孫 麗 王小燕 杜玉坤 薛紅元

1.河北省人民醫(yī)院超聲科，河北石家莊 050071；2.河北省定州市人民醫(yī)院超聲科，河北定州 073099

先天性心臟病是胎兒常見畸形之一，發(fā)病率為0.4%～0.8%[1]。以往研究顯示，因先天性心臟病死亡的嬰兒高達40%[2]。目前，隨著醫(yī)療水平的高度發(fā)展，部分先天性心臟病胎兒在出生以后得到存活及治愈，但是有近50%的患兒合并心律失常等嚴重并發(fā)癥，需要再次手術，增加了死亡的風險[3]。二維超聲是產(chǎn)前篩查先天性心臟病的常規(guī)手段，在血流動力學的判斷等方面具有一定優(yōu)勢，但是診斷準確度并不十分滿意[4]。近年來，四維超聲時間空間相關成像（spatio-temporal image correlation，STIC）技術能對胎兒心臟結構進行多切面、立體、直觀及動態(tài)觀察，能彌補二維超聲的不足，在胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前診斷中體現(xiàn)出較好的價值[5]。本研究將通過比較二維超聲、四維超聲STIC 及二者聯(lián)合對二胎先天性心臟病的檢出率及診斷效能，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月在河北省人民醫(yī)院與河北省定州市人民醫(yī)院行產(chǎn)前篩查的疑似胎兒先天性心臟病的260 名二胎孕婦，年齡25～45 歲，平均（30.47±2.89）歲；孕齡18～32 周，平均（26.15±4.48）周。納入標準：①二胎；②單胎妊娠；③孕婦身體健康狀態(tài)良好；④產(chǎn)前篩查均行二維超聲及四維超聲STIC 檢查；⑤死胎完成尸檢，活產(chǎn)新生兒均完成1 個月的隨訪，并行進行超聲心動圖檢查；⑥孕婦及其家屬均知情同意。排除標準：①超聲檢查禁忌證；②合并妊娠期并發(fā)癥；③合并自身免疫性疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病等；④意識障礙或精神異常。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批。

1.2 檢查方法

孕婦平臥位，靜止狀態(tài)。采用E10 型超聲彩色多普勒診斷儀（美國GE 公司），eM6C 容積探頭（2～6 MHz），選擇二維及四維STIC 模式。二維超聲檢查：在二維模式下以標準切面顯示胎兒心臟、心腔及血管信息，獲取圖像并保存。四維STIC 檢查：在四維STIC 模式下，掃描角度為25°～40°，采集時間為7.5～15.0 s。首先對腹上區(qū)胃泡水平橫切進行掃描，明確胎兒心臟位置；再從四腔心切面掃描至腔靜脈長軸切面，直至圖像中的心臟大血管信息消失，獲取圖像并保存。以上檢查由2 名臨床經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師進行操作。將二維超聲圖像與四維STIC 圖像進行重建，由另外2 名經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及兒科醫(yī)師對二維超聲圖像、四維超聲STIC 圖像及二者重建圖像進行分析，并診斷意見統(tǒng)一。二者聯(lián)合診斷中有一項判定為陽性即判斷為先天性心臟病陽性。

1.3 觀察指標

新生兒出生后1 個月內(nèi)進行超聲心動圖檢查觀察是否存在先天性心臟病（“有”為“陽性”，“無”為“陰性”）及先天性心臟病類型，對引產(chǎn)胎兒及死胎進行檢查，確診先天性心臟病類型。以尸檢及超聲心動圖結果為金標準，進行一致性檢驗。計算二維超聲、四維STIC 及二者聯(lián)合對先天性心臟病的篩檢指標：靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均值±標準差（）的形式表示，計數(shù)資料采用例數(shù)表示。采用Kappa 系數(shù)進行一致性分析，1≤Kappa≤0.8 為幾乎完全一致，0.8＜Kappa≤0.6為高度一致，0.6＜Kappa≤0.4 為中度一致，Kappa＜0.4為一致性較弱。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同方法對二胎先天性心臟病檢出情況

260 名新生兒中先天性心臟病63 例，二維超聲檢出45 例，四維超聲STIC 檢出52 例，二者聯(lián)合檢出62 例。見表1。

表1 不同方法對二胎先天性心臟病檢出情況（例）

2.2 不同方法與金標準對二胎先天性心臟病診斷的一致性分析

二維超聲與金標準對二胎先天性心臟病的診斷具有高度一致性（Kappa=0.675，P ＜0.001）。四維超聲STIC 及其聯(lián)合二維超聲與金標準對二胎先天性心臟病的診斷幾乎完全一致（Kappa=0.878、0.989，P ＜0.001）。見表2～4。

