李 驥 張家偉 彭 飛 楊淑蘭 李丹丹

1.河北省唐山市人民醫(yī)院磁共振室，河北唐山 063000；2.河北省唐山市婦幼保健院放射科，河北唐山 063000；3.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院病理科，河北唐山 063000

近年來，乳腺癌發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)出遞增趨勢(shì)[1-2]。乳腺癌在病理組織學(xué)上應(yīng)用Nottingham 系統(tǒng)按照腫瘤組織腺管形成情況、細(xì)胞核多形性及核分裂象可將其分為3 級(jí)，即Ⅰ級(jí)為高分化型，Ⅱ級(jí)為中分化型，Ⅲ級(jí)為低分化型，其中Ⅲ級(jí)預(yù)后最差[3]。多參數(shù)MRI技術(shù)是用于檢測(cè)乳腺癌的高度敏感的成像方式[4]，包括常規(guī)T2WI 序列、T2WI 抑脂序列、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（dynamic enhanced MRI，DCE-MRI）序列等，其中DWI、DCE-MRI 尤為重要。Ki67 可較好地反映腫瘤增殖能力，與乳腺癌分化程度、浸潤、轉(zhuǎn)移及預(yù)后具有一定關(guān)聯(lián)性[5]。目前，關(guān)于乳腺癌影像參數(shù)與Ki67 表達(dá)情況是否具有某種關(guān)聯(lián)方面的報(bào)道尚少。本研究重點(diǎn)探討DWI、DCE-MRI 參數(shù)與Ki67 表達(dá)情況的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北省唐山市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2020 年1 月至12 月行常規(guī)MRI 檢查，且經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為乳腺癌的95 例（浸潤性導(dǎo)管癌80 例、導(dǎo)管內(nèi)原位癌15 例）患者，均為女性，術(shù)前腫瘤標(biāo)志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原199、糖類抗原153）均為陰性。根據(jù)病理組織學(xué)分級(jí)可將其分為Ⅰ級(jí)組（高分化型乳腺癌）38 例，Ⅱ級(jí)組（中分化型乳腺癌）42 例，Ⅲ級(jí)組（低分化型乳腺癌）15 例。再根據(jù)Ki67 表達(dá)程度將其分為低表達(dá)組（Ki67 陰性及弱陽性）40 例、中表達(dá)組（Ki67 陽性）40 例 及高表達(dá)組15 例（Ki67 強(qiáng)陽性）。Ⅰ級(jí)組平均年齡（40.88±10.25）歲；術(shù)前病灶（2.38±0.65）cm3。Ⅱ級(jí)組平均年齡（40.82±10.20）歲；術(shù)前病灶（2.74±0.97）cm3。Ⅲ級(jí)組平均年齡（42.30±11.60）歲；術(shù)前病灶（2.95±0.50）cm3。三組年齡及術(shù)前病灶大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），具有可比性。低表達(dá)組平均年齡（41.55±11.70）歲；術(shù)前病灶（2.66±1.10）cm3。中表達(dá)組平均年齡（41.90±11.65）歲；術(shù)前病灶（2.62±1.15）cm3。高表達(dá)組平均年齡（41.85±12.65）歲；術(shù)前病灶（2.83±0.91）cm3。三組年齡及術(shù)前病灶大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：RMYY-LLKS-RMYY-LLKS-2020-050）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②影像學(xué)檢查完整且圖像質(zhì)量符合診斷要求；③單一病變；④經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢確診為乳腺癌；⑤術(shù)后均獲取免疫組化染色結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾??；②精神疾病，難以配合研究。

1.3 研究方法

采用GE Signa HDxt 3.0 T 磁共振成像儀，8 通道相控陣乳腺專用表面線圈，掃描體位：患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于乳腺線圈內(nèi)，胸壁緊貼線圈并填充乳腺周圍間隙。DWI 掃描參數(shù)：b 值取0 s/mm2和800 s/mm2，層間距1 mm，層厚5 mm。DCE-MRI 掃描方式和參數(shù)：先掃描蒙片，再使用高壓注射器經(jīng)肘部靜脈以0.2 mmol/kg，流速2 ml/s 團(tuán)注對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺（廣州康臣藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181101）后注入20 ml 生理鹽水沖洗留置管內(nèi)殘留對(duì)比劑。注射對(duì)比劑15 s 后連續(xù)無間隔掃描，共掃描8 期，60 s/期。以上參數(shù)均由ADW 4.4 工作站Function Tool 軟件獲取。

