魏周君 馮勝剛 覃夏川 蘇軍 張秋秋 謝席勝，3

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2.南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院腎內(nèi)科，四川 南充 637000；3.慢性腎臟病基礎(chǔ)與臨床研究南充市重點實驗室，四川 南充 637000)

近年來，慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率逐年上升，已成為全球關(guān)注的重要公共健康安全問題[1]。CKD與代謝異常、缺血、缺氧、感染、自身免疫反應(yīng)等多種因素相關(guān)，損傷因素持續(xù)性存在，導致腎臟微循環(huán)灌注減少，進行性纖維化并逐漸進展至終末期腎病(Nnd-stge renl disese，ESRD)[2]。隨著病程進展，CKD患者心血管疾病(Cardiovascular disorders，CVD)風險及死亡的風險逐漸升高[3-4]對患者及家庭帶來巨大負面影響。因此早期識別腎功能損害，加強綜合管理，對改善患者預后具有重要意義。超聲造影技術(shù)(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)作為一種無創(chuàng)的實時的成像技術(shù)，可定量分析感興趣區(qū)(ROI)微循環(huán)灌注[5]，實時反應(yīng)腎臟微循環(huán)血流變化，可用于早識別腎臟功能損害。本研究擬通過定量分析CEUS影像學參數(shù)，并與臨床資料及病理結(jié)果相結(jié)合，以期探討CEUS對評估CKD患者腎臟慢性化程度、血流灌注及預后的應(yīng)用價值。

1 資料方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～ 2021年1月西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院腎內(nèi)科住院的CKD患者46例。參考CDK-EPI公式估計腎小球濾過率(eGFR)，并根據(jù)2012 KDIGO指南CKD進展風險分級[6]進行分組，分為低中危組(12例，其中CKD1期11例，CKD2期1例)、高危組(23例，其中CKD1期10例，CKD2期13例)、極高危組(7例，其中CKD3a期2例，CKD3b期4例，CKD5期1例)。納入標準：①確診為CKD者(CKD診斷標準參照2012 KDIGO指南[6])。②可屏住呼吸配合超聲造影檢查者。③行腎活檢者。④具有完善的臨床資料者。 排除標準：①有嚴重心肺功能障礙者。②對雞蛋等過敏者。③妊娠者。根據(jù)納入和排除標準，其中2例因無法配合超聲造影檢查，2例未行腎活檢被排除，最終納入患者42名。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學論理委員會批準。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與材料 使用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，頻率 3.0～5.0 MHz。超聲造影劑 SonoVue(聲諾維，意大利 Bracco 公司，生產(chǎn)批號：20A015A)，化學成分為六氟化硫微泡。使用前注入生理鹽水5 mL，振蕩均勻配置成渾濁液。

1.2.2 超聲檢測方法 囑患者俯臥位，探頭置于左側(cè)腎區(qū)，二維灰階顯示腎臟長軸，并調(diào)整探頭測量腎長、腎寬、腎皮質(zhì)厚度、腎髓質(zhì)厚度、腎實質(zhì)厚度，以上指標均測量3次取平均值。隨后切換至造影模式，二維灰階清晰顯示腎臟長軸后，囑患者平靜呼吸，控制呼吸幅度，掃描腎臟，定位于腎臟的最大縱切面，調(diào)整超聲造影程序參數(shù)，保持參數(shù)固定。囑患者屏住呼吸，同時經(jīng)肘靜脈注射造影劑 1.1 mL，立即團注 0.9%氯化鈉溶液5 mL沖管。靜推造影劑的同時啟動圖像采集，實時圖像采集20S以上，并分別獲得腎上極、中極、下級三處ROI的時間-強度曲線(TIC)各時間點的超聲造影定量數(shù)值，包括上升斜率(A)，達峰時間(TTP)，峰值強度DPI)、曲線下面積(AUC)等，以上指標取平均值納入統(tǒng)計。A為 TIC 曲線上升支斜率，TTP為造影劑開始進入腎皮質(zhì)至達到最大強度的時間，DPI 為造影劑在渡越時間內(nèi)達到的最強信號強度，AUC 是指造影劑達到最強信號強度后2S內(nèi)TIC曲線下面積。

數(shù)據(jù)挖掘算法是實現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘的關(guān)鍵性技術(shù)，采取哪種數(shù)據(jù)挖掘算法會直接影響到數(shù)據(jù)挖掘的效果，以下即是介紹幾種常見的數(shù)據(jù)挖掘算法：

1.2.3 腎臟慢性評分方法 根據(jù)病理活檢結(jié)果，采用腎臟慢性評分標準[7]，對腎小球硬化(GS)，小管萎縮(TA)進行評分。<10%記0分； 10%～25%記1分；26%～50%記2分；>50%記3分。