表2 二維超聲與金標準對二胎先天性心臟病診斷的一致性分析（例）

表3 四維超聲STIC 與金標準對二胎先天性心臟病診斷的一致性分析（例）

表4 二維超聲聯(lián)合四維超聲STIC 與金標準對二胎先天性心臟病診斷一致性分析（例）

2.3 不同方法在二胎先天性心臟病篩檢中的價值

二維超聲、四維超聲STIC 及二者聯(lián)合在二胎先天性心臟病的篩檢中均有一定鑒別能力。見表5。

表5 不同方法對二胎先天性心臟病診斷的價值（%）

2.4 典型病例

31 歲，孕齡20 周，對胎兒行二維超聲及四維超聲STIC 檢查，診斷為室間隔缺損，其二維超聲多模式診斷圖像，可同時顯示缺損處（箭頭）。見圖1。室間隔缺損四維超聲STIC 的TUI 成像模式診斷圖像見圖2。

圖1 二維超聲診斷室間隔缺損

圖2 四維超聲時間空間相關成像診斷室間隔缺損

3 討論

二維超聲是胎兒心臟畸形產(chǎn)前篩查的常規(guī)檢查手段，能對心臟及大血管的血流動力學情況進行有效顯示，從而對病變的類型及程度[6-7]。由于胎兒的心臟體積比較小，搏動比較快，導致檢查難度大[8-9]。而且孕婦腹壁過厚、胎兒體位等因素會對檢查結果產(chǎn)生干擾，對胎兒先天性心臟病的診斷效能產(chǎn)生影響[10]。二維超聲僅能獲取胎兒心臟的平面信息，無法對心臟的立體結果形態(tài)進行顯示，導致其對胎兒先天性心臟病的檢出率降低[11]。劉吉慶等[12]研究顯示，二維彩超對胎兒先天性心臟病的診斷率僅為16.67%。不同類型的先天性心臟病具有不同超聲特征，特別是胎兒心臟多發(fā)畸形，二維超聲對畸形結構細節(jié)無法進行顯示，從而導致診斷并不全面[13]。

四維超聲STIC 技術是一種新的超聲檢查技術，能夠?qū)μ盒呐K的結構形態(tài)、組織連接、瓣膜運動狀態(tài)等進行多切面、多角度觀察，能彌補二維超聲篩查的不足[14]。四維超聲STIC 技術在胎兒心臟檢查中，只需要在心臟某一切面放置掃描探頭就能實現(xiàn)一次性自動掃描，縮短檢查時間，同時還能夠獲取完整、動態(tài)、實時的胎兒心臟信息[15]。四維超聲STIC 技術具有剖面、反轉(zhuǎn)成像、容積分析等多種成像模式，能通過間接移動門控的方式進行自動容積采集，能對感興趣區(qū)域進行連續(xù)掃描，獲得連續(xù)性四維數(shù)據(jù)[16]。李彥等[17]的研究顯示，四維超聲STIC 技術可以獲得與二維超聲相似的圖像顯示效果。國外學者的研究表明，四維超聲STIC 技術對胎兒心臟篩查的總體準確率（95.3%），靈敏度（90.9%）、特異度（96.2%）、陽性預測值（83.3%）、陰性預測值（98.1%）均較高[18-19]。本研究對260 例疑似胎兒先天性心臟病中共發(fā)現(xiàn)63 例先天性心臟病胎兒，其中單純室間隔缺損最多，各種方法均有檢出，但國內(nèi)外有研究顯示，四維超聲STIC 技術診斷胎兒心臟畸形的準確率低于二維超聲[20-21]，還期待大樣本研究證實。本研究結果顯示，二維超聲與金標準對二胎先天性心臟病的診斷具有高度一致性，四維超聲STIC 及其聯(lián)合二維超聲與金標準對二胎先天性心臟病的診斷幾乎完全一致，與國內(nèi)部分研究結果基本相符[22-23]。二維超聲與四維超聲STIC 技術聯(lián)合，通過多種成像模式能夠重建出信息更加全面，結構更加立體的胎兒心臟形態(tài)信息，能對流出道及大血管的形態(tài)及位置進行直觀評價，對腔室內(nèi)膜面形態(tài)及瓣膜結構空間關系進行動態(tài)顯示，提高診斷效能[24-25]。

綜上所述，二維超聲聯(lián)合四維超聲STIC 能有效提高二胎先天性心臟病的檢出率及診斷效能，能對胎兒先天性心臟病進行更加全面的評估，為精準產(chǎn)前篩查提供依據(jù)。但是本研究還存在一定的不足，例如樣本量不夠大，沒有對各類型先天性心臟病的診斷價值繼進行比較，今后將擴大樣本量進行深入研究。