險偏倚評估表進行評價[8]，主要內(nèi)容：①隨機順序的產(chǎn)生；②分配隱藏；③研究對象及實施者的盲法；④結(jié)果測評者的盲法；⑤結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果的可能性；⑦其他方面偏倚的來源。若滿足以上所有條件評為A級，表示低度偏倚；滿足以上部分條件評為B級，表示中度偏倚；均不滿足以上條件評為C級，表示高度偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。二分類變量資料的效應(yīng)量可采用相對危險度(relative risk,RR)表示，連續(xù)性變量資料的效應(yīng)量可采用加權(quán)均數(shù)差值(weighted mean difference,WMD)表示。統(tǒng)計量計算95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用I2檢驗和P值進行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性分析，當(dāng)P>0.1和I2≤50%時表明各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型(fixed-effect model,FE)進行分析；當(dāng)P<0.1和I2>50%時說明各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型(random-effect model,RE)進行分析。使用漏斗圖識別發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢共獲得1 215篇文獻，由2名研究者經(jīng)過NoteExpress文獻管理軟件去重后獲得463篇，通過閱讀題目和摘要排除文獻433篇，精讀全文后最終納入15篇文獻[9-23]，均為中文文獻。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入文獻基本信息及質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入15篇文獻，1 350例研究對象，干預(yù)組676例，對照組674例。有5篇[9-13]干預(yù)組為ERAS+常規(guī)護理方法，10篇[14-23]干預(yù)組為ERAS方法。文獻基本情況見表1。對15篇文獻進行偏倚風(fēng)險評估，多數(shù)為B級，高偏倚風(fēng)險的文獻較少，說明文獻質(zhì)量尚可。文獻偏倚風(fēng)險見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 住院時間 有14篇[9-22]文獻報道了住院時間，共納入1 260例病人進行分析。各研究之間存在明顯異質(zhì)性(I2=94%,P<0.000 01)，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.98,95%CI(-3.45,-2.50),P<0.000 01]，見圖3。

2.3.2 住院費用 有6篇[9-10,12,17,20-21]文獻報道了住院費用，共納入521例病人進行分析。各研究之間無明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.81)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組住院費用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.22,95%CI(-0.25,-0.19),P<0.000 01]，見圖4。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

圖2 納入文獻偏倚風(fēng)險圖

圖3 ERAS護理對病人住院時間影響的Meta分析

圖4 ERAS護理對病人住院費用影響的Meta分析

2.3.3 病人滿意度 有8篇[12,14-16,18-19,21-22]文獻報道了病人滿意度，共納入694例病人進行分析。各研究之間無明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.76)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.20,95%CI(1.11,1.30),P<0.000 01]，見圖5。

圖5 ERAS護理對病人滿意度影響的Meta分析

2.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 有14篇[9-14,16-23]文獻報道了病人并發(fā)癥發(fā)生率，共納入1 290例病人進行分析。各研究之間無明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.70)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.19,95%CI(0.12,0.28),P<0.000 01]，見圖6。

圖6 ERAS護理對病人并發(fā)癥發(fā)生率影響的Meta分析

3 討論

甲狀腺癌是一種較為多發(fā)的惡性腫瘤，其病理分型多樣、病情復(fù)雜，手術(shù)是治療該病最可靠的方法，甲狀腺全切術(shù)被認為是手術(shù)治療的標準術(shù)式[24]。然而手術(shù)本身是一種應(yīng)激源，會對病人身心造成較大影響，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果不佳。ERAS理念在20世紀90年代由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[25]提出，由一些發(fā)達國家推廣并于2006年由黎介壽院士引入我國開始飛速發(fā)展[26]。它是把符合圍術(shù)期循證醫(yī)學(xué)的理念匯總起來的一種護理理念和綜合實踐措施[25]，由麻醉科醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、護理人員等組成多學(xué)科團隊，旨在降低病人手術(shù)應(yīng)激強度和減少并發(fā)癥，推動病人快速、高質(zhì)量康復(fù)。經(jīng)過多年的發(fā)展，ERAS理念已在結(jié)直腸癌[27]、胃癌[28]、婦科[29]、骨科[30]及肝膽外科[31]等各項研究中均得到有效證實。

本研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)護理措施，在ERAS護理干預(yù)下病人住院時間明顯縮短，手術(shù)費用明顯減少，在很大程度上減輕了病人的壓力與痛苦，也對關(guān)乎國計民生的衛(wèi)生經(jīng)濟成本來說有很大的影響[32]。有研究表明，將ERAS理念應(yīng)用到其他類型的手術(shù)中與國家數(shù)據(jù)相比可節(jié)省40%的成本；同時，在ERAS理念的干預(yù)下減輕了病人的疼痛，緩解了焦慮、抑郁情緒[33]。全偉等[34]研究表明，ERAS護理明顯縮短了病人的住院天數(shù)、減少了住院費用等,更重要的是病人平穩(wěn)、無并發(fā)癥地度過了圍術(shù)期。李慧等[35]研究顯示，通過ERAS護理的實施明顯提高了病人滿意度，與本研究分析結(jié)果相同。在本研究納入的15篇文獻中也證實了ERAS護理的可靠性。

本研究的局限性：①納入的均為中文文獻，可能與國外某些研究產(chǎn)生區(qū)別，存在發(fā)表偏倚；②納入文獻多數(shù)未提及具體的隨機分組方法、分配隱藏和盲法，多數(shù)為B級文獻，質(zhì)量不高，可能存在選擇偏倚；③部分研究對疾病分型未做明確闡述，會導(dǎo)致本研究結(jié)果存在一定的偏倚。對于這些問題需要學(xué)者們進行進一步研究。

綜上所述，在甲狀腺癌圍術(shù)期中應(yīng)用ERAS護理可有效縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，提高病人滿意度，促進病人康復(fù)。將ERAS應(yīng)用于甲狀腺癌病人圍術(shù)期護理中是安全有效并可行的，可以在臨床中推廣和應(yīng)用。