賴瑋婧 王少清 江玉波 毛楠

(1.成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，四川 成都 610500；2.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院，四川 成都 610057)

老年維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者是心血管事件的高危人群，冠脈鈣化被認(rèn)為是優(yōu)于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的心血管事件獨(dú)立預(yù)測因子[1-3]。冠脈鈣化積分(Coronary artery calcification score，CACS)由Agatston等[4-6]首次提出，是目前最常用的無創(chuàng)冠脈鈣化程度定量分析方法，對透析患者心血管事件的發(fā)生具有較好的預(yù)測價(jià)值。 選擇性控制2型糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂以及吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后，MHD患者仍具有較高的心血管事件和血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，這提示某些非傳統(tǒng)因素可能在其中發(fā)揮了重要作用。鎂是維持人體健康的重要金屬離子，近年來陸續(xù)有學(xué)者指出血鎂水平與血管鈣化呈負(fù)相關(guān)[7-10]，但目前針對老年MHD人群的研究數(shù)據(jù)相對較少，因此本研究以老年MHD患者為研究對象，旨在為老年MHD患者冠脈鈣化的防治尋找新的切入點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月～2021年4月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療的老年患者100例，其中男60例，女40例，年齡60～87歲，平均(71.89±6.98)歲；透析齡3～131月，平均(32.7±29.9)月；心率53～127次/分，平均(78.39±12.85)次/分。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎58例(58.0%)，糖尿病腎病31例(31.0%)，高血壓腎病5例(5.0%)，血管炎性腎損傷2例(2.0%)，其他4例(4.0%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①60歲≤年齡≤90歲。②透析方案：每周3次，每次4 h。③透析液鎂離子濃度0.50 mmol/L。④近期完成胸部CT (西門子64排128層螺旋CT)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間<3個(gè)月。②完成胸部CT時(shí)尚未進(jìn)入透析或透析時(shí)間不足3個(gè)月。③完成胸部CT前3個(gè)月曾使用鎂劑。 ④惡性腫瘤患者。⑤嚴(yán)重心律失常患者。⑥冠脈搭橋或冠脈支架植入史。⑦孕婦。⑧臨床資料不全者。本研究獲得成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和血液透析管理系統(tǒng)收集患者的一般臨床資料(年齡、性別、身高、體重、吸煙史)、透析齡、血壓、心率、干體重、透析處方、合并癥、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)以及胸部CT數(shù)據(jù)。所有資料采集的時(shí)間均以胸部CT檢查時(shí)間為基準(zhǔn)。根據(jù)基于胸部CT測定的冠脈鈣化積分，分為非冠脈鈣化組(CACS≤100，36例)和冠脈鈣化組(CACS>100，64例)。

1.2.2 冠脈鈣化積分測定 根據(jù)Agatston積分法[4]，鈣化灶定義為CT密度值≥130 Hu，面積≥1 mm2。對病灶的CT密度值進(jìn)行賦分，130～199 Hu為1分，200～299 Hu為2分，300～399 Hu為3分，400 Hu及以上為4分。鈣化積分=鈣化密度賦分*鈣化面積(mm2)，各層面鈣化積分相加，得到總鈣化的積分。具體操作步驟如下：調(diào)取PACS系統(tǒng)存檔的胸部CT縱膈窗圖像數(shù)據(jù)，應(yīng)用相應(yīng)軟件進(jìn)行后處理，逐一點(diǎn)擊各個(gè)層面冠狀動脈，符合上述條件的鈣化灶會被自動標(biāo)記，由計(jì)算機(jī)根據(jù)Agatston原理自動計(jì)算出CACS (見圖1)。當(dāng)CACS>100時(shí)，動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[11]。Lee SY等[7]將CACS>100定義為冠脈鈣化。

1.2.3 相關(guān)公式和定義 體重指數(shù)(kg/m2)=干體重(kg)/身高(m)2；尿素清除指數(shù)(Kt/V)=-ln [透析后血尿素/透析前血尿素-0.008×治療時(shí)間(h)]+(4-3.5×透析后血尿素/透析前血尿素)×超濾量(L)/透析后體重(kg)；尿素下降率(URR)=1-透析后血尿素/透析前血尿素。干體重定義為透析超濾能夠達(dá)到最大限度的體液減少，且不發(fā)生低血壓時(shí)的體重[12]，其評估及設(shè)定由同一血液凈化?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。糖尿病根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的相關(guān)診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)確診；高血壓根據(jù)《中國高血壓防治指南》2018年修訂版的相關(guān)定義確診[13]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 冠脈鈣化組的年齡、透析齡、糖尿病患病率明顯高于非冠脈鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。冠脈鈣化組肌酐、鎂明顯低于非冠脈鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢測資料比較Table 2 Comparison of laboratory test data between the two groups

2.2 單因素相關(guān)分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的觀察指標(biāo)與冠脈鈣化進(jìn)行單因素相關(guān)性分析，結(jié)果顯示： 冠脈鈣化與鎂(r=-0.394，P<0.01)、肌酐(r=-0.232，P=0.020)呈負(fù)相關(guān)，與年齡(r=0.343，P<0.01)、透析齡(r=0.203，P=0.043)、糖尿病(r=0.230，P=0.022)呈正相關(guān)。

2.3 冠脈鈣化的危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的觀察指標(biāo)(年齡、透析齡、鎂、肌酐)建立二元logistic回歸模型，以上述指標(biāo)為自變量，冠脈鈣化為因變量，探討冠脈鈣化的危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)分析顯示：年齡、透析齡、糖尿病是冠脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清鎂是冠脈鈣化的保護(hù)性因素，見表3。

