張 露 沈曉明

安徽省亳州市中醫(yī)院急診科，安徽亳州 236800

腦梗死是臨床診治常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率高、危害性大、致殘率高等特點(diǎn)[1]。腦梗死患者經(jīng)救治后易出現(xiàn)不同程度偏癱失語、半身不遂等神經(jīng)功能損傷性癥狀，給家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。既往研究顯示，早期給予腦梗死患者針對(duì)性綜合康復(fù)干預(yù)，對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)障礙改善具有重要意義[4-5]?，F(xiàn)階段，臨床上應(yīng)用于腦梗死偏癱患者的康復(fù)干預(yù)方法較多，常用方式主要有藥物、針灸、康復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)等。本研究主要探討基于現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論的系統(tǒng)康復(fù)干預(yù)模式在腦梗死患者中的應(yīng)用措施及效果，旨在為該病患者康復(fù)干預(yù)模式進(jìn)一步優(yōu)化提供更多新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年2 月至2021 年4 月在安徽省亳州市中醫(yī)院診治的120 例腦梗死患者，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或X 線斷層檢查（computerizedtomography，CT）檢查獲得確診；首次發(fā)病，發(fā)病至診治時(shí)間＜24 h；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）[7]＞8 分，神經(jīng)功能缺損評(píng)分[8]＞14 分；年齡≤75 歲；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腦出血或者短暫性腦缺血發(fā)作；伴有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；存在顱腦損傷、癲癇等疾病既往史；有精神障礙、認(rèn)知障礙；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性病變。

1.3 研究方法

治療過程中，常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①護(hù)理人員向家屬及患者本人講解腦梗死發(fā)病原因、常見并發(fā)癥、治療技術(shù)、護(hù)理措施、日常相關(guān)注意事項(xiàng)等。②給患者提供安靜、整潔、舒適的住院環(huán)境。囑咐患者注意休息。告知患者在病情急性發(fā)作期必須絕對(duì)臥床休息，避免運(yùn)動(dòng)。③指導(dǎo)患者做好膳食調(diào)整，保持清淡飲食，同時(shí)保證機(jī)體攝入營養(yǎng)均衡。④定時(shí)實(shí)施體位轉(zhuǎn)換護(hù)理，做好患者皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡、壓瘡等并發(fā)癥。⑤嚴(yán)密觀察患者使用相關(guān)藥物過程中病情變化及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑥出院前給予患者常規(guī)健康宣教，主要給患者及其家屬講解出院后藥物使用、飲食安排、康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉等相關(guān)注意事項(xiàng)。

治療過程中，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再加強(qiáng)系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)。①體位干預(yù)。良肢位擺放內(nèi)容包含仰臥位、臥位、健側(cè)位及患側(cè)臥位。健側(cè)體位時(shí)，指導(dǎo)患者打開患側(cè)手掌，掌心朝下放置于枕頭上，彎曲下肢，將軟枕放置于患者腿間避免受壓。翻身干預(yù)5 次/d，防止褥瘡發(fā)生。體位為患側(cè)臥位時(shí)，指導(dǎo)患者手臂適度外展，掌心朝上并適度外展，彎曲雙腿，上側(cè)腿放置于下側(cè)腿前面，防止下側(cè)腿遭受壓迫。體位為仰臥位時(shí)，身體需要保持一定弧度，適度內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，手臂自然向下垂直，手心朝上，雙腳向上與床面保持垂直，防止足下垂。②肢體康復(fù)訓(xùn)練。給患者做全身肌肉按摩5 次/d，手法主要為按摩、推揉等。指導(dǎo)并協(xié)助患者做各個(gè)關(guān)節(jié)多方向運(yùn)動(dòng)鍛煉，根據(jù)實(shí)際情況逐漸將活動(dòng)范圍及時(shí)間增加，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮或僵直?；颊卟∏榉€(wěn)定后，在進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的同時(shí)，指導(dǎo)患者做相應(yīng)的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)容主要包含坐位、站立及步行訓(xùn)練。坐位訓(xùn)練時(shí)，先做半臥位訓(xùn)練，然后再每日增加10°。鍛煉時(shí)間從5 min/d 開始，再逐漸延長，直至可完全自行坐起。待平衡功能有良好恢復(fù)后進(jìn)行步行訓(xùn)練。先借助器具進(jìn)行輔助步行鍛煉，然后再逐漸加大訓(xùn)練難度和強(qiáng)度，過渡至行走功能鍛煉。指導(dǎo)患者通過拿東西、寫字、折紙等方式進(jìn)行手部功能恢復(fù)鍛煉。③語言功能康復(fù)鍛煉。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行扣齒、鼓腮、噘嘴、齜牙等動(dòng)作鍛煉。同時(shí)指導(dǎo)患者做舌尖鍛煉，促進(jìn)語言系統(tǒng)恢復(fù)?？谏喙δ芗懊娌考∪饣謴?fù)后，指導(dǎo)患者做簡單的發(fā)音訓(xùn)練，通過對(duì)話方式逐漸進(jìn)行字、詞、句訓(xùn)練。④認(rèn)知功能康復(fù)鍛煉。選用卡片記憶法，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則實(shí)施記憶力恢復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，幫助患者記憶恢復(fù)。護(hù)理人員通過運(yùn)用視覺跟蹤等方法實(shí)施注意力訓(xùn)練干預(yù)，練習(xí)2 次/d，20 min/次，同時(shí)指導(dǎo)家屬掌握訓(xùn)練方法。⑤生活能力康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行洗漱、吃飯、穿衣、如廁等基本日常生活能力鍛煉。⑥心理康復(fù)干預(yù)。護(hù)理人員引導(dǎo)患者通過回憶并講述開心往事、傾聽節(jié)奏舒緩優(yōu)美的音樂等方式淡化消極情緒，緩解精神壓力。護(hù)理人員指導(dǎo)患者通過觀看娛樂節(jié)目，聽或講幽默、有趣的故事等轉(zhuǎn)移注意力，減輕對(duì)疾病的擔(dān)憂。相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練均進(jìn)行1 次/d，45～60 min/次，持續(xù)進(jìn)行干預(yù)1 周并進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

