閻 潔 程功梅

解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 西京醫(yī)院兒科新生兒監(jiān)護室，陜西西安 710032

晚期早產兒因自身發(fā)育不成熟常出現經口喂養(yǎng)困難癥狀，如不及早干預，會導致患兒營養(yǎng)不足，影響患兒后期的智能發(fā)育[1]。早期有效的護理干預可以改善晚期早產兒的經口喂養(yǎng)困難癥狀，促進早產兒生長發(fā)育[2]。新生兒撫觸干預是通過規(guī)則化、科學化的手法按摩患兒的皮膚，達到調節(jié)患兒的大腦皮質功能、促進生長發(fā)育的目的[3]。但單一應用新生兒撫觸護理對口腔的刺激不強，無法有效改善晚期早產兒喂養(yǎng)困難癥狀。早期口腔運動訓練是利用按摩、吸吮性訓練等方法對口腔進行刺激，有利于患兒盡早過渡至經口喂養(yǎng)階段[4]。本研究旨在探究在晚期早產兒護理中應用早期口腔運動訓練聯(lián)合新生兒撫觸的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經西京醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。選取2020 年2 月至2021 年2 月西京醫(yī)院收治的204 例晚期早產兒，采用隨機數字表法分為對照組及觀察組，每組各102 例。對照組男52 例，女50 例；胎齡34～36 周，中位胎齡為35.00（35.00，36.00）周；出生體重1.92～2.10 kg，中位出生體重為2.01（1.96，2.05）kg；自然分娩43 例，剖宮產59 例；產婦年齡22～31 歲，中位年齡25.50（24.00，27.00）歲；產婦文化程度：初中9 例，高中28 例，中專及大專36 例，本科29 例。觀察組男54 例，女48 例；胎齡34～36 周，中位胎齡為35.00（35.00，36.00）周；出生體重1.91～2.13 kg，中位出生體重為2.00（1.95，2.05）kg；自然分娩41 例，剖宮產61 例；產婦年齡22～31 歲，中位年齡26.00（24.00，27.00）歲；產婦文化程度：初中8 例，高中27 例，中專及大專37 例，本科30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。早產兒家長已簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①晚期早產兒診斷符合《實用新生兒學》[5]中相關診斷標準；②出生5 min 阿氏評分[6]8～9 分；③初產婦。

排除標準：①合并先天性心臟病、先天性唇裂等先天性疾病的患兒；②合并腸炎的患兒；③合并肌松癥的患兒；④新生兒時期接受外科手術治療的患兒；⑤已接受其他干預的患兒；⑥患兒家長拒絕溝通或存在交流障礙、無法配合研究。

1.3 護理方法

兩組患兒均接受常規(guī)護理：晚期早產兒出生后需為其提供安靜、舒適的環(huán)境，室內相對濕度為55%～65%，室溫24～26℃；護士需根據早產兒情況給予針對性的保暖措施，并注意清潔早產兒的口眼鼻及臍部，及時更換尿不濕；同時，護士需主動向產婦講解新生兒護理注意事項，指導產婦正確母乳喂養(yǎng)姿勢。

在此基礎上，對照組接受新生兒撫觸干預：撫觸前，護理人員需要對手部消毒，并涂抹潤滑油；撫觸時可播放輕柔的音樂。撫觸方法如下。①俯臥位：護理人員協(xié)助沐浴后的早產兒取俯臥位，手掌沿著早產兒的脊柱兩側由下至上輕柔按摩，再由上而下滑動至臀部上方，先順時針按揉20 次，再逆時針按揉20 次。②仰臥位：護理人員將早產兒體位調整為仰臥位，自額頭中心用兩個拇指推壓至太陽穴，再滑至耳穴按揉，接著按眉頭、眼窩、人中、下巴的順序按揉面部，每個部位先順時針按揉20 次，再逆時針按揉20 次；然后，護理人員將雙手放至早產兒的雙側肋緣處，右手上滑至右肩，左手上滑至左肩，復原后再向胸下方交叉推進至左下腹及右下腹，往返推揉20 次。最后，護理人員可雙手交替對早產兒的手臂、腿部、足部按揉，每個部位順時針按揉20 次，再逆時針按揉20 次。每天撫觸2 次，干預至晚期早產兒可完全經口喂養(yǎng)。

觀察組在對照組基礎上增加早期口腔運動訓練，方法如下。（1）口腔按摩。①肌肉按摩：護理人員用拇指和食指輕柔按壓早產兒口腔兩側肌肉，3 min/次，每天3 次。②黏膜按摩：護理人員用蘸取生理鹽水的棉簽刺激晚期早產兒的口腔黏膜，順序為舌-牙齦-上下顎-雙唇黏膜-左右側面頰黏膜等，3 min/次，3 次/d。（2）吸吮訓練。護理人員將戴無菌手套的手指置于早產兒的口中，讓其吸吮3 min，護理人員需仔細感受其吸吮頻率和強度，5 次/d。（3）吞咽功能訓練：若晚期早產兒有吞咽反射，可用無菌棉簽浸潤奶液后按壓早產兒舌中部，使奶液流入其咽部，促使患兒吞咽；若晚期早產兒無吞咽反射，可用干燥的無菌棉簽輕按舌中部，按壓10 次后可休息10 s，按壓≤2 次/s，3 次/d。整個訓練過程中需注意晚期早產兒的體位（頭高腳低位為宜），干預至晚期早產兒可以完全經口喂養(yǎng)。兩組護理人員均為同一組人員，護理資質無明顯差異。

