馬炬?zhèn)b 陳 麗 王瑞杰 佟玲玲

安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽阜陽 236008

顱內(nèi)血腫是腦出血患者的常見并發(fā)癥，可威脅生命[1-5]，臨床上通常采取術(shù)后氣管切開等方式，維持患者呼吸的順暢[6]。既往臨床上主要關(guān)注顱內(nèi)血腫清除術(shù)后氣管切開患者的呼吸道狀況及氣道干預(yù)[7-8]，對于其營養(yǎng)干預(yù)的研究相對較少，而事實(shí)上，營養(yǎng)不良是腦出血患者的常見并發(fā)癥，故選擇合適的營養(yǎng)干預(yù)方式對于患者的預(yù)后改善具有重要的臨床意義。目前，單純腸內(nèi)營養(yǎng)、單純腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)三種類型各有利弊。本研究分析了三種營養(yǎng)干預(yù)方案的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2018 年6 月至2019 年12 月安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院收治的78 例顱內(nèi)血腫清除術(shù)后氣管切開患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱影像學(xué)檢查確診為腦出血伴顱內(nèi)血腫；②入院后存在不同程度的昏迷，格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）[9]評分為3～8 分；③發(fā)病24 h 內(nèi)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，之后行氣管切開術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有消化道疾病史或既往消化道手術(shù)史；②合并嚴(yán)重影響營養(yǎng)代謝的疾病；③近3 個(gè)月內(nèi)服用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等；④術(shù)前血白蛋白（albumin，ALB）水平＜30 g/L；⑤凝血功能障礙。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。將納入本研究的受試者進(jìn)行隨機(jī)編號，隨機(jī)確定抽樣的起點(diǎn)和抽樣的順序，分別設(shè)為腸外組、腸內(nèi)組和聯(lián)合組，各26 例。三組性別、年齡、體重、顱內(nèi)血腫切除術(shù)的手術(shù)途徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 治療方法

所有受試者接受顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后行氣管切開，除了營養(yǎng)干預(yù)方式不一樣外，其他治療原則一致。采用Harris-Benedict 公式、Clifton 公式分別計(jì)算每日的基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）、靜息能量消耗（rest metabolic expenditure，RME），然后計(jì)算出每日的熱能需要量（kcal/d）＝BEE×RME[10]。

各組術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)方式。①腸外組：接受單純腸外營養(yǎng)干預(yù)，經(jīng)外周或中心靜脈導(dǎo)管輸注營養(yǎng)液（糖/脂肪的熱量比為1∶1），適當(dāng)補(bǔ)充維生素、微量元素、水和電解質(zhì)等。②腸內(nèi)組：在術(shù)后第1 天開始給予單純腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，通過鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液（商品名：能全力，紐迪西亞制藥公司），在1 周達(dá)到全部熱量，靜脈用藥僅補(bǔ)充電解質(zhì)、生理鹽水、維生素、微量元素等，無糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等。③聯(lián)合組：術(shù)后同時(shí)給予腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)，其具體干預(yù)方法同腸內(nèi)組、腸外組。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于營養(yǎng)干預(yù)前、干預(yù)后10 d 進(jìn)行以下指標(biāo)的評價(jià)。

1.3.1 營養(yǎng)狀況 收集靜脈血3～5 ml，將血樣經(jīng)過室溫靜置（20 min）后，1500 r/min 離心15 min，分離血清后，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀檢測外周血總蛋白（total protein，TP）、前白蛋白（prealbumin，PA）、ALB、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）等營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)水平。

1.3.2 免疫功能 收集靜脈血3～5 ml，放射免疫分析法檢測外周血免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgM、IgG 等水平。采用非平衡法，將試管進(jìn)行編號，根據(jù)說明書依次加樣，混勻，室溫放置20 min，3500 r/min 離心25 min，測定沉淀放射性計(jì)數(shù)，預(yù)編程序計(jì)算相關(guān)參數(shù)和樣品濃度。

1.3.3 短期預(yù)后 所有患者干預(yù)前后接受GCS 評分，統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生情況、住院時(shí)間。GCS 量表主要包含睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體動(dòng)作三項(xiàng)。三項(xiàng)評分之和為最后得分，＞14 分為正常，13～14 分為輕度昏迷、9～12 分為中度昏迷、3～8 分為重度昏迷，得分越低，昏迷程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組比較采用Bonferroni 方法校正，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.02。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組干預(yù)前后的免疫水平比較

三組干預(yù)前TP、PA、ALB 與TRF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。三組干預(yù)后血TP、PA、ALB與TRF 水平均高于干預(yù)前（P ＜0.05）。聯(lián)合組干預(yù)后血TP、PA 與TRF 水平均高于腸外組，血PA、TRF 水平均高于腸內(nèi)組（P ＜0.05）；腸內(nèi)組干預(yù)后血PA、TRF水平均高于腸外組（P ＜0.05）。見表2。