①肌力評(píng)估：比較兩組患者肌力恢復(fù)情況，肌力共分為0～1 級(jí)、2～3 級(jí)、4～5 級(jí)；改善率為2～5 級(jí)例數(shù)與總例數(shù)之比[9]。②負(fù)面情緒評(píng)估：干預(yù)前（入組時(shí)）、干預(yù)后（出院時(shí)）通過焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）進(jìn)行焦慮程度測評(píng)，采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行抑郁程度測評(píng)。兩個(gè)量表均共包含20 個(gè)條目，總分為80 分，SAS評(píng)分以50 分作為分界值，總分＜50 分為正常；SDS 評(píng)分以53 分作為分界值，總分＜53 分為正常，兩個(gè)量表總分越高，提示患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重[10]。③認(rèn)知及日常生活能力評(píng)估：干預(yù)前后選用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[11]評(píng)估患者認(rèn)知功能，評(píng)估內(nèi)容主要為注意力、語言、執(zhí)行力、記憶力等，分?jǐn)?shù)越高，表明認(rèn)知功能損害越輕；采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[12]評(píng)估患者日常生活能力，最高分為100 分，分?jǐn)?shù)高表明能力越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌力恢復(fù)情況比較

干預(yù)組肌力改善情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組肌力恢復(fù)情況比較（例）

2.2 干預(yù)前后兩組SAS 及SDS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SAS 及SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組SAS 及SDS 評(píng)分低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組SAS 及SDS 評(píng)分比較（分，）

表3 干預(yù)前后兩組SAS 及SDS 評(píng)分比較（分，）

注 SDS：抑郁自評(píng)量表；SAS：焦慮自評(píng)量表

2.3 干預(yù)前后兩組MoCA 及ALD 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組認(rèn)知功能及日常生活能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組MoCA 評(píng)分和ALD 評(píng)分高于干預(yù)前，且干預(yù)組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組MoCA 及ALD 評(píng)分比較（分，）

表4 干預(yù)前后兩組MoCA 及ALD 評(píng)分比較（分，）

注 MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表；ALD：日常生活能力量表

3 討論

腦梗死主要因大腦缺血、缺氧引起局部腦組織發(fā)生軟化或壞死，進(jìn)而引起相關(guān)病癥[13]。腦梗死發(fā)生后，患者偏癱側(cè)肢體的肌力明顯降低，肌張力發(fā)生改變，主動(dòng)控制能力不斷減弱，平衡功能降低，異常運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)等，對(duì)患者日?；顒?dòng)能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響[14-16]。在腦梗死患者臨床治療中，康復(fù)干預(yù)是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者臨床救治效果及預(yù)后狀況。

早期系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)以神經(jīng)學(xué)原理作為理論基礎(chǔ)，主要通過良肢位合理擺放、體位變換、關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)訓(xùn)練等刺激相應(yīng)神經(jīng)，使受損部位相關(guān)皮質(zhì)區(qū)興奮性有效提高，進(jìn)而促進(jìn)受損功能更快恢復(fù)[17-18]。本研究中，給予干預(yù)組患者系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)后，該組患者肌力改善率高于常規(guī)組，患者SAS 和SDS 評(píng)分相比干預(yù)前和常規(guī)組均更低，患者M(jìn)oCA 和ALD 評(píng)分相比干預(yù)前均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。該結(jié)果顯示，腦梗死患者住院期間，同時(shí)加強(qiáng)系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)，可促進(jìn)患者肢體肌力顯著增強(qiáng)，同時(shí)可幫助患者緩解焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)其認(rèn)知功能、日常生活能力得到顯著提高。吳運(yùn)景等[19]指出，急性腦梗死患者護(hù)理中加強(qiáng)綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可明顯提高總體護(hù)理效果，促進(jìn)患者認(rèn)知功能顯著改善。系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)用于腦梗死患者時(shí)，通過神經(jīng)元刺激可使患者神經(jīng)元興奮性獲得有效調(diào)節(jié)，對(duì)膠質(zhì)細(xì)胞過度增生產(chǎn)生明顯抑制，保證其可更好運(yùn)動(dòng)輸出，給患者各項(xiàng)功能恢復(fù)創(chuàng)造更好條件[20-21]。良肢擺放、肌肉按摩、活動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等，可有效降低患者關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肩手綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者肢體肌力及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[22-23]。穩(wěn)定期加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能、語言能力、生活能力等康復(fù)干預(yù)，促進(jìn)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能獲得更好重建，提高受損神經(jīng)纖維組織的修復(fù)效果，進(jìn)而提高患者運(yùn)動(dòng)及生活能力[24-25]。心理康復(fù)干預(yù)，可使患者負(fù)面情緒及時(shí)得到排解，增強(qiáng)其康復(fù)鍛煉依從性，在康復(fù)效果提高中發(fā)揮積極作用，進(jìn)而保證患者獲得更理想的總體康復(fù)效果[26-28]。但值得注意的是，腦梗死患者康復(fù)干預(yù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，患者住院期間及出院后均需堅(jiān)持系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，只有這樣才能獲得理想康復(fù)效果。

綜上所述，腦梗死患者護(hù)理中加強(qiáng)系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)，可有效提高患者肌力恢復(fù)，改善負(fù)面情緒，提高總體康復(fù)效果。