鐘曉輝 曾蔚林 陳春松 黃日清 王國(guó)義

福建省漳州正興醫(yī)院骨一科，福建漳州 363000

膝骨關(guān)節(jié)炎是在發(fā)病期間逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限、破壞、僵硬、疼痛或軟骨下骨質(zhì)增生，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響的慢性疾病之一[1]，其范圍具體包含了關(guān)節(jié)附近周?chē)∪?、滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊。 中老年人群為膝骨關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病人群，是一種遷延難治的進(jìn)行性、慢性疾病[2]。在我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程逐漸加劇的過(guò)程中， 膝骨關(guān)節(jié)炎的患病人數(shù)也越來(lái)越，現(xiàn)階段已嚴(yán)重影響到了中老年人群的生活質(zhì)量，加重了社會(huì)及家庭壓力[3]。 現(xiàn)階段臨床中在對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療時(shí)，可供選擇的治療方案較多，其中西醫(yī)療法包括非甾體抗炎藥、 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法；而手術(shù)療法則包括單髁置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)， 采用西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，雖然能取得一定療效，但是卻存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，而且副作用比較明顯，停藥后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。在防治膝骨關(guān)節(jié)炎方面，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)豐富，累積了多種治療方式，堅(jiān)持標(biāo)本兼治的基本原則，取材天然，療效持久，副作用輕微[6]。 本研究選取漳州正興醫(yī)院收治的120 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，分析獨(dú)活寄生湯對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效、炎癥水平及中醫(yī)證候積分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年5月漳州正興醫(yī)院收治的120 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各60 例。對(duì)照組中，男11 例，女49 例；年齡40～74 歲，平均（60.57±2.48）歲；病程4～108 個(gè)月，平均（18.41±5.16）個(gè)月；Kellgren-Lawrence X 線分級(jí)：Ⅰ期34 例，Ⅱ期26 例。對(duì)照組中，男9 例，女51 例；年齡41～76 歲，平均（60.05±2.73）歲；病程4～110 個(gè)月，平均（18.25±4.83）個(gè)月；Kellgren-Lawrence X 線分級(jí)：Ⅰ期32 例，Ⅱ期28 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書(shū)；②患者符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[8]；③患者近1 周內(nèi)并沒(méi)有服用相關(guān)藥物或者接受其他相關(guān)治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性；②膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)間隙極度狹窄者；③患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤、膝關(guān)節(jié)骨結(jié)核等疾病者；④患精神疾病、嚴(yán)重心、肺、腦疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：DP5949）治療：飯后口服塞來(lái)昔布膠囊，200 mg/次，2 次/d。試驗(yàn)組患者采用獨(dú)活寄生湯治療：藥方組成為肉桂7 g，防己、秦艽、甘草、杜仲、桑寄生、川芎、地龍、防風(fēng)、牛膝各10 g，獨(dú)活15 g，白芍、生地黃各20 g。 疼痛劇烈者加白花蛇舌草、制草烏、川烏；寒邪嚴(yán)重者加干姜、附子；正虛不甚者去生地黃；濕邪嚴(yán)重者去生地黃，加蒼術(shù)、薏苡仁、附子。水煎，1 劑/d，取汁400 ml，早晚各溫服1 次。全部患者均接受為期12 周的治療； 治療期間指導(dǎo)患者開(kāi)展股四頭肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的療效、炎癥因子水平、中醫(yī)證候積分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。 ①療效：持續(xù)治療12 周，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)臨床療效進(jìn)行判斷[9]：癥狀積分減少降低幅度≥95%，體征、癥狀基本消失或者完全消失為臨床痊愈；癥狀積分降低幅度為70%～＜95%，體征、癥狀顯著好轉(zhuǎn)為顯效；癥狀積分降低幅度30%～＜70%，且體征、癥狀有一定改善為有效；不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，或者病情加重為無(wú)效；總有效率（%）=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ②炎癥水平：分別于治療前、治療后采用放射免疫法對(duì)血清炎癥水平進(jìn)行檢測(cè)， 具體指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-1α（interleukin-1α，IL-1α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），選擇山西博達(dá)制藥有限公司的試劑盒，嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書(shū)開(kāi)展相關(guān)檢測(cè)。③中醫(yī)證候積分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：分別于治療前、治療后選擇膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估， 量表滿分為120 分，患者分值越高則表示其癥狀越顯著[10]；并通過(guò)中醫(yī)證候積分對(duì)患者癥狀程度進(jìn)行評(píng)估，中醫(yī)證候積分包括最大行走距離、坐位站立時(shí)疼痛、行走時(shí)疼痛、晨僵時(shí)疼痛、休息時(shí)疼痛，分為1 分（輕度）、2 分（中度）、3 分（重度），患者總分越高則表示其癥狀越明顯[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