3.2.1 放心學校食堂。符合本標準規(guī)范要求，并經(jīng)市食品藥品監(jiān)管部門和市教育行政管理部門審核、命名的各級各類學校食堂。

2.1 3組患者基線資料比較 3組年齡、性別、BMI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肌酐、尿素、Cys C、尿白蛋白/尿肌酐(UAlb/UCr)隨CKD進展逐漸升高(P<0.05)，eGFR逐漸減低(P<0.05)(見表1)。CKD進展風險分級，見表2。

2 結(jié)果

表1 3組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of the three groups

表2 CKD進展風險分級Table 2 The Risk grading for progression of CKD

2.2 3組超聲檢查參數(shù)比較 隨著進展風險增加，患者A、DPI、AUC呈逐漸下降趨勢，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組腎長、腎寬、腎皮質(zhì)厚度、腎髓質(zhì)厚度、腎實質(zhì)厚度、TTP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3、圖1。

學校將酒店以出租的方式交與社會第三方企業(yè)承租（以下簡稱承租方），學校與承租方通過租賃合同約定各自的權(quán)利和義務(wù)，承租方可以使用其自有的酒店品牌/名稱對外開展市場營銷活動，并享有酒店經(jīng)營的全部利潤，同時酒店經(jīng)營的風險和責任由承租人承擔。學校按照一定租金標準獲得穩(wěn)定的收益，學校不對酒店的盈虧負責，不承擔管理責任和經(jīng)營風險。這種模式的特點和存在的問題主要有：

表3 3組超聲檢查參數(shù)比較

彩色多普勒、MRI 灌注成像 CT灌注成像及核素顯像等可用于評估腎臟血流灌注，判斷腎功能受損[12]。彩色多普勒可通過反應(yīng)腎臟血流灌注，間接反應(yīng)腎臟功能受損程度，但缺乏定量指標，因此無法準確地反映腎臟血流灌注情況，其敏感性及特異性還有待提高[5]。MRI灌注成像、CT灌注成像、核素顯像等檢查方法不僅價格高昂，且具有放射性、腎毒性，臨床應(yīng)用受到一定程度地限制。目前CEUS越來越多地用于評估腎臟微循環(huán)灌注，被廣泛用于腎臟良惡性腫瘤診斷與鑒別[13-15]，對評估各種原因?qū)е碌哪I臟功能受損均具有重要的臨床價值[16-19]，此外CEUS檢測腎血流灌注具有實時、快速、安全性良好等優(yōu)點[5]。

2.3 高通量測序的結(jié)果 對患兒的外周血DNA進行高通量測序，發(fā)現(xiàn)患兒WDR62基因存在2個雜合突變，c.1128C>A(C376*，rs377726144)和c.3620_3621delAG(Q1207Rfs*29)。前者位于第9號外顯子，為無義突變，使第376位半胱氨酸密碼子TGC突變?yōu)榻K止密碼子TGA；后者位于第30號外顯子，為缺失移碼突變，它們均導致編碼的肽鏈提前終止。

表4 3組病理學結(jié)果比較[n(×10-2]Table 4 Comparison of pathological results among the three groups

2.4 相關(guān)性研究 根據(jù)CKD進展風險分級，符合低危，中危，高危，極高危患者分別為2例，11例，22例，7例。依次對超聲造影參數(shù)與CKD進展風險進行Spearman 秩相關(guān)分析。結(jié)果顯示，腎臟不良預后與A(rs=-0.223，P>0.05)、TTP (rs=-0.035，P>0.05)、AUC(rs=-0.223，P>0.05)之間無顯著相關(guān)性(P>0.05)。DPI與腎臟不良預后之間具有顯著相關(guān)性(rs=-0.593，P<0.001)，見表5。

3 討論

臨床對CKD進展風險評估目前采用的是2012 KDIGO指南CKD進展風險分級標準[6]，而病理慢性化評分，只能通過腎活檢才能獲得。但腎活檢作為評估腎臟慢性化程度精準檢查方法，由于具有侵入性、難以重復，往往限制其動態(tài)運用，且在有活檢禁忌癥的患者中無法實施。如何結(jié)合CKD進展風險分級，無創(chuàng)地評價患者病理層面的慢性化是一個值得探討的問題。腎臟慢性纖維化時，表現(xiàn)為腎臟血流灌注減少，甚至稀少，這是一個重要且客觀的指標[2]，利用該指標，可以幫助臨床醫(yī)生間接判定腎臟纖維化和慢性化病變，如何精確量化腎血流的變化，也是值得深入研究的一個方向。

CKD作為一種進展性疾病，是一個重要的公共健康問題[8]。CKD與ESRD，CVD及過早死亡密切相關(guān)，顯著降低了患者生活質(zhì)量，并帶來沉重的經(jīng)濟負擔[9-11]。隨著CKD進展，患者CVD和死亡的風險也逐漸升高[3-4]。因此早期識別腎功能損害，加強綜合管理，對減少并發(fā)癥，對改善患者預后具有重要意義。

