馬 振 劉雪玲 蘇虹月 韋 芳 鐘云青

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院超聲科，廣西南寧市 530203；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西南寧市 530020；3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院肺病科，廣西南寧市 530203)

高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一[1]。而血液中的高同型半胱氨酸(hyperhomocysteine，HHcy)被認(rèn)為是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。心血管疾病在高血壓和HHcy的協(xié)同作用下會(huì)加重血管內(nèi)皮的損傷，風(fēng)險(xiǎn)明顯高于HHcy或高血壓的單一作用[3]。血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)>15 μmol/L的原發(fā)性高血壓被定義為H型高血壓[4]，而早期評(píng)估H型高血壓患者心肌功能的亞臨床改變對(duì)于防治心肌損傷具有重要的意義。然而，由于青年H型高血壓患者病程較短[5]，早期沒(méi)有明顯的臨床癥狀，很難通過(guò)常規(guī)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心肌功能亞臨床改變。而四維應(yīng)變成像(four-dimensional strain imaging，4D-SI)技術(shù)能夠在三維圖像基礎(chǔ)上通過(guò)實(shí)時(shí)檢測(cè)心肌的整體運(yùn)動(dòng)情況對(duì)其進(jìn)行評(píng)估[6]。本研究旨在應(yīng)用4D-SI技術(shù)分析左室心肌的整體收縮功能，定量評(píng)估H型高血壓患者的左室心肌功能并檢測(cè)早期和亞臨床心肌功能改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的89例青年高血壓患者，將43例血漿 Hcy>15 μmol/L的患者納入青年H型高血壓組，46例血漿Hcy≤15 μmol/L的患者納入青年高血壓組，另選52例健康志愿者作為對(duì)照組。青年H型高血壓組男21例、女22例，年齡22～44(37.89±6.17)歲；青年高血壓組男23例、女23例，年齡20～45(38.41±5.33)歲；對(duì)照組男26例、女26例，年齡19～45(38.65±6.45)歲。3組患者的年齡、性別和心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 青年H型高血壓組和青年高血壓組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[收縮壓≥18.62 kPa和(或)舒張壓≥11.97 kPa]；年齡18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心肌病、繼發(fā)性高血壓、糖尿病、嚴(yán)重心律失常；左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)>55%。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：既往史、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片等檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。所有研究對(duì)象均被告知研究的內(nèi)容并簽署知情同意書。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 儀器與方法 檢查前測(cè)量患者的體質(zhì)指數(shù)、血壓、心率，計(jì)算體表面積。采用GE-E9超聲診斷儀，使用4V探頭，頻率1.5～4.0 MHz。

1.3.1 二維心臟超聲檢查 采集二維超聲心動(dòng)圖心臟功能參數(shù)：舒張末期室間隔厚度(interventricular septum thickness at the end of diastole，IVSd)、舒張末期左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness at the end of diastole，LVPWd)、LVEF、左室心肌質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)、早期二尖瓣血流速度/早期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度的比值(E/Em)。

1.3.2 4D-SI檢查 應(yīng)用4V探頭同時(shí)顯示心尖四腔切面、心尖兩腔心切面和心尖左室長(zhǎng)軸切面，然后啟用4D-SI系統(tǒng)，并記錄4個(gè)心動(dòng)周期圖像。測(cè)定左室整體縱向峰值應(yīng)變(global longitudinal strain，GLS)、左室整體圓周峰值應(yīng)變(global circumferential strain，GCS)、左室整體面積峰值應(yīng)變(global area strain，GAS)、左室整體徑向峰值應(yīng)變(global radial strain，GRS)(圖1～圖5)。檢測(cè)過(guò)程中如遇部分節(jié)段無(wú)法測(cè)出數(shù)據(jù)時(shí)需重新測(cè)量。

圖1 左心室應(yīng)變成像圖

圖2 GLS應(yīng)變成像牛眼圖

圖3 GAS應(yīng)變成像牛眼圖

圖4 GCS應(yīng)變成像牛眼圖

圖5 GRS應(yīng)變成像牛眼圖

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組研究對(duì)象的血壓、二維超聲心動(dòng)圖心臟功能參數(shù)(IVSd、LVPWd、LVEF、LVMI、E/Em)和4D-SI超聲心動(dòng)圖左心室應(yīng)變參數(shù)(GLS、GCS、GAS、GRS)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，3組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 收縮壓、舒張壓比較 青年H型高血壓組、青年高血壓組患者的收縮壓、舒張壓高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。青年H型高血壓組和青年高血壓組患者的收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組研究對(duì)象的收縮壓、舒張壓比較 (x±s，kPa)

2.2 二維超聲心動(dòng)圖心臟功能參數(shù)比較 青年H型高血壓組、青年高血壓組患者的IVSd、LVPWd、LVMI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。青年H型高血壓組和青年高血壓組患者的IVSd、LVPWd、LVMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。3組的LVEF、E/Em均在正常參考范圍內(nèi)，且3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組研究對(duì)象的二維超聲心動(dòng)圖心臟功能參數(shù)比較 (x±s)