試驗(yàn)組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較（例）

2.2 兩組患者治療前后炎癥水平的比較

兩組患者治療前的IL-1α、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組患者治療后的IL-1α、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者治療后的IL-1α、IL-6、TNF-α 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后炎癥水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后炎癥水平的比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP<0.05；IL-1α：白細(xì)胞介素-1α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子

組別 例數(shù) IL-1α（ng/L）治療前 治療后IL-6（ng/L）治療前 治療后TNF-α（mg/L）治療前 治療后對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值60 60 8.87±2.13 8.81±2.07 0.1565 0.8759 7.83±2.68a 6.92±1.51a 2.2915 0.0237 315.51±81.75 308.22±82.55 0.4860 0.6278 184.02±72.33a 152.32±71.11a 2.4208 0.0170 0.82±0.13 0.81±0.14 0.4054 0.6859 0.46±0.14a 0.37±0.08a 4.3235 0.0001

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

兩組患者治療前的中醫(yī)證候積分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的中醫(yī)證候積分、 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者治療后的中醫(yī)證候積分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候積分治療前 治療后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值60 60 24.36±7.57 25.03±7.94 0.4731 0.6370 18.72±6.43a 14.15±5.79a 4.0911 0.0001 102.34±34.16 102.56±33.25 0.0357 0.9715 85.15±28.47a 75.62±22.46a 2.0357 0.0440

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于進(jìn)展性、 慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，患者臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、腫脹、疼痛；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)為“唇樣”間隙變窄、骨贅生成、關(guān)節(jié)畸形；其病理改變主要為軟骨合成蛋白多糖分解增多、分泌減少，引起骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、炎癥反應(yīng)，骨骼增生異常而導(dǎo)致骨贅形成，脂肪墊、關(guān)節(jié)囊、滑膜纖維化、肥厚、增生、充血；生物力學(xué)、代謝、環(huán)境、遺傳等為膝骨關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病因素，是外在環(huán)境因素、內(nèi)在遺傳因素共同作用而導(dǎo)致的結(jié)果[12-14]。 現(xiàn)階段臨床在對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療時(shí)，具體的治療方案可分為非藥物治療、藥物治療，而常用的藥物治療包括非甾體類(lèi)抗炎藥物、鎮(zhèn)痛藥物，其主要作用是對(duì)疼痛進(jìn)行緩解，但是卻無(wú)法對(duì)疾病進(jìn)展進(jìn)行阻止或者改善，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間使用還可能導(dǎo)致各種藥物毒副作用[15]。 對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者來(lái)講，炎癥刺激可能誘導(dǎo)生成特異性環(huán)氧化酶-2，進(jìn)而合成炎性前列腺素類(lèi)物質(zhì)，并大量聚積，特別是前列腺素E2，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛以及炎癥加重。 現(xiàn)階段臨床中在對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療時(shí)，塞來(lái)昔布膠囊是應(yīng)用比較廣泛的一種藥物，該藥物屬于特異性環(huán)氧化酶-2 抑制劑，能對(duì)特異性環(huán)氧化酶-2 進(jìn)行有效抑制，進(jìn)而來(lái)對(duì)炎性前列腺素類(lèi)物質(zhì)的生成進(jìn)行有效抑制，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛、抗炎的效果，該藥物對(duì)胃腸道的刺激比較輕微，但可能導(dǎo)致心血管疾病，特別是老年人群，不適合長(zhǎng)時(shí)間服用[16]。