2.3 3組病理結(jié)果比較 病理結(jié)果顯示，3組患者腎臟小管萎縮，腎小球硬化程度逐漸加重，腎臟慢性評分分值逐漸增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005)。見圖2、表4。

本研究結(jié)果顯示，腎功能較差者，腎臟慢性化分值更高，造影參數(shù)A、DPI、AUC等更低，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義。這可能與CKD進展，腎內(nèi)毛細血管網(wǎng)稀疏加重，腎臟進行性纖維化，導致腎功能進行性下降有關(guān)。研究[20]表示，腎臟慢性纖維化是各種CKD的最終共同歸屬，而腎內(nèi)毛細血管網(wǎng)稀疏是腎臟進行性纖維化共同的重要特征[2]。腎小球灌注減少，尿蛋白的毒性作用以及炎癥反應(yīng)對小管周圍毛細血管網(wǎng)的直接損傷是導致腎內(nèi)毛細血管網(wǎng)稀疏，微循環(huán)灌注減少主要原因[2]，而持續(xù)性的微循環(huán)灌注減少將導致組織慢性缺氧，血管生成不良，腎臟進行性纖維化[2]。

因此，通過定量分析腎臟微循灌注，可間接反應(yīng)腎功能，有望早期識別腎臟功能受損。本研究采用的超聲造影劑SonoVue在血液中通常以1～6 μm的微泡型式存在，具有較好的穩(wěn)定性，不滲入組織間隙，只存在于血管內(nèi)，與紅細胞具有相同的血流動力學表現(xiàn)，是一種理想的血池示蹤劑。CEUS可通過對ROI內(nèi)造影劑微泡隨時間變化而強弱變化的過程進行定量分析，生成TIC，獲得相關(guān)定量參數(shù)，定量分析腎臟微循環(huán)灌注情況，間接反應(yīng)腎功能。本研究中，3組間A、DPI、AUC差異，可能與CKD進展腎臟微血管數(shù)量逐漸減少，纖維化加重，血管阻力增加，在相同時間內(nèi)進入腎皮質(zhì)的造影劑微泡數(shù)量顯著減少有關(guān)。Han等[17]的研究表明，部分與灌注有關(guān)的CEUS參數(shù)可以用作與腎功能有關(guān)的腎微血管灌注標志物，且可有效、定量地評估CKD患者腎內(nèi)微血管灌注情況，與本研究結(jié)果一致。Dong等[16]發(fā)現(xiàn)CEUS可實時監(jiān)測腎臟微循環(huán)的血流灌注狀況，其變化早于生化指標，有助于腎臟疾病的早期診斷。本研究所有患者均采用了腎活檢這個金指標來判定患者腎臟病理慢性化程度，并與CEUS參數(shù)進行分析。發(fā)現(xiàn)CEUS有望成為評估腎臟慢性化可重復的安全的檢查手段。此外，本研究分析發(fā)現(xiàn)，DPI與腎臟不良預后之間具有顯著先關(guān)性，CKD進展的風險越高組患者，DPI值越低，與馬、Xu 等[21-22]研究結(jié)果一致。馬等[21]發(fā)現(xiàn)，具有較高DPI的患者其腎臟存活率明顯增高，DPI降低與腎功能下降速率、腎臟預后不良相關(guān)。Xu 等[22]研究表明，DPI是CKD進展的獨立危險因素，DPI降低的CKD患者腎臟預后可能更差。結(jié)合文獻及本次的研究結(jié)果初步認為，CEUS是一種安全性良好、可重復性強的檢查技術(shù)，有望成為新的預測腎臟慢性化進展，判斷預后的有效方法。

本研究存在一定局限，今后需要更大樣本、長時間多中心的隨訪研究，并于隨訪中對患者重復行CEUS檢查及腎活檢，動態(tài)觀察檢查結(jié)果與疾病轉(zhuǎn)歸變化，以進一步驗證DPI在評估腎臟慢性化及腎功能，預測CKD患者長期預后中的應(yīng)用價值。

鉀肥施用量共設(shè)6個處理，分別為0公斤、5公斤、10公斤、15公斤、20公斤、25公斤。畝施純氮14公斤，施用比例為活棵肥∶開盤肥∶臘肥=3∶5∶2，第1次施氮肥為11月4日，第2次施氮肥為12月10日，第3次施氮肥為1月29日，每次每小區(qū)均用2擔清水(約75公斤)澆施。鉀肥與氮肥一并對水澆施。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，CEUS可以實時、動態(tài)、無創(chuàng)地對CKD患者腎血流灌注進行監(jiān)測，為評估腎功能提供客觀指標，對評估CKD患者腎臟慢性化程度、血流灌注及預后具有一定的臨床應(yīng)用價值，該技術(shù)有望成為臨床監(jiān)測腎功能，評估腎臟慢性化，判斷患者預后的新方法。