閏景漠 張帥勇 蘇永健 李 杰 顏利求 元柏民

河北醫(yī)科大學(xué)滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北滄州 061001

原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛（microvascular angina，MVA）是指臨床表現(xiàn)為勞力性穩(wěn)定型心絞痛并伴有冠狀動(dòng)脈微血管功能異常的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，同時(shí)排除心外膜下阻塞性冠狀動(dòng)脈病變或其他心血管疾病的綜合征[1]。MVA 患者發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，且患者因臨床癥狀導(dǎo)致再住院率及重復(fù)冠脈造影率增加，臨床療效欠佳[2-6]。既往研究顯示，女性MVA 的發(fā)生率明顯高于男性[7-8]，且臨床預(yù)后較男性差[9]。因此，對(duì)于MVA 患者，尤其是女性MVA 患者的積極治療顯得尤為重要。通脈養(yǎng)心丸精選于炙甘草湯和生脈散兩大經(jīng)典方劑，共計(jì)11 位中藥組方，具有滋陰養(yǎng)血、通脈止痛的功效[10]。本研究旨在探討通脈養(yǎng)心丸對(duì)女性原發(fā)性穩(wěn)定型MVA 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月至2020 年6 月于河北醫(yī)科大學(xué)滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科原發(fā)性穩(wěn)定型MVA 的女性患者577 例。年齡46～71 歲，平均（53.08±6.56）歲。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（288 例）和通脈養(yǎng)心丸組（289 例）。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)滄州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)》[1]制定原發(fā)性穩(wěn)定型MVA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)十二五規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中氣陰兩虛證胸痹擬定辨證標(biāo)準(zhǔn)[11]。具備2 項(xiàng)主證，2 項(xiàng)及以上次證，參照舌脈即可診斷。①主證：胸痛隱隱，時(shí)作時(shí)止；心悸、氣短。②次證：倦怠懶言、口干口渴、五心煩熱、面色晄白、自汗盜汗。③舌淡或紅，少苔，脈結(jié)代。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞18 歲；②具有典型的勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效欠佳；③靜息或負(fù)荷狀態(tài)下心肌缺血的客觀證據(jù)（ST 段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產(chǎn)物增多），但無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；④冠脈造影顯示心外膜血管及主要分支血管狹窄程度＜50%；⑤患者自愿參加本臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心力衰竭及嚴(yán)重心律失常；②近期外科手術(shù)史；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如惡性腫瘤、血液病、貧血、感染、外周血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、全身免疫性疾病等；④合并非心源性胸痛和其他心臟疾?。虎莼颊咭缽男圆?，拒絕接受定期臨床隨訪。

1.4 治療方法

對(duì)照組常規(guī)使用單硝酸異山梨酯（廠家：魯南貝特制藥有限公司；批號(hào)：07 211211；規(guī)格：20 mg/片），20 mg/次，2 次/d；阿司匹林腸溶片（廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；批號(hào)：BJ61728；規(guī)格：100 mg/片），100 mg/次，1 次/d；阿托伐他汀鈣（廠家：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司；批號(hào)：GC2H1600；規(guī)格20 mg/片），20 mg/次，1 次/d；通脈養(yǎng)心丸組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服通脈養(yǎng)心丸（廠家：天津中新藥業(yè)樂(lè)仁堂制藥廠；批號(hào)：1 071034；規(guī)格：0.1 g/丸），40 丸/次，2 次/d。兩組均連續(xù)服用6 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床療效，比較兩組治療前后加拿大心血管學(xué)會(huì)（Canadian Cardiovascular Society，CCS）心絞痛分級(jí)[12]、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率、再住院率及不良反應(yīng)發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[13]：顯效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＞80%；有效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%；無(wú)效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＜50%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

通脈養(yǎng)心丸組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后CCS 心絞痛分級(jí)比較

治療前兩組CCS 心絞痛分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組CCS 心絞痛分級(jí)低于治療前，且通脈養(yǎng)心丸組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后CCS 心絞痛分級(jí)比較（分，）

表3 兩組治療前后CCS 心絞痛分級(jí)比較（分，）

注 CCS：加拿大心血管學(xué)會(huì)

2.3 兩組治療前后心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率比較

治療前兩組心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率均低于治療前，且通脈養(yǎng)心丸組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率比較[例（%）]

2.4 兩組再住院率比較

對(duì)照組和通脈養(yǎng)心丸組6 個(gè)月內(nèi)的再住院率分別為8.0%（23/288）和3.8%（11/289）。通脈養(yǎng)心丸組再住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.545，P=0.033）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組和通脈養(yǎng)心丸組各有3 例發(fā)生輕度胃部不適，無(wú)皮疹、肝腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為1.04%、1.03%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.165，P=0.685）。

3 討論

當(dāng)前，MVA 的診斷及治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)[14-18]，既往研究顯示，接受冠脈造影的穩(wěn)定型心絞痛患者，有>50%的女性和>1/3 的男性冠脈造影結(jié)果正?；蚬诿}狹窄程度＜50%[19]。世界信息系統(tǒng)交換機(jī)構(gòu)研究顯示，在具有心肌缺血癥狀和體征的非阻塞性冠心病女性患者中，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[5,20-21]。且該部分患者由于經(jīng)常發(fā)作胸痛，易導(dǎo)致焦慮、體能受限、生活質(zhì)量下降、再次住院及接受重復(fù)冠脈造影和醫(yī)學(xué)評(píng)估[2-3,22]。

一項(xiàng)納入了11 223 例冠脈正?；蚍亲枞怨诿}病變的穩(wěn)定型心絞痛的研究結(jié)果顯示，冠脈正常的穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生MACE 及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別是對(duì)照組的1.52 和1.29 倍，而非阻塞性冠脈病變的穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生MACE 及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別是對(duì)照組的1.85 和1.52 倍[4]。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，非阻塞性冠脈病變的穩(wěn)定型心絞痛女性患者1 年內(nèi)發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)是男性的3 倍[9]。

通脈養(yǎng)心丸精選于炙甘草湯和生脈散兩大經(jīng)典方劑，具有滋陰養(yǎng)血、通脈止痛的功效，臨床上用于冠心病心絞痛及氣陰兩虛證之心律不齊。既往研究結(jié)果顯示，通脈養(yǎng)心丸治療氣陰兩虛冠心病心絞痛[23]、室性早搏[24-25]的總體療效及中醫(yī)單項(xiàng)癥狀的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P <0.05）。通脈養(yǎng)心丸治療冠心病心絞痛時(shí)，在心絞痛改善率、心電圖改善率、改善中醫(yī)證候療效等方面均有較佳的有效性及安全性[26]。但有關(guān)通脈養(yǎng)心丸對(duì)于女性原發(fā)性穩(wěn)定型MVA 的臨床療效，既往文獻(xiàn)中未見(jiàn)報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)抗心絞痛藥物的基礎(chǔ)上加用通脈養(yǎng)心丸治療，可減少M(fèi)VA 女性患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)，并降低其CCS 心絞痛分級(jí)，減少心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性率及再住院率，通脈養(yǎng)心丸組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。

本研究中，盡管所有患者均接受了規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防及抗心絞痛藥物治療，對(duì)照組和通脈養(yǎng)心丸組6 個(gè)月內(nèi)的再住院率仍高達(dá)8.0%和3.8%。該研究結(jié)果提示，對(duì)于女性原發(fā)性穩(wěn)定型MVA 患者，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化臨床藥物治療以改善患者的癥狀及臨床預(yù)后。