1.4 圖像分析

由2 名副主任醫(yī)師以上職稱影像醫(yī)師采用雙盲法對(duì)MRI 可疑為乳腺癌圖像進(jìn)行結(jié)果判讀，應(yīng)用ADW 4.4 工作站Function Tool 軟件后處理，在DCEMRI、ADC 圖顯示病灶最顯著區(qū)域勾畫感興趣區(qū)，感興趣區(qū)應(yīng)完全置于腫瘤實(shí)性成分內(nèi)且同時(shí)避開囊變、出血、壞死區(qū)域干擾，感興趣區(qū)取25～45 mm2，測(cè)量3 次取平均值。表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、強(qiáng)化峰值（maximum signal intensity，SImax）、對(duì)比劑濃度達(dá)峰時(shí)間（time-to peak enhancement after contrast agent injection，TTP）及早期增強(qiáng)率（earlyphase enhancement rate，EER）測(cè)量方法均是在腫瘤實(shí)性病灶內(nèi)勾畫感興趣區(qū)后自動(dòng)生成。

1.5 免疫組化結(jié)果判讀

應(yīng)用Nottingham 系統(tǒng)將乳腺癌組織學(xué)分級(jí)，并記錄。Ki67 主要表達(dá)于細(xì)胞核，經(jīng)免疫組化染色后細(xì)胞核出現(xiàn)黃色、棕黃色、棕褐色顆粒為陽性結(jié)果，反之為陰性結(jié)果或未表達(dá)。Ki67 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：①陰性為陽性細(xì)胞數(shù)≤5%；②弱陽性為5%＜陽性細(xì)胞數(shù)≤25%；③陽性為25%＜陽性細(xì)胞數(shù)≤50%；④為陽性細(xì)胞數(shù)＞50%[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布但方差不齊的多組計(jì)量資料比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)組DWI、DCE-MRI 參數(shù)比較

Ⅱ、Ⅲ級(jí)組ADC、TTP、SImax 低于Ⅰ級(jí)組，EER 高于Ⅰ級(jí)組，Ⅲ級(jí)組ADC、TTP、SImax 低于Ⅱ級(jí)組，EER高于Ⅱ級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)組DWI、DCE-MRI 參數(shù)比較（）

注 與Ⅰ級(jí)組比較，aP ＜0.05；與Ⅱ級(jí)組比較，bP ＜0.05。DWI：彌散加權(quán)成像；DCE-MRI：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI；ADC：表觀彌散系數(shù)；TTP：對(duì)比劑濃度達(dá)峰時(shí)間；SImax：強(qiáng)化峰值；EER：早期增強(qiáng)率

2.2 Ki67 低、中、高表達(dá)組不同表達(dá)組DWI、DCE-MRI參數(shù)比較

中、高表達(dá)組ADC、TTP、SImax 低于低表達(dá)組，EER 高于低表達(dá)組，高表達(dá)組ADC、TTP、SImax 低于中表達(dá)組，EER 高于中表達(dá)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 Ki67 低、中、高表達(dá)組不同表達(dá)組DWI、DCE-MRI 參數(shù)比較（）

表2 Ki67 低、中、高表達(dá)組不同表達(dá)組DWI、DCE-MRI 參數(shù)比較（）

注 與低表達(dá)組比較，aP ＜0.05；與中表達(dá)組比較，bP ＜0.05。DWI：彌散加權(quán)成像；DCE-MRI：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI；ADC：表觀彌散系數(shù)；TTP：對(duì)比劑濃度達(dá)峰時(shí)間；SImax：強(qiáng)化峰值；EER：早期增強(qiáng)率

2.3 DWI、DCE-MRI 參數(shù)與Ki67 表達(dá)情況的相關(guān)性

ADC、TTP、SImax 與Ki67 表達(dá)情況均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.49、-0.56、-0.51，P=0.012、0.033、0.023）；EER 與Ki67 表達(dá)情況均呈正相關(guān)（r=0.530，P=0.030）。