表2 三組干預(yù)前后的免疫水平比較（）

表2 三組干預(yù)前后的免疫水平比較（）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05；與腸外組比較，bP ＜0.05；與腸內(nèi)組比較，cP ＜0.05。TP：總蛋白；PA：前白蛋白；ALB：白蛋白；TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白

2.2 三組干預(yù)前后免疫狀況比較

三組干預(yù)前IgM、IgG、IgA 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。三組干預(yù)后血IgM、IgG、IgA 水平均高于干預(yù)前（P ＜0.05）。聯(lián)合組干預(yù)后血IgM、IgG、IgA 水平均高于腸外組，血IgM、IgA 水平均高于腸內(nèi)組（P ＜0.05）；腸內(nèi)組干預(yù)后的血IgA 水平均高于腸外組（P ＜0.05）。見表3。

表3 三組干預(yù)前后免疫狀況比較（mg/L，）

表3 三組干預(yù)前后免疫狀況比較（mg/L，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05；與腸外組同期比較，bP ＜0.05；與腸內(nèi)組同期比較，cP ＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；IgG：免疫球蛋白G

2.3 三組患者的臨床預(yù)后比較

三組干預(yù)前GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。三組干預(yù)后GCS 評分均高于干預(yù)前（P ＜0.05）。三組消化道不耐受發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。聯(lián)合組上消化道出血發(fā)生率低于腸外組（P ＜0.02）。聯(lián)合組總住院天數(shù)短于腸外組和腸內(nèi)組（P ＜0.05）。見表4。

表4 三組患者的臨床預(yù)后比較

3 討論

腦出血并發(fā)顱內(nèi)血腫患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良與免疫力減退，組織分解代謝速度加快、能量消耗增加，容易出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏現(xiàn)象[11-12]。單純的腸外營養(yǎng)會(huì)引起腸道黏膜萎縮的現(xiàn)象，不僅延緩了胃腸道功能的恢復(fù)，同時(shí)也破壞了腸道的生理屏障，增加了感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施情況更加有助于對腸道黏膜屏障功能的保護(hù)[15-16]。但迄今為止，腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)機(jī)和應(yīng)用方式尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)[17-20]。腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)方式是目前常用的營養(yǎng)干預(yù)方法[21-24]，兼具腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢，術(shù)后患者營養(yǎng)干預(yù)的安全性和有效性較高，消化道黏膜損傷、胃腸道不耐受等不良反應(yīng)的發(fā)生率較低[25-27]。

本研究顯示，三種營養(yǎng)干預(yù)方法的應(yīng)用均能夠使患者術(shù)后的免疫功能與營養(yǎng)狀況均有一定程度的提高，早期腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)對免疫功能和營養(yǎng)狀況改善的整體效果最為突出，優(yōu)于單純腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)者。關(guān)于術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時(shí)間目前仍然存在一定爭議[28-29]。腸內(nèi)營養(yǎng)可以在術(shù)后24 h 以內(nèi)開展，但應(yīng)關(guān)注劑量和速度。聯(lián)合營養(yǎng)方式的早期應(yīng)用能夠降低消化道不耐受的發(fā)生率，兼顧患者胃腸道黏膜的實(shí)際情況。本研究將腸內(nèi)-腸外營養(yǎng)的能量供應(yīng)初始比例設(shè)置為1∶3，以腸外營養(yǎng)為主，逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)的比例，伴隨營養(yǎng)干預(yù)的進(jìn)展，術(shù)后7 d 左右，腸內(nèi)-腸外營養(yǎng)的能量供應(yīng)比例能夠達(dá)到1∶1，實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)-腸外營養(yǎng)的基本均衡。聯(lián)合組患者術(shù)后胃腸道不耐受的發(fā)生率僅為3.8%，低于腸內(nèi)組的11.5%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。上消化道出血是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后的最常見并發(fā)癥之一，可能與交感神經(jīng)麻痹引起胃黏膜淤血、迷走神經(jīng)過度活躍導(dǎo)致胃腸道就不缺血、胃蛋白酶過度分泌等多個(gè)因素有關(guān)[15]。本研究顯示聯(lián)合組上消化道出血發(fā)生率低于腸外組、住院總天數(shù)短于腸外組和腸內(nèi)組（P ＜0.05），這可能是由于腸內(nèi)營養(yǎng)符合正常的生理過程，中和、稀釋胃酸，提高胃液的pH 值，促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)，降低促胃液素的含量，并能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，更快恢復(fù)腸道的吸收功能，維持胃腸道黏膜的完整性與內(nèi)臟血流的穩(wěn)定性，減少上消化道出血的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)早日出院。

綜上所述，早期腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)能顯著改善顱內(nèi)血腫清除術(shù)后氣管切開患者術(shù)后免疫功能與營養(yǎng)狀況，降低上消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。