吳經(jīng)緯，吳水仙，陳 斌

海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院1醫(yī)學影像科，2神經(jīng)內科，海南 海口570311

動脈粥樣硬化（AS）是冠心病、腦梗死、外周血管病的主要原因，頸動脈粥樣硬化（CAS）是一種典型的AS，主要累及大、中動脈，可導致斑塊壞死脫落，形成血栓而導致血管腔阻塞［1］。既往研究顯示，CAS因其解剖位置的特殊性與缺血性腦血管疾病發(fā)生更為密切［2］。臨床上常采用數(shù)字減影血管造影、磁共振血管造影、CT血管造影等傳統(tǒng)影像學方法進行檢測，但上述方法均只能顯示血管的狹窄程度。研究表明，狹窄處血管壁結構相比血管狹窄程度對疾病的評估價值更高［3-4］。高分辨率MRI（HRMRI）是一種無創(chuàng)的、可在體外顯示動脈血管壁結構及準確分析局部斑塊性質的成像技術，既往研究已證明其用于頸動脈血管壁成像效果較好［5］。血漿脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）是評估機體炎癥反應的常用指標，其水平可能與CAS形成、斑塊破裂中相關。但現(xiàn)階段研究僅探討了Lp-PLA2與腦梗死病情程度的相關性，未明確CAS斑塊成分與Lp-PLA2水平相關性［6-7］。本研究通過HRMRI掃描檢測CAS斑塊，探討Lp-PLA2與CAS斑塊影像學特征的相關性，以便臨床可通過影像學特征及Lp-PLA2水平快速評估患者病情嚴重程度，為缺血性腦卒中提供早期診治依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2020年6月于我院收治的缺血性腦梗死患者作為研究對象，所有患者均進行頭顱MRI檢查。納入標準：診斷符合關于缺血性腦梗死的診斷標準［8］；認知及溝通正常，可配合檢查；體內無金屬異物；無誘發(fā)心源性腦卒中疾病史。排除標準：患有嚴重臟器性病變者；精神障礙；近3月有外科手術和外傷者；甲狀腺功能異常者；心房顫動引起的腦栓塞及無癥狀腦梗死。本研究共納入患者196例作為腦梗死組；另設置對照組：同期我院病房收治的無腦梗死患者，納入本院門診或病房中選取與病例組年齡、性別相匹配的40例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。本研究已通過我院倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of two groups of general data(n)

1.2 方法

所有入組患者均進行HRMRI檢查，具體檢測方法如下：采用Signa 3.0T超導型MRI掃描儀（GE），選用頸動脈表面專用8通道線圈。入組人員均固定下頜及頭頸部，呈仰臥位且保持雙腿自然伸直，頭先進，對其進行3D TOF-MRA定位序列掃描，數(shù)據(jù)重建及處理后初步確定頸動脈斑塊部位、范圍及頸動脈分叉位置；垂直于血管行橫斷面，距離斑塊中心位置上下各2 cm范圍進行T1WI/T2WI、增強頸部血管成像等掃描。參數(shù)設置如下：3D-TOF序列：TR 250 ms，TE 3.9 ms，F(xiàn)OV 14 cm×14 cm；T1 加權（TSE）序列：T1WI，TR 800 ms，TE 15.8 ms，F(xiàn)OV 14 cm×14 cm；T2加權（FSE）：T2WI，TR 2000 ms，TE 89 ms，F(xiàn)OV 15 cm×15 cm；層厚2.0 mm，層間距1 mm。使用高壓注射器將0.2 mmol/kg釓噴替酸葡甲銨，以2 mL/s速度靜脈注射。將圖像及數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡?，掃描、測量及CAS斑塊評估均由同2名高年資影像科醫(yī)師進行，對頸總動脈、頸動脈分叉處及頸內動脈處斑塊成分包括：鈣化、出血、血栓形成、脂質核心、斑塊纖維帽表面狀況進行判斷，分型依據(jù)斑塊內成分信號的變化及AS斑塊MRI分型進行。

