馮程程 朱瑞霞 何志義

(1. 遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000)

腦梗死是臨床較為常見的腦部局部血流供應(yīng)缺失的重要疾病之一[1]，隨著疾病的進(jìn)展，患者的腦部組織出現(xiàn)缺血缺氧性壞死，進(jìn)而造成神經(jīng)功能的損失[2]。頸動(dòng)脈是腦組織的重要供血血管之一，同時(shí)頸動(dòng)脈狹窄也是造成臨床腦卒中或腦梗死的重要原因。頸動(dòng)脈的狹窄可通過對(duì)其有效的治療，進(jìn)一步降低腦缺血患者的發(fā)生率。微小核苷酸可通過對(duì)轉(zhuǎn)錄或者降解微小核苷酸的降解靶基因的顯著抑制性作用[3]，另外，微小核苷酸可通過對(duì)血管形成以及氧化應(yīng)激反應(yīng)水平的顯著刺激性作用，進(jìn)而調(diào)節(jié)缺血性腦卒中的疾病進(jìn)展[4]。有研究[5-6]報(bào)道顯示，miR-181c、miR-21水平是影響頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定性的重要基因，其可通過胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體的顯著性抑制作用，調(diào)節(jié)缺血性腦卒中的疾病預(yù)后。本研究探討腦梗死患者血清miR-181c、miR-21水平與頸動(dòng)脈狹窄的關(guān)系及對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)分析，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月～2019年6月在遼陽市中心醫(yī)院診斷的腦梗死患者120例作為研究對(duì)象，行前瞻性研究。納入患者中男59例，女61例，年齡53～66歲，平均(60.22±2.09)歲，體重指數(shù)平均(24.26±1.69)kg/m2，糖尿病患者44例，高血壓患者71例，高脂血癥患者55例。通過對(duì)患者的頸動(dòng)脈檢查，依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)法[7]，對(duì)患者的頸動(dòng)脈的狹窄情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，頸動(dòng)脈狹窄患者58例(輕度狹窄患者24例，中度狹窄患者22例，重度狹窄患者12例)設(shè)為頸動(dòng)脈狹窄組，非頸動(dòng)脈狹窄患者62例設(shè)為非頸動(dòng)脈狹窄組。本研究所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。②均經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死。③所有頸動(dòng)脈狹窄患者均符合北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)法標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾病患者。②無法配合本研究檢查患者。③出血型腦血管病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形。

1.2 研究方法 對(duì)所有患者均開展頸動(dòng)脈超聲檢查，行仰臥位，充分暴露頸部，頭偏向被檢查部位的對(duì)側(cè)，在安靜狀態(tài)下，對(duì)頸總動(dòng)脈(CCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)以及椎動(dòng)脈(VA)、頸動(dòng)脈內(nèi)的中膜厚度、斑塊的形態(tài)、大小、邊緣情況、回聲情況進(jìn)行檢測(cè)，依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)法標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的頸動(dòng)脈狹窄情況進(jìn)行比較。已經(jīng)動(dòng)脈膨大部位遠(yuǎn)處的管腔內(nèi)徑作為基礎(chǔ)值(A)，以頸動(dòng)脈內(nèi)部最狹窄的寬度作為測(cè)量值(B)，狹窄度=1-(B/A)%，狹窄度在30%以下則為輕度狹窄，狹窄度在30%～69%則為中度狹窄，狹窄度在70%以上則為重度狹窄[7]。所有患者在入組研究后，均進(jìn)行靜脈采血4ml，以Trizol進(jìn)行總RNA提取，以PCR方法進(jìn)行擴(kuò)增，miR-181c上游引物設(shè)定為5′-TACATCTGGCTACTGGGTGTCGTATC-3′，下游引物設(shè)定為：5′-TCGCAGGGTCCGAGGTATTC-3′，miR-21上游引物設(shè)定為5′-GTCGTATCCAGTGCAGGGTCCGAGGTATTCGC ACTGGATACGACCGACCATG-3′，下游引物設(shè)定為：5′-CAGTGCAGGGTCCGAGG-3′，以U6作為內(nèi)參基因，使用2-△△CT計(jì)算miR-181c、miR-21水平的相對(duì)表達(dá)量。反應(yīng)條件設(shè)定為95℃下5 min，95℃下40 s，60℃下20 s，72℃下15 s；共計(jì)完成42個(gè)循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 頸動(dòng)脈狹窄與非頸動(dòng)脈狹窄組患者的一般資料比較 分別對(duì)頸動(dòng)脈狹窄與非頸動(dòng)脈狹窄組患者的性別、年齡、體重指數(shù)及慢性病情況進(jìn)行比較。

