馮婭 何小燕 曾靜 陳靜 張薇

(成都市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610000)

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，50%～75%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙，造成進(jìn)食不便，飲水嗆咳，吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加，聲音嘶啞，長期惡化將會(huì)造成患者營養(yǎng)不良，處理不當(dāng)還會(huì)危及患者生命[1-3]。目前治療主要以吞咽訓(xùn)練改善患者吞咽功能為主，但由于訓(xùn)練周期長，見效慢，效果不佳，因此新式療法一直在探索中[4]。低頻脈沖治療儀是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和現(xiàn)代電子技術(shù)相結(jié)合的臨床治療手段，其通過向機(jī)體發(fā)送自動(dòng)變頻的脈沖進(jìn)行淺部和深部病灶的治療，具有舒筋活絡(luò)、活血化瘀、調(diào)節(jié)人體免疫、內(nèi)分泌和微循環(huán)等多種功效。目前，該技術(shù)已逐步應(yīng)用于肢體運(yùn)功功能障礙、吞咽功能障礙等疾病的輔助治療中，具有明顯的的療效，然其對(duì)神經(jīng)功能的影響機(jī)理仍有待進(jìn)一步闡明[5]?；诖?，本研究進(jìn)一步探索低頻脈沖治療儀配合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的療效及對(duì)血清神經(jīng)功能性因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年4月～2021年4月于我院就診的114例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為聯(lián)合組(n=57)和對(duì)照組(n=57)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，腦梗死或腦卒中患者已通過CT/MRI證實(shí)。②經(jīng)吞咽造影確診環(huán)咽肌不完全開放或不開放，患有環(huán)咽肌失弛緩癥。③患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因造成的吞咽障礙。②頭顱外傷史、消化道腫瘤、頭面頸部腫瘤。③有重要臟器功能衰竭或病情危重。④依從性差者。聯(lián)合組中男33例，女24例，年齡(63.31±13.42)歲，病程平均(6.44±0.21) d；對(duì)照組中男30例，女26例，年齡(64.75±12.76)歲，病程平均(6.38±0.32)d，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行降壓、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等常規(guī)治療。對(duì)照組另外進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：①感覺功能訓(xùn)練：用棉簽沾取少量水對(duì)患者腭、舌根及咽喉壁進(jìn)行輕柔刺激，刺激后進(jìn)行吞咽。②運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：患者通過開合牙齒、鼓腮、舌頭伸縮、砸嘴、咳嗽、上下左右轉(zhuǎn)動(dòng)頸部控制等動(dòng)作鍛煉吞咽動(dòng)作相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性。③發(fā)音功能訓(xùn)練：患者在護(hù)師的指導(dǎo)下做單音、單字練習(xí)。④攝食功能訓(xùn)練：在護(hù)師的指導(dǎo)下通過對(duì)進(jìn)體位的指導(dǎo)使患者逐步完成流質(zhì)、半流質(zhì)、固體的過度。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行低頻脈沖治療儀治療。護(hù)師采用ES-420功能障礙低頻脈沖治療儀對(duì)患者進(jìn)行治療，將電極避開頸動(dòng)脈和喉結(jié)，放置于患者正中線、舌骨上方、面神經(jīng)頰支位置。根據(jù)患者吞咽難度對(duì)脈沖寬度、頻率、刺激時(shí)間進(jìn)行調(diào)節(jié)，刺激強(qiáng)度不宜過大，以不引起疼痛和喉部痙攣為宜。脈沖寬度100～300 us，頻率30～60 HZ，輸出50 s后停止10 s，每次治療10 min，2次/天，15 d為一療程，共2療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①吞咽功能：通過洼田飲水[7]實(shí)驗(yàn)(KDWT)對(duì)兩組患者治療前后吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。1級(jí)：患者可一次性飲用完畢，且飲用過程中未出現(xiàn)嗆咳；2級(jí)：患者需分兩次或以上飲用完畢，且飲用過程中未出現(xiàn)嗆咳；3級(jí)：患者雖可實(shí)現(xiàn)一次性飲用完畢，然而引飲用過程中產(chǎn)生嗆咳現(xiàn)象；4級(jí)：患者需分兩次或以上飲用完畢，且過程中產(chǎn)生嗆咳現(xiàn)象；5級(jí)：患者分多次仍無法完全飲用完畢，且頻繁出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，評(píng)級(jí)越高代表吞咽障礙越嚴(yán)重。②吞咽障礙：通過功能性吞咽障礙量表(FDS)[8]對(duì)吞咽障礙情況進(jìn)行評(píng)分。FDS分為口腔期和咽期兩部分，口腔期評(píng)估項(xiàng)目包括閉唇、成丸、口腔殘留和口腔內(nèi)殘留運(yùn)輸時(shí)間；咽期評(píng)估項(xiàng)目包括觸發(fā)咽部吞咽，喉部抬高和會(huì)厭閉合，鼻腔滲透，瓣膜中的殘留物，吞咽后咽壁涂層，咽部的運(yùn)輸時(shí)間。評(píng)估項(xiàng)目總分100分，評(píng)分越高表示吞咽障礙程度越高。③吞咽-攝食功能：通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[9]對(duì)吞咽-攝食功能情況進(jìn)行評(píng)分。SSA量表由3部分組成：①分別對(duì)意識(shí)、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、自主咳嗽、咽反射及頭與軀干的控制8個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行觀察評(píng)分. ②取少量溫水(大約5 mL)讓患者分3次吞咽，觀察咽喉部是否有活動(dòng)、吞咽時(shí)喉部功能是否正常、有無喘息聲以及有無重復(fù)吞咽等情況進(jìn)行評(píng)分。③在第2部分正常的情況下進(jìn)行，取一定量的溫水(大約60 mL)讓患者進(jìn)行吞咽，分別對(duì)患者吞咽時(shí)各個(gè)指標(biāo)的具體情況進(jìn)行觀察。分值17～46，分值越低表示吞咽功能越正常。④吞咽造影：吞咽造影通過吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)[10]進(jìn)行，操作如下：將溫開水和硫酸鋇混合調(diào)制出4種不同粘稠程度的食團(tuán)，觀察患者口腔期、咽喉期吞咽情況?？谇黄谠u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：不能將食團(tuán)送入咽喉計(jì)為0分；可將食團(tuán)咀嚼后零碎部分送入咽喉計(jì)為1分；一次吞咽動(dòng)作完成后，口腔內(nèi)殘留少部分零碎食物計(jì)為2分：一次吞咽動(dòng)作完成后食團(tuán)可順利進(jìn)入咽喉部計(jì)為3分。咽喉期評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：無喉上抬及軟腭弓上抬閉合計(jì)為0分；在多次吞咽后在會(huì)厭谷及梨狀隱窩存有食物殘?jiān)?jì)為1分；在多次吞咽后，可將食物全部送入咽喉以下，無殘留計(jì)為2分；一次吞咽就可將食物送入食管3分。滿分6分，分?jǐn)?shù)和吞咽能力呈正相關(guān)。⑤腦血流：雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈腦血流水平[平均血流速度(Vm)，收縮期血流速度(Vs)和搏動(dòng)指數(shù)(Pulsatility index，PI)]通過經(jīng)顱多普勒彩超[11]檢查。⑥血清神經(jīng)因子：空腹抽取患者外周靜脈血，采用上海源葉生物技術(shù)有限公司提供的ELISA試劑盒進(jìn)行腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain derived neurotrophic factor，BDNF)、神經(jīng)生長因子(Neurgrowth factor，NGF)水平的檢測[12]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者KDWT分級(jí)比較 治療1個(gè)月后，兩組患者KWDT評(píng)級(jí)較治療前顯著改善(P<0.05)，且聯(lián)合組改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者KDWT評(píng)級(jí)結(jié)果比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of KDWT rating results between the two groups of patients