1.3 觀察指標

1.3.1 ACS斑塊MRI分型 采用美國心臟協(xié)會修正后的AS斑塊MRI分型標準：Ⅷ型，斑塊無脂核呈纖維狀，且伴少量鈣化；Ⅶ型，斑塊鈣化；Ⅵ型，斑塊內出血或斑塊表面潰瘍、血栓形成；Ⅳ～Ⅴ型，斑塊有較大纖維帽、有較大壞死脂核；Ⅲ型，斑塊內膜增厚或具有小的無鈣化偏心性；Ⅰ～Ⅱ型，管壁無鈣化，且厚度接近正常。斑塊分型：不穩(wěn)定斑塊，即Ⅳ～Ⅴ、Ⅵ型；穩(wěn)定斑塊，即Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ和Ⅷ型。

1.3.2 生化指標及血清Lp-PLA2水平檢測 采集2 mL所有入組人員晨起空腹靜脈血，4 ℃下放置30 min，1500 r/min，離心10 min，取上清液，于-20 ℃冷凍保存。采用全自動生化分析儀及配套試劑檢測所有人員生化指標，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度蛋白膽固醇（LDL）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測所有人員血清的Lp-PLA2表達水平，所有操作均嚴格按照試劑盒（深圳晶美生物公司）要求進行。

1.3.3 斑塊指數(shù)Crouse積分 所有腦梗死組患者入院時均經(jīng)彩色多普勒超聲儀對其同側頸動脈、頸動脈分叉及頸外動脈等部位各斑塊進行檢測，該側斑塊總積分=各斑塊最大厚度之和，該例患者斑塊總積分=雙側頸動脈硬化斑塊之和，且按照斑塊厚度及大小進行分級，具體如下：無斑塊為0級；呈現(xiàn)一個小斑塊且所占管腔比例低于30%為1級；多個小斑塊或中度斑塊且占據(jù)管腔的30%～50%為2級；多個斑塊（至少1個為中度斑塊）或1個大斑塊（所占管腔比例超過50%）為3級。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；腦梗死患者斑塊分級Crouse積分和Lp-PLA2 水平相關性分析采用Pearson 相關分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HRMRI檢查結果

196 例腦梗死患者中，184 例（93.88%）有CAS 斑塊，12 例（6.12%）無ACS 斑塊；40 例對照組中，9 例（22.50%）有CAS斑塊，31例（77.50%）無ACS斑塊。腦梗死組CAS斑塊發(fā)生率高于對照組（χ2=113.549，P＜0.05）。

2.2 頸動脈斑塊性質與CAS斑塊分布情況

腦梗死組共發(fā)現(xiàn)367塊ACS斑塊，對照組共發(fā)現(xiàn)22塊CAS斑塊；其CAS斑塊具體分布情況（表2）。根據(jù)斑塊是否穩(wěn)定將腦梗死組分為穩(wěn)定斑塊組（斑塊Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ和Ⅷ型，n=61）、不穩(wěn)定斑塊組（斑塊為Ⅳ～Ⅴ、Ⅵ型，n=123）和無斑塊組（n=12）。

表2 頸動脈斑塊性質與CAS斑塊分布情況Tab.2 Characteristics of Carotid artery plaque and distribution of CAS plaque(n)

2.3 HRMRI圖像分析

3位患者具體HRMRI圖像，結果顯示：左側頸內動脈，T1WI序列可見患者頸內動脈未見明顯迂曲、狹窄、未見明顯粥樣硬化斑塊；左側頸內動脈，T1WI序列可見海綿竇段管壁增厚，可見節(jié)段性斑塊，相應管腔輕度狹窄，增強可見強化；右側基底動脈，T1WI序列示管壁增厚，可見節(jié)段性斑塊，相應管腔狹窄，增強未見明顯強化（圖1）。

圖1 左側頸內動脈（A～B）及右側基底動脈（C）的HRMRI掃描圖像Fig.1 HRMRI scan images of left carotid artery(A-B)and right basilar artery(C).

2.4 生化指標及Lp-PLA2水平對比

3 組生化指標中，TC、TG、LDL 及Lp-PLA2 表達水平均為無斑塊組＜穩(wěn)定斑塊組＜不穩(wěn)定斑塊組（P＜0.001），3組HDL表達水平為不穩(wěn)定斑塊組＜穩(wěn)定板塊組＜無斑塊組（P＜0.001）；3組間Fib水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 3組生化指標及Lp-PLA2水平對比Tab.3 Comparison of biochemical indices and Lp-PLA2 levels among three groups(Mean±SD)

2.5 腦梗死患者斑塊分級Crouse積分和Lp-PLA2水平比較

腦梗死患者不同斑塊分級Crouse積分和Lp-PLA2水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Crouse積分和Lp-PLA2水平比較1級＜2級＜3級（P＜0.05，表4）。