2.3 4D-SI超聲心動(dòng)圖左心室應(yīng)變參數(shù)比較 青年H型高血壓組、青年高血壓組患者的GLS、GAS水平低于對(duì)照組，且青年H型高血壓組GLS、GAS水平低于青年高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。青年H型高血壓組患者的GCS、GRS低于青年高血壓組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。但青年高血壓組和對(duì)照組的GCS、GRS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組研究對(duì)象的4D-SI超聲心動(dòng)圖左心室應(yīng)變參數(shù)比較 (x±s)

3 討 論

Hcy是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可以通過(guò)激活內(nèi)皮細(xì)胞的炎性介質(zhì)，從而影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能[7]。研究表明[8]，隨著Hcy的升高，冠心病的發(fā)生率也隨之增高。Hcy代謝異?？捎绊懷軆?nèi)皮功能進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，常規(guī)的二維超聲難以發(fā)現(xiàn)這些亞臨床改變，但是這些心肌功能的亞臨床改變對(duì)于臨床早期干預(yù)高血壓心肌損傷有比較重要的作用。以往應(yīng)用超聲二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)可以評(píng)估亞臨床心肌損傷[9-10]。但是該技術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)是二維超聲心動(dòng)圖，測(cè)量數(shù)據(jù)難以反映整體心臟心肌的立體運(yùn)動(dòng)改變[11]，無(wú)法完整評(píng)估左室心肌的整體功能。4D-SI技術(shù)能夠測(cè)量左室縱向、圓周、面積、徑向的應(yīng)變，通過(guò)追蹤心肌組織隨時(shí)間在立體空間的運(yùn)動(dòng)，定量評(píng)價(jià)心肌的形變能力[12]。

本研究中所有受檢者的LVEF和E/Em均在正常參考范圍內(nèi)，且3組LVEF和E/Em比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但青年H型高血壓組、青年高血壓組患者的GLS、GAS、GCS和GRS均較正常低，說(shuō)明即使LVEF和E/Em正常，高血壓患者的心肌形變能力也已經(jīng)發(fā)生亞臨床改變。既往二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)的研究結(jié)果表明高血壓患者二維切面的心肌應(yīng)變值較健康對(duì)照人群下降[13]，與本研究結(jié)果相似。但4D-SI技術(shù)基于實(shí)時(shí)三平面成像獲取四維圖像，在同一心動(dòng)周期上觀察長(zhǎng)軸及短軸各平面每個(gè)節(jié)段的追蹤情況,可以多切面立體地反映心肌的應(yīng)變值。本研究結(jié)果顯示青年H型高血壓組、青年高血壓組的GLS和GAS低于對(duì)照組，這是因?yàn)殚L(zhǎng)期血壓增高可導(dǎo)致左室射血阻力增加，左室代償性重構(gòu)，高血壓導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌供血不足，而心內(nèi)膜下的心肌纖維對(duì)心肌缺血缺氧是最敏感的，容易引發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙,逐步發(fā)生心內(nèi)膜下心肌纖維化[14]。心內(nèi)膜下層的心肌纖維主要呈縱向排列，相比環(huán)向心肌纖維，縱向纖維具有更強(qiáng)的收縮能力以及需要更多的耗氧量。因此縱向心肌的收縮功能最早受損同時(shí)也最嚴(yán)重，而GLS、GAS的評(píng)估可以反映縱向纖維的功能，所以在高血壓患病的早期階段就可檢測(cè)到GLS、GAS的降低[15]。本研究發(fā)現(xiàn)青年H型高血壓組的GLS、GSA、GCS、GRS均較青年高血壓組低，其原因考慮為Hcy具有致炎作用，可以增強(qiáng)各種炎癥介質(zhì)的活性，使之作用于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致管壁內(nèi)皮細(xì)胞功能異常和平滑肌細(xì)胞增殖的調(diào)控機(jī)制紊亂,與其他因素協(xié)同作用后導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，早期引起心肌微血管內(nèi)皮功能障礙進(jìn)而導(dǎo)致心肌收縮受損[16]。所以在HHcy與高血壓的共同作用下,即使是病程較短的早期H型高血壓患者，其心肌損傷也較單純高血壓患者嚴(yán)重，心肌也出現(xiàn)了能夠被4D-SI超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到的亞臨床改變。

綜上所述，4D-SI技術(shù)應(yīng)用于青年H型高血壓患者，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲心動(dòng)圖無(wú)法發(fā)現(xiàn)的心肌早期亞臨床改變，并且能夠提供較為準(zhǔn)確的定量評(píng)估，為推進(jìn)臨床防治高血壓提供客觀的參考依據(jù)。