錢(qián)露露 任映梅

南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院 江蘇省如皋市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇南通 226500

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常見(jiàn)的骨科手術(shù)，需要進(jìn)行麻醉處理[1-2]。老年冠心病患者心臟儲(chǔ)備能力及心臟代償功能降低，容易受到手術(shù)刺激，引起心肌缺血，增加各種心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，常用于臨床鎮(zhèn)靜和輔助麻醉，可降低交感神經(jīng)活性，能夠減輕患者應(yīng)激狀態(tài)，保證手術(shù)順利進(jìn)行[5-6]。然而，右美托咪定是否對(duì)合并冠心病的老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者心功能具有保護(hù)作用尚不清楚。鑒于此，本研究選取90 例合并冠心病的老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，探究右美托咪定對(duì)此類(lèi)患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2020 年8 月江蘇省如皋市人民醫(yī)院收治的90 例合并冠心病的老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡67～85 歲；冠心病病程1～10 年；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉禁忌證；兩周內(nèi)有心絞痛發(fā)作史；術(shù)前1 個(gè)月有冠心病發(fā)作史；肝腎功能?chē)?yán)重障礙；伴有免疫缺陷、血液系統(tǒng)疾??；近期服用阿片類(lèi)藥物；伴有高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾?。淮嬖诼樽砝щy或麻醉失敗及手術(shù)意外。依照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食、禁水，監(jiān)測(cè)血壓、心率，建立外周靜脈通道，采取腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，于L2～3間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下注入1%鹽酸羅哌卡因（用量：1.5～2.0 ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：171103CA），完成麻醉以后將患者體位調(diào)整為平臥位，麻醉平面穩(wěn)定以后開(kāi)展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組持續(xù)靜脈泵入右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：101122134），15 min 內(nèi)按照0.6 μg/kg 標(biāo)準(zhǔn)泵入，維持量：0.3 μg/（kg·h），術(shù)閉前10 min 停止給藥；對(duì)照組持續(xù)靜脈泵入等量生理鹽水，之后持續(xù)泵入生理鹽水，負(fù)荷量0.05 mg/kg，維持量：0.01 mg/（kg·h）。麻醉過(guò)程中，若患者血壓水平較基礎(chǔ)值降低＞30%，可酌情開(kāi)展擴(kuò)容處理，紅細(xì)胞懸液輸注處理以及麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批號(hào)：170903-1）靜脈注射處理等，若患者術(shù)中心率（heart rate，HR）降至55 次/min 以下，則取阿托品（常州康普藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1307001）進(jìn)行靜脈滴注，術(shù)后疼痛嚴(yán)重者給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛。兩組患者均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于麻醉前（T0）、麻醉后30 min（T1）和停止麻醉120 min（T2）時(shí)記錄平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR。②分別于T1、T2、T3時(shí)采集患者血液，離心分離血清（離心半徑10 cm），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase MB，CK-MB）、肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和糖原磷酸化酶同工酶BB（glycogen phosphorylase isoenzyme BB，GPBB）水平，試劑盒均購(gòu)于深圳晶美生物有限公司（貨號(hào)分別為：55114，49162，03804）。③采用Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)，GE 公司）監(jiān)測(cè)射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、心排血量（cardiac output，CO）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）。④觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括心律失常、心絞痛、煩躁、術(shù)后疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組MAP 時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組HR 時(shí)間、組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：觀察組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；對(duì)照組T1時(shí)MAP、HR高于T0時(shí)，T2時(shí)低于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。組間比較：觀察組T1時(shí)MAP、HR 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較（）

注 與本組T0 時(shí)比較，aP<0.05；與本組T1 時(shí)比較，bP<0.05；與對(duì)照組同期比較，cP <0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB、cTnI 和GPBB 水平比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組CK-MB、cTnI 和GPBB 時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：觀察組不同時(shí)間點(diǎn)CKMB、cTnI 和GPBB 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組T1時(shí)CK-MB、cTnI 和GPBB 高于T0時(shí)，且T2時(shí)低于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。組間比較：觀察組T1～T2時(shí)CK-MB、cTnI 和GPBB 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB、cTnI 和GPBB 水平比較（ng/ml，）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB、cTnI 和GPBB 水平比較（ng/ml，）

注 與本組T0 時(shí)比較，aP <0.05；與本組T1 時(shí)比較，bP <0.05；與對(duì)照組同期比較，cP <0.05。CK-MB：肌酸激酶同工酶MB；cTnI：肌鈣蛋白I；GPBB：糖原磷酸化酶同工酶BB

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心功能參數(shù)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組心功能參數(shù)時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：觀察組不同時(shí)間點(diǎn)EF、SV、CO、CI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)CI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。組間比較：觀察組T1～T2時(shí)EF、SV、CO、CI 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心功能參數(shù)比較（）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心功能參數(shù)比較（）

注：與本組T0 比較，aP <0.05；與本組T1 比較，bP <0.05；與對(duì)照組同期比較，cP <0.05。EF：射血分?jǐn)?shù)；SV：每搏輸出量；CO：心排血量；CI：心臟指數(shù)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組有2 例術(shù)后疼痛，2 例煩躁；對(duì)照組有1 例術(shù)后疼痛，1 例心律失常。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.9%，對(duì)照組為4.4%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中手術(shù)操作和氣管插管對(duì)患者均有刺激作用，增加患者應(yīng)激反應(yīng)，影響心肌供血[8-10]。然而，合并冠心病患者容易發(fā)生心肌缺血損傷，且老年患者各項(xiàng)器官功能退化，對(duì)麻醉藥物較為敏感[11]。

本研究中觀察組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 無(wú)明顯變化，而對(duì)照組MAP、HR 有明顯波動(dòng)。冠心病患者圍手術(shù)期因氣管插管及手術(shù)操作容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故手術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者身體狀況，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心肺功能指標(biāo)變化，并做好應(yīng)急預(yù)防措施，術(shù)后評(píng)估患者疼痛情況，疼痛嚴(yán)重者給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛。右美托咪定通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α2受體，抑制節(jié)前腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)興奮，維持血壓和心率穩(wěn)定[12-13]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，右美托咪定用于手術(shù)麻醉，對(duì)患者M(jìn)AP、HR 影響較小[14-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組不同時(shí)間點(diǎn)血清CK-MB、cTnI、GPBB 水平無(wú)明顯變化，對(duì)照組CK-MB、cTnI 和GPBB 水平不同時(shí)間點(diǎn)變化較大，此外，觀察組T1時(shí)EF、SV、CO 高于T0時(shí)，CI 低于T0時(shí)，T2時(shí)EF、SV、CO 高于T1時(shí)，CI 低于T1時(shí)；對(duì)照組不同時(shí)間EF、SV、CO 變化不明顯。CKMB、cTnI 和GPBB 均與冠心病患者心肌損傷密切相關(guān)[18-20]，EF、SV、CO 和CI 均是衡量心臟功能的指標(biāo)[21-22]。右美托咪定麻醉處理可有效抑制交感神經(jīng)，阻斷體外循環(huán)中產(chǎn)生的氧自由基，發(fā)揮對(duì)心肌的保護(hù)功能[23]。

本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。合并冠心病的老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生心律失常、心絞痛、煩躁、術(shù)后疼痛以及呼吸抑制等不良情況，采用右美托咪定麻醉除具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用外，對(duì)患者心臟也具有一定的保護(hù)作用，可減輕氣管拔管、插管應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少心血管事件的發(fā)生[24-29]。

綜上，右美托咪定用于合并冠心病的老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可有效降低對(duì)心功能的影響，且安全可靠，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。