表4 腦梗死患者斑塊分級Crouse積分和Lp-PLA2水平比較Tab.4 Comparison of plaque grading Crouse score and Lp-PLA2 level in patients with cerebral infarction(Mean±SD)

2.6 腦梗死患者斑塊分級Crouse積分和Lp-PLA2水平相關性

Pearson 相關性分析顯示：腦梗死患者斑塊分級Crouse積分和Lp-PLA2水平呈正相關關系（r=0.572，P＜0.05，圖2）。

圖2 腦梗死患者斑塊分級Crouse積分和Lp-PLA2水平相關性Fig.2 Correlation between plaque grade Crouse score and Lp-PLA2 level in patients with cerebral infarction.

3 討論

CAS是腦梗死的腦血管疾病的危險因素，與AS病變過程中氧化應激反應密切相關，不穩(wěn)定CAS斑塊的脫落直接導致缺血性腦血管病的產生，盡早診斷與及時治療可改善患者預后，減少疾病后遺癥風險［9］。本研究結果顯示，196例腦梗死患者中，184例（93.88%）有CAS斑塊；40例對照組中，9例（22.50%）有CAS斑塊；腦梗死組共發(fā)現(xiàn)367塊CAS斑塊，對照組共發(fā)現(xiàn)22塊CAS斑塊；腦梗死組CAS斑塊發(fā)生率高對照組。表明ACS斑塊是導致腦梗死病變的重要影響因素，這與既往腦梗死病史與頸動脈多發(fā)斑塊有回歸關系的研究［10］結論相一致。

有研究表明，HRMRI對大腦粥樣硬化中動脈斑塊厚度、分布等優(yōu)勢顯著，且可信度較高，且對急性腦卒中有一定的預測價值［11］。C反應蛋白、纖維蛋白原、細胞間黏附因子等炎性反應標志物等均參與AS的發(fā)生的發(fā)展［12］。Lp-PLA2在AS斑塊中表達上調，且在易損斑塊纖維帽巨噬細胞中強表達［13］。有研究顯示血清Lp-PLA2可輔助判斷頸動脈斑塊的性質，可作為預測急性缺血性腦卒中患者腦動脈粥樣硬化嚴重程度的指標［14］。而本研究根據(jù)斑塊是否穩(wěn)定將腦梗死組分為穩(wěn)定斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組和無斑塊組。對比3組生化指標中TC、TG、LDL及Lp-PLA2表達水平，結果均為無斑塊組＜穩(wěn)定斑塊組＜不穩(wěn)定斑塊組，3組HDL表達水平為不穩(wěn)定斑塊組＜穩(wěn)定斑塊組＜無斑塊組；3組間Fib水平差異無統(tǒng)計學意義。該結論與既往研究結果相一致，表明TC、TG、LDL及Lp-PLA2均為CAS斑塊不穩(wěn)定危險因素，HDL為CAS斑塊不穩(wěn)定的保護因素，提示上述因素均可能參與腦梗死疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，臨床對患者診治過程中應有意識檢測這些指標，若出現(xiàn)異常應及時處理［15-16］。分析其原因，Lp-PLA2是炎性細胞分泌的磷脂酶A2超家族的一種，可通過上調TC、TG、LDL上的氧化磷脂水解和巨核細胞生成，對氧化低密度脂蛋白進行吞噬，從而促進泡沫細胞形成而AS斑塊；且其對氧化脂蛋白代謝增強，導致局部氧壓力升高，從而引起內皮細胞受損和功能失調，導致局部出現(xiàn)炎癥而形成AS斑塊［17-18］。對比腦梗死患者不同斑塊分級Crouse積分和Lp-PLA2水平結果顯示Crouse積分和Lp-PLA2水平比較均為1級＜2級＜3級；進一步對其相關性進行Pearson相關性分析，結果顯示：腦梗死患者斑塊分級Crouse積分和Lp-PLA2水平呈正相關關系。表明血清Lp-PLA2水平隨分級增加而升高，進一步說明其與CAS程度相關，可作為腦梗死預后評估的預測指標，這與既往研究［19-20］結果相類似。

綜上所述，HRMRI掃描可對CAS斑塊大小、性質進行判斷，且CAS斑塊大小及性質與血清Lp-PLA2表達水平間具有一定的相關性。