1.4 觀察指標

1.4.1 喂養(yǎng)情況 統(tǒng)計兩組晚期早產兒的開始經口喂養(yǎng)、完全經口喂養(yǎng)時間，并計算喂養(yǎng)進程。喂養(yǎng)進程=完全經口喂養(yǎng)時間-開始經口喂養(yǎng)時間。

1.4.2 體重 比較兩組開始經口喂養(yǎng)、完全經口喂養(yǎng)時的體重以及矯正胎齡37 周時的體重。

1.4.3 智能發(fā)育 采用中國兒童發(fā)展中心編制的嬰幼兒智能發(fā)育量表[7]比較兩組干預前、干預結束時的智能發(fā)育情況。該量表包括智力發(fā)育指數（mental development index，MDI）（共121 項條目，評估注意分辨能力、感知敏銳性、對外界做出反應能力等）及精神運動發(fā)育指數（psychomotor development index，PDI）（61 項條目，評估大肌肉協(xié)調能力、對身體控制程度、手及手指操作技巧），≤69 分存在智力缺陷，得分越高提示智能發(fā)育越好。該量表克倫巴赫系數為0.867，重測信度為0.839。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析。全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗或Wilcoxon 符號秩檢驗。計數資料以例數表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組晚期早產兒喂養(yǎng)情況比較

觀察組開始經口喂養(yǎng)、完全經口喂養(yǎng)時間短于對照組，喂養(yǎng)進程早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組晚期早產兒喂養(yǎng)情況比較（d）

2.2 兩組晚期早產兒體重比較

觀察組開始經口喂養(yǎng)及完全經口喂養(yǎng)時的體重、矯正胎齡37 周時體重高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組晚期早產兒的體重比較（kg）

2.3 兩組干預前后嬰幼兒智能發(fā)育量表評分比較

干預前，兩組MDI、PDI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預結束時，兩組MDI、PDI 評分高于干預前，且觀察組MDI、PDI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后嬰幼兒智能發(fā)育量表評分比較（分，）

表3 兩組干預前后嬰幼兒智能發(fā)育量表評分比較（分，）

注 U1/t1、P1 表示兩組干預前比較；U2/t2、P2 表示兩組干預結束時比較。MDI：智力發(fā)育指數；PDI：運動發(fā)育指數

3 討論

晚期早產兒的中樞神經系統(tǒng)對咽喉、口腔神經調控不成熟，使患兒出現吸吮障礙，不利于早期經口喂養(yǎng)的實施，需及早干預[8]。新生兒撫觸能通過撫觸嬰兒的皮膚來促進其神經系統(tǒng)的發(fā)育[9]。早期口腔運動訓練是通過針對性的口腔刺激訓練來促進嬰兒口腔功能發(fā)育、完善的干預方式[10]。上述兩種方法在早產兒的臨床干預中有較好的效果，但有關二者聯(lián)合應用的效果仍需進一步探究。

體重增長是早產兒出院的重要指標，但晚期早產兒常發(fā)生經口喂養(yǎng)困難癥狀，不利于體重增長[11-12]。本研究結果顯示，觀察組的經口喂養(yǎng)時間短于對照組，喂養(yǎng)進程早于對照組，且開始及完全經口喂養(yǎng)時的體重、矯正胎齡37 周時體重高于對照組，提示早期口腔運動訓練聯(lián)合新生兒撫觸可有效改善晚期早產兒的喂養(yǎng)情況，增加晚期早產兒的體重。原因在于，早期口腔運動訓練時，口腔肌肉及黏膜按摩可以加強口腔部位的感知覺及反饋活動，增加晚期早產兒口咽部肌肉的定向反射、收縮性等，促進患兒進食能力的發(fā)育[13-14]。非營養(yǎng)性吸吮可以促進晚期早產兒的吞咽反射、吸吮功能的成熟，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，加快喂養(yǎng)進程[15]。吸吮-吞咽訓練可以進一步加強口腔干預效果，促使早產兒可以早日接受經口喂養(yǎng)[16]。此外，新生兒撫觸可以刺激皮膚并將相關感覺信息傳遞至中樞神經系統(tǒng)，促進機體釋放5-羥色氨酸，維持神經穩(wěn)定性，調節(jié)早產兒的攝食活動[17-18]。因此，新生兒撫觸聯(lián)合早期口腔運動訓練可以有效改善晚期早產兒的經口喂養(yǎng)情況，加快早產兒的體格發(fā)育。

晚期早產兒因神經系統(tǒng)發(fā)育不成熟可能發(fā)生認知能力受損、感覺障礙等，如不及早干預，將會影響其智能發(fā)育[19-20]。本研究結果顯示，觀察組干預后的MDI、PDI 評分高于對照組，提示早期口腔運動訓練聯(lián)合新生兒撫觸可有效促進晚期早產兒的智能發(fā)育。原因在于，早期口腔運動訓練可以刺激晚期早產兒的口腔感知覺及神經反饋活動，促使早產兒可以早日經口喂養(yǎng)，為智能發(fā)育提供所需的營養(yǎng)[21-24]。而新生兒撫觸干預可以刺激早產兒的感覺神經、中樞神經，促進受損的腦細胞修復，加快神經發(fā)育[25-27]。且撫觸時全程播放輕柔的音樂可以舒緩晚期早產兒的不安情緒，增強中樞神經系統(tǒng)的興奮性，促進晚期早產兒的智力與心理發(fā)育[28-30]。

綜上所述，早期口腔運動訓練聯(lián)合新生兒撫觸可有效改善晚期早產兒的喂養(yǎng)情況，增加晚期早產兒的體重，促進其智能發(fā)育。