表3 冠脈鈣化危險(xiǎn)因素的二元logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析 用ROC曲線分析判斷年齡、透析齡、糖尿病和鎂對老年MHD患者冠脈鈣化的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，年齡、透析齡、糖尿病和鎂聯(lián)合診斷冠脈鈣化的曲線下面積為0.850(95%CI0.767～0.934，P<0.01)，靈敏度為79.7%，特異性為80.6%，陽性預(yù)測值為87.9%，陰性預(yù)測值為69.0%。其中年齡、透析齡和鎂的最佳截點(diǎn)值分別為73.5歲、55.5月、1.015 mmol/L。見表4、圖2。

表4 各因子預(yù)測老年MHD患者冠脈鈣化的ROC曲線分析

3 討論

冠脈鈣化的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、種族、家族史、糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙等[14]，透析患者還包括透析齡。本研究通過相關(guān)分析和回歸分析，在老年MHD患者中進(jìn)一步證實(shí)，年齡、透析齡和糖尿病仍是冠脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，既往備受關(guān)注的鈣、磷和甲狀旁腺激素等[15-16]指標(biāo)，并未在本研究中得到證實(shí)，可能系上述指標(biāo)為血液透析質(zhì)量控制重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，經(jīng)過有效監(jiān)管與干預(yù)，本研究納入分析患者的鈣、磷和甲狀腺激素的平均水平，基本符合《指南》[17]要求；且本研究人群為老年患者，相應(yīng)指標(biāo)的影響可能被年齡、糖尿病等傳統(tǒng)因素所削弱。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化組與非冠脈鈣化組的血脂異常、肥胖和高血壓患病率存在明顯差異，可能系本研究選擇的研究對象為老年MHD患者，其高血壓患病率明顯高于普通人群，血脂異常主要表現(xiàn)為甘油三酯升高，同時(shí)肥胖發(fā)生率相對較低[18-19]。既往有研究指出，殘余腎功能是影響血管鈣化的重要因素[20]。近年來，有研究[21]探討腹膜透析患者冠脈鈣化與肌肉密度變化的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)肌肉退化亦與血管鈣化相關(guān)，而老年患者是肌少癥的高危人群，腎衰透析患者的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[22]。本研究在初步分析中發(fā)現(xiàn)血肌酐水平與冠脈鈣化積分呈負(fù)相關(guān)，而血肌酐水平受殘余腎功能和肌肉含量的影響，因此老年維持性透析患者殘余腎功能和肌少癥與冠脈鈣化的相關(guān)關(guān)系或是值得深入挖掘的另一重要課題。

鎂是是維持人體健康的重要金屬陽離子，與慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患者心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有密切相關(guān)性。在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)低血鎂水平亦是老年MHD患者冠脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早在1987年Meema等[23]便首次提出高鎂血癥可能延緩終末期腎病患者的動脈鈣化進(jìn)展，但后續(xù)關(guān)于CKD血管鈣化危險(xiǎn)因素的研究主要集中在鈣磷代謝等領(lǐng)域，對血鎂的關(guān)注相對較少。近年來，為了攻克血管鈣化這一難題，血鎂的價(jià)值逐漸被重視。在低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)人群中，Lee等[7]發(fā)現(xiàn)當(dāng)校正傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、腎功能異常及鈣磷代謝紊亂等后，冠脈鈣化(CACS>100)和低血鎂水平仍具有顯著相關(guān)性；在非透析CKD患者中，Sakaguchi等[8]發(fā)現(xiàn)血鎂水平與冠脈鈣化密度(鈣化密度=總鈣化積分/鈣化面積)呈負(fù)相關(guān)；在腹膜透析患者中，Molnar等[9]發(fā)現(xiàn)血鎂水平患者與腹主動脈鈣化積分呈負(fù)相關(guān)；在MHD患者中，亦有研究指出血鎂水平與冠脈鈣化和腹主動脈鈣化呈負(fù)相關(guān)[24-25]，且基線血鎂水平越低者腹主動脈鈣化的進(jìn)展越顯著[10]。老年MHD患者，由于飲食攝入減少、嘔吐、腹瀉、利尿劑的使用和透析清除等因素，低血鎂水平的情況并不少見[26]。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，首次在老年MHD患者中證實(shí)血鎂水平與冠脈鈣化的相關(guān)關(guān)系，且ROC曲線分析顯示年齡、透析齡和糖尿病對冠脈鈣化的預(yù)測價(jià)值均弱于血鎂水平，四者聯(lián)合對冠脈鈣化具有較好的預(yù)測價(jià)值。積極糾正低鎂血癥或?qū)⒊蔀楦纳评夏闙HD患者冠脈鈣化的重要策略，綜合評估血鎂水平、年齡、透析齡和糖尿病病史，或可用于老年MHD患者冠脈鈣化的初篩策略。但本研究為單中心回顧性研究，觀察指標(biāo)有限，且樣本量相對較小，人群代表性具有一定局限性。因此，尚需更大樣本的前瞻性多中心臨床研究加以證實(shí)。

4 結(jié)論與啟示

冠脈鈣化在老年MHD患者中具有較高的發(fā)生率，年齡、透析齡、糖尿病是冠脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而鎂是冠脈鈣化的保護(hù)性因素，有望成為冠脈鈣化防治的重要干預(yù)靶點(diǎn)。在積極鈣磷管理的基礎(chǔ)上，年齡、透析齡、糖尿病和血鎂水平對老年MHD患者冠脈鈣化具有較好的聯(lián)合診斷價(jià)值，或可作為老年MHD患者冠脈鈣化初篩的有效策略。