3 討論

乳腺癌是由不同生物學(xué)亞型組成的一種異質(zhì)性疾病，主要表現(xiàn)在發(fā)病率、不同治療反應(yīng)、疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)移部位等方面[7-8]，對(duì)其早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為臨床工作亟待解決的關(guān)鍵問題。MRI 已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌診斷及鑒別[5]，其中DWI、DCE-MRI 屬于功能成像技術(shù)，在獲得病灶形態(tài)特征的同時(shí)，可以計(jì)算多種影像定量分析參數(shù)，不僅能鑒別腫瘤組織良惡性，還能進(jìn)一步分析與乳腺癌分子分型的相關(guān)性，以預(yù)測(cè)化療效果、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療提供客觀依據(jù)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同級(jí)別乳腺癌DWI、DCE-MRI 各參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。付貝等[10]認(rèn)為，乳腺惡性病變EER 顯著高于良性病變，而SImax、TTP 及ADC 顯著低于良性病變。Y?lmaz 等[11]研究闡述，乳腺惡性病變ADC 平均值（0.884×10-3mm2/s）顯著低于良性病變（1.584×10-3mm2/s），與本研究結(jié)果類似，提示ADC、SImax、TTP、EER 可為乳腺癌分級(jí)情況提供一定參考。

Ki67 可反映腫瘤細(xì)胞增殖能力，是評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞活躍程度主要分子標(biāo)志物之一，其可預(yù)測(cè)腫瘤治療效果，在乳腺癌發(fā)生、進(jìn)展、預(yù)后及復(fù)發(fā)中起到至關(guān)重要的作用[12-13]。Ki67 表達(dá)情況一般需對(duì)術(shù)后制作病理切片進(jìn)行免疫組化方法獲得，由于實(shí)驗(yàn)條件、結(jié)果判讀誤差、標(biāo)本取材范圍及乳腺本身存在異質(zhì)性等問題，結(jié)果可能存在偏差。本研究初步探索ADC、TTP、SImax、EER 參數(shù)與Ki67 相關(guān)性，以期獲得可重復(fù)測(cè)量的客觀數(shù)據(jù)，對(duì)Ki67 表達(dá)情況進(jìn)行全面、整體反映，探求應(yīng)用無創(chuàng)性方法在術(shù)前預(yù)測(cè)乳腺癌Ki67 表達(dá)情況，為術(shù)前化療方案的制訂提供參考。本研究還發(fā)現(xiàn)，Ki67 低、中表達(dá)組與高表達(dá)組DWI、DCE-MRI 各參數(shù)存在差異，可能由于Ki67 表達(dá)水平高，腫瘤惡性程度高，腫瘤細(xì)胞數(shù)目增多，核大而深染，核異型性及分裂象增多，而細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器越多，細(xì)胞外間隙越少，細(xì)胞密度增高，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散受限越明顯，即病灶在DWI 上呈明顯高信號(hào)，ADC 圖上呈明顯低信號(hào)，ADC 降低。同時(shí)，腫瘤細(xì)胞惡性程度越高，其血供越豐富，注入對(duì)比劑后腫瘤組織強(qiáng)化越明顯，TTP 越短，SImax 越低，EER 越高。

本研究顯示，ADC、TTP、SImax 與Ki67呈負(fù)相關(guān)，EER 與Ki67 呈正相關(guān)，提示腫瘤細(xì)胞惡性程度越高，為其供血血管越豐富或血管管徑越粗，注入對(duì)比劑后能迅速達(dá)到高峰且強(qiáng)化顯著，導(dǎo)致TTP 縮短，SImax 降低，EER 升高。ADC 為量化指標(biāo)，在乳腺腫瘤細(xì)胞快速增殖時(shí)，細(xì)胞密度明顯高于正常組織或良性病變，細(xì)胞內(nèi)大分子蛋白含量明顯增加，黏性隨之增高，進(jìn)而細(xì)胞體積增大，細(xì)胞間液減少，水分子擴(kuò)散明顯受限，ADC 降低[14]。許華等[15]研究認(rèn)為，乳腺癌EER與Ki67 呈正相關(guān)。Song 等[16]表明，ADC、TTP 與Ki67呈顯著負(fù)相關(guān)，提示TTP、ADC 可作為預(yù)測(cè)乳腺癌的預(yù)后指標(biāo)。

綜上所述，DWI、DCE-MRI 參數(shù)與乳腺癌Ki67表達(dá)具有相關(guān)性，可為日后選擇合理治療方案及預(yù)后提供一定參考。