2.2 兩組患者FDS、SSA、VFSS評(píng)分比較 治療1個(gè)月后，兩組患者FDS、SSA、VFSS評(píng)分較治療前顯著提高(P<0.05)，且聯(lián)合組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者FDS、SSA、VFSS評(píng)分比較分)Table 2 Comparison of FDS，SSA and VFSS scores between the two groups

2.3 兩組患者雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈腦血流Vm、Vs、PI比較 治療1個(gè)月后，兩組患者雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈Vm水平、Vs水平顯著高于治療前(P<0.05)，且聯(lián)合組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈PI水平較治療前顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈盧多普勒彩超檢查結(jié)果比較

2.4 兩組患者BDNF、NGF水平比較 治療1個(gè)月后，BDNF、NGF水平顯著高于訓(xùn)練前(P<0.05)，且聯(lián)合組治療效果顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者BDNF、NGF水平比較Table 4 Comparison of BDNF and NGF levels between the two groups

3 討論

腦卒中患者因神經(jīng)功能障礙，多存在吞咽障礙，患者無法順利完成吞咽過程，其在吞咽時(shí)多會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳等情況，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎、窒息，給患者帶來極大痛苦的同時(shí)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[13-14]，需盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，以恢復(fù)患者吞咽功能，改善預(yù)后[15]。常規(guī)吞咽訓(xùn)練主要側(cè)重感覺、運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、攝食方面的刺激，可在一定程度上改善患者吞咽功能，但治療周期較長且效果不夠理想。低頻脈沖治療儀是一種微波治療儀，近年來廣泛用于人體各部位的經(jīng)絡(luò)治療，其主要通過低頻電流刺激達(dá)到興奮神經(jīng)肌肉組織、增加肌力的作用，對(duì)吞咽功能障礙患者施以低頻電流刺激，可有效促進(jìn)肌肉收縮，提高吞咽障礙患者舌肌功能，進(jìn)而改善患者的吞咽障礙，提高患者進(jìn)食安全性[16]。