1.3.2 不同頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度患者的一般資料比較 分別對(duì)輕度頸動(dòng)脈狹窄、中度頸動(dòng)脈狹窄、重度頸動(dòng)脈狹窄患者的性別、年齡、體重指數(shù)以及慢性病情況進(jìn)行比較。

1.3.3 頸動(dòng)脈狹窄組與非頸動(dòng)脈狹窄組患者miR-181c、miR-21水平比較。

1.3.4 不同頸動(dòng)脈狹窄患者的miR-181c、miR-21水平比較。分別對(duì)輕度頸動(dòng)脈狹窄、中度頸動(dòng)脈狹窄、重度頸動(dòng)脈狹窄患者的miR-181c、miR-21水平比較。

1.3.5 不同預(yù)后患者的miR-181c、miR-21水平比較 分別對(duì)所有研究對(duì)象入院后進(jìn)行Rankin量表評(píng)分比較。Rankin評(píng)分在2分及以下患者為預(yù)后良好組(76例)，Rankin評(píng)分在2分以上為預(yù)后不良組(44例)。比較兩組患者的miR-181c、miR-21水平差異。

1.3.6 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者的一般資料比較 分別對(duì)預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS )以及慢性病情況進(jìn)行比較。

1.3.7 預(yù)后不良患者的多因素分析 采用logistics多因素分析，對(duì)造成患者不良預(yù)后的多因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈狹窄組與非頸動(dòng)脈狹窄組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡及體重指數(shù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，頸動(dòng)脈狹窄組患者的糖尿病、高血壓及高脂血癥患者的比例顯著高于非頸動(dòng)脈狹窄組(P<0.05)，見表1。

表1 頸動(dòng)脈狹窄組與非頸動(dòng)脈狹窄組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients with carotid artery stenosis and non carotid artery stenosis

2.2 不同頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度患者的一般資料比較 不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者的性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓及高脂血癥之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著患者的頸動(dòng)脈狹窄情況的加重，患者的糖尿病發(fā)病情況顯著升高(P<0.05)，見表2。

表2 不同頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度患者的一般資料比較Table 2 Comparison of general data of patients with different severity of carotid artery stenosis

2.3 頸動(dòng)脈狹窄與非頸動(dòng)脈狹窄組患者miR-181c、miR-21水平比較 頸動(dòng)脈狹窄組患者的miR-181c、miR-21水平顯著高于非頸動(dòng)脈狹窄組(P<0.05)，見表3。

表3 頸動(dòng)脈狹窄組與非頸動(dòng)脈狹窄組miR-181c、miR-21水平比較

2.4 不同頸動(dòng)脈狹窄患者的miR-181c、miR-21水平比較 不同頸動(dòng)脈狹窄患者的miR-181c、miR-21水平間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著患者的頸動(dòng)脈狹窄程度的加重，患者的miR-181c、miR-21水平顯著升高(P<0.05)，見表4。

表4 不同頸動(dòng)脈狹窄患者的miR-181c、miR-21水平比較

2.5 不同預(yù)后患者的miR-181c、miR-21水平比較 預(yù)后良好組患者的miR-181c、miR-21水平顯著低于預(yù)后不良組(P<0.05)，見表5。

表5 不同預(yù)后患者的miR-181c、miR-21水平比較

2.6 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者的一般資料比較 預(yù)后不良組患者的糖尿病、高血壓、高脂血癥發(fā)生率及NIHSS評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)，見表6。

表6 預(yù)后不良與預(yù)后良好組患者的一般資料比較Table 6 Comparison of general data of patients with poor prognosis and good prognosis

2.7 預(yù)后不良患者的多因素分析 通過多因素分析，糖尿病、高血壓、高脂血癥、NIHSS、miR-181c、miR-21均是造成患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表7。

