山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科 葉乃寬

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胰腺外科 陳時(shí)紅，王 磊

近年，隨著影像技術(shù)的發(fā)展、查體的普及，胰腺良性腫瘤的檢出率有逐年升高的趨勢(shì)[1]，而手術(shù)治療是胰腺腫瘤尤其良性腫瘤的首選治療方案。在胰腺手術(shù)中，根據(jù)腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)等，術(shù)式選擇也多種多樣，主要包括胰腺腫瘤局部切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)、胰腺節(jié)段切除術(shù)等[2]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與腎上腺瘤指南(2019第1版)指出，對(duì)于外生型或周?chē)偷囊认倌[瘤推薦采用局部切除術(shù)；對(duì)于近主胰管較近的腫瘤可采用胰腺部分切除術(shù)(包括遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)、胰腺節(jié)段切除術(shù)等)[3-4]。腫瘤位置較深或距主胰管較近時(shí)，如果單純行腫瘤局部切除術(shù)，容易損傷主胰管，造成術(shù)后胰瘺及其他并發(