中醫(yī)學(xué)將膝骨關(guān)節(jié)炎納入到“骨痹”等范疇，主要是因?yàn)榻?jīng)絡(luò)失調(diào)、肝腎虛損、寒濕外侵、脈絡(luò)瘀滯所引起[17]。 肝主筋，腎主骨，肝腎不足則可能引起筋骨失養(yǎng)；脈絡(luò)不暢、筋脈瘀滯，不通則痛。 所以膝骨關(guān)節(jié)炎屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，其本為肝腎虧虛，其標(biāo)則為風(fēng)寒外侵， 在實(shí)際的臨床治療中應(yīng)堅(jiān)持散寒除濕通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎的基本原則。 獨(dú)活寄生湯來(lái)源于《備急千金要方》，其功效主要為通脈絡(luò)、補(bǔ)氣血、補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛，是對(duì)久痹引起的氣血不足、肝腎兩虛之征進(jìn)行治療的常用藥方。 藥方中的秦艽、防己、防風(fēng)、獨(dú)活具有通絡(luò)行經(jīng)、祛風(fēng)除濕的作用；生地黃、當(dāng)歸不僅能補(bǔ)骨益筋，而且還能滋陰補(bǔ)血；地龍、川芎的功效主要為活血通絡(luò)；桑寄生、杜仲、牛膝不僅能強(qiáng)筋骨，而且還能祛風(fēng)濕；白芍、肉桂、甘草、細(xì)辛則具有活血養(yǎng)氣、祛寒止痛的作用[18]。 上述諸藥合用具有祛風(fēng)寒、補(bǔ)肝腎、通筋絡(luò)、補(bǔ)氣血的作用[19-20]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療時(shí)，采用獨(dú)活寄生湯治療能取得顯著的臨床療效。

白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。其中IL-1 屬于激素樣多肽，其水平與軟骨損傷程度密切相關(guān)，IL-1 主要致炎細(xì)胞因子之一，IL-1α 是其主要分支結(jié)構(gòu)。 TNF-α 則屬于肽類(lèi)激素，能有效抑制成骨細(xì)胞，而且能對(duì)破骨細(xì)胞進(jìn)行刺激。 TNF-α 也是一種促炎細(xì)胞因子，能有效抑制蛋白聚糖、軟骨膠原的合成，進(jìn)而抑制軟骨細(xì)胞生成，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡速度加快，破壞關(guān)節(jié)軟骨。 IL-6 則屬于炎癥反應(yīng)的放大因子， 是由IL-1、TNF-α 等誘導(dǎo)生成的細(xì)胞因子，會(huì)促進(jìn)蛋白多糖的合成與增殖，促進(jìn)軟骨細(xì)胞遷移，而且可能引起自身軟骨的自身免疫反應(yīng)，進(jìn)行性破壞關(guān)節(jié)軟骨。 本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的IL-1α、IL-6、TNF-α 水平低于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且試驗(yàn)組患者治療后的IL-1α、IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療時(shí)，采用獨(dú)活寄生湯治療能明顯降低血清炎癥因子水平，有效抑制炎癥反應(yīng)。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，獨(dú)活寄生湯的抗佐劑性關(guān)節(jié)炎、抗炎、鎮(zhèn)痛效果比較理想，能降低炎癥因子水平，進(jìn)而有效抑制關(guān)節(jié)軟骨破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變。 本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療后的中醫(yī)證候積分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 且試驗(yàn)組患者治療后的中醫(yī)證候積分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 提示在對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療時(shí)，采用獨(dú)活寄生湯治療能顯著改善患者的臨床癥狀以及膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，采用獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者能取得顯著的臨床療效，降低患者的炎癥水平，改善患者臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。