表7 預(yù)后不良患者的多因素分析

3 討論

國內(nèi)外研究證實(shí)[9-12]，腦梗死的發(fā)病與頸動(dòng)脈狹窄顯著相關(guān)。有研究[13]顯示，在頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化過程中造成的血栓脫落極易造成患者的血栓栓塞性腦梗死。微小核苷酸是造成頸動(dòng)脈粥樣硬化形成血栓的重要基因。mRNA具有顯著的基因調(diào)節(jié)能力，通過對(duì)患者的3’非翻譯區(qū)的顯著抑制作用，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者的胚胎發(fā)育以及細(xì)胞分化[14]。在心腦血管疾病的進(jìn)展過程中，mRNA可通過對(duì)粥樣硬化及腦缺血缺氧的耐受能力的調(diào)控作用，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[15]。

本研究中，通過對(duì)不同頸動(dòng)脈嚴(yán)重程度的miR-181c、miR-21水平比較，隨著頸動(dòng)脈狹窄情況的顯著升高，患者的miR-181c、miR-21水平顯著升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[16]顯示，在腦卒中小鼠的腦組織以及血液中的miR-181c、miR-21水平呈現(xiàn)顯著的異常變化[17]。而在對(duì)腦梗死實(shí)驗(yàn)大鼠的再灌注損傷分析中，實(shí)驗(yàn)大鼠的mRNA顯著升高。在病理生理學(xué)的研究[18]中，miR-21可通過對(duì)PTEN/AKT的顯著性調(diào)控作用，進(jìn)而影響機(jī)體對(duì)缺血以及缺氧環(huán)境的順應(yīng)性，進(jìn)而降低由于缺氧或者缺血造成的應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)皮細(xì)胞的炎性水平顯著降低，對(duì)于局部頸動(dòng)脈已形成的斑塊的穩(wěn)定性具有顯著的調(diào)節(jié)作用[19]。向偉等[20]通過對(duì)腦梗死患者的miR-21的水平分析中，隨著腦梗死疾病的進(jìn)展，miR-21水平顯著相關(guān)，與本研究相互印證。而miR-181c與細(xì)胞的線粒體的穩(wěn)定性相關(guān)。在腦梗死患者的疾病進(jìn)展中的新陳代謝能力的顯著作用，進(jìn)一步影響患者的疾病進(jìn)展[21]。而從病理學(xué)的研究中，隨著局部病灶部位的氧化應(yīng)激反應(yīng)以及炎性反應(yīng)水平的顯著升高，則在一定程度上也促進(jìn)了局部病灶部位的血管老化以及纖維細(xì)胞對(duì)的增生[22]。王志等[23-24]在腦梗死患者的miR-181c與疾病的預(yù)后分析中，患者的miR-181c與不良預(yù)后呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，與本研究相互印證。

而在不良預(yù)后的多因素分析中，通過多因素分析，糖尿病、高血壓、高脂血癥、NIHSS、miR-181c、miR-21均是造成患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分布認(rèn)為，慢性疾病的發(fā)展過程中，高血糖、高血脂以及高血壓均會(huì)對(duì)患者頸動(dòng)脈血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)水平造成影響。而動(dòng)脈粥樣硬化疾病的不斷進(jìn)展，血液粘稠度呈現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)，毛細(xì)血管的堵塞風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步發(fā)生變化[25]，血管內(nèi)壁的斑塊風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，血管表面的光滑性顯著下降，炎性因子對(duì)于血管壁的侵襲作用顯著升高，凝血系統(tǒng)顯著激活，最終造成斑塊的不穩(wěn)定性，而在疾病的進(jìn)展中，由于斑塊的不穩(wěn)定性，遠(yuǎn)端血管的灌注能力顯著下降，極易造成腦組織低灌注區(qū)域的壞死[26]。在疾病發(fā)展的早期，機(jī)體可通過自身的代償作用，進(jìn)而對(duì)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，但是隨著代償能力的顯著下降，最終造成腦梗死疾病的進(jìn)展。

但是本研究還存在一定的局限性，由于樣本量較小，在對(duì)患者的多因素分析中存在一定的偏倚，有待在日后的研究進(jìn)一步完善。

4 結(jié)論

隨著腦梗死頸動(dòng)脈狹窄情況的加重，局部病灶部位的炎性反應(yīng)水平顯著升高，血清miR-181c、miR-21水平顯著升高。