本研究采用低頻脈沖治療儀配合吞咽訓(xùn)練進(jìn)行治療，針對(duì)吞咽訓(xùn)練，本研究從分別感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能、發(fā)音功能及攝食功能4個(gè)方面進(jìn)行訓(xùn)練加強(qiáng)，訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)的原則，從簡單的牙齒開合、伸舌入手，刺激神經(jīng)感覺系統(tǒng)，再進(jìn)行發(fā)音及攝食訓(xùn)練，提高神經(jīng)功能的支配功能。同時(shí)輔以低頻脈沖治療儀治療，通過向患者面部神經(jīng)、舌骨等部位發(fā)射低頻脈沖，刺激口腔相關(guān)肌肉收縮，有效預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)肌肉重建，另一方面，其釋放的動(dòng)作信號(hào)和電信號(hào)可傳至大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞，加速皮質(zhì)醇水平功能重建[17]。本研究結(jié)果表明，治療后，聯(lián)合組患者KDWT評(píng)級(jí)、PDS評(píng)分、SSR評(píng)分、VFSS評(píng)分均顯著提高，且治療效果優(yōu)于對(duì)照組，說明在吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，加用低頻脈沖治療儀治療，可明顯提高患者吞咽功能[18]。此外，在治療過程中，筆者側(cè)重將低頻脈沖電極放置于舌骨位置進(jìn)行刺激，并根據(jù)患者耐受程度靈活調(diào)控電流強(qiáng)度，其可最大程度能增大舌骨上抬的幅度及促進(jìn)吞咽肌群重建[19]，故而聯(lián)合組吞咽功能改善效果更佳，與王麗等[20]報(bào)道結(jié)論一致。

吞咽障礙很大程度是神經(jīng)和皮質(zhì)受損引起的，因此增加腦部的血流量、改善腦組織血氧供應(yīng)環(huán)境、重建上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)延髓運(yùn)動(dòng)核的控制及病情恢復(fù)至關(guān)重要[21]。本研究中，兩組患者雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈Vm、水平、Vs水平較治療前顯著提高，PI水平較治療前顯著降低，且聯(lián)合組改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明低頻脈沖治療儀配合吞咽訓(xùn)練能有效改善腦卒中后吞咽障礙患者腦血流量。初步推測，低頻電流刺激可通過促進(jìn)血液循環(huán)，改善基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而增加腦部血流量，而腦卒中后吞咽障礙患者腦血流量的改善可修復(fù)缺血性損傷，加快神經(jīng)和皮質(zhì)受損恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)咽部自主運(yùn)動(dòng)[22]，故而療效更佳，與李曉麗等[23]研究一致。

BDNF、NGF是神經(jīng)系統(tǒng)中多功能神經(jīng)營養(yǎng)因子，是神經(jīng)功能康復(fù)的基礎(chǔ)。相關(guān)研究[24]表明，BDNF的過表達(dá)能降低腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的敏感度，進(jìn)而延緩神經(jīng)元壞死，緩解腦缺血對(duì)機(jī)體的損傷，在抗凋零、促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)中起著重要作用；NGF能減少腦組織損傷，抑制細(xì)胞凋亡，改善神經(jīng)功能[25]。本研究中，兩組患者治療1個(gè)月后，BDNF、NGF水平顯著高于訓(xùn)練前，且聯(lián)合組治療效果顯著高于對(duì)照組，說明低頻脈沖治療儀配合吞咽訓(xùn)練能有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。分析其原因，吞咽訓(xùn)練能促進(jìn)神經(jīng)功能重建和再塑，減輕神經(jīng)功能缺損，避免了營養(yǎng)缺失的情況，因此患者神經(jīng)營養(yǎng)因子水平均得到改善，而輔以低頻脈沖治療儀治療，可進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)局部組織神經(jīng)的刺激，促進(jìn)中樞神經(jīng)重建，加強(qiáng)其對(duì)外周神經(jīng)的支配和調(diào)控作用，故而聯(lián)合組改善更為顯著[26]。此外，患者吞咽功能改善，反過來利于營養(yǎng)補(bǔ)給，促進(jìn)體內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)，因此聯(lián)合組取得更好治療效果。

4 結(jié)論

采用低頻脈沖治療儀配合吞咽訓(xùn)練，可顯著提高腦卒中后吞咽困難患者的吞咽能力，改善其神經(jīng)營養(yǎng)情況及腦部血流情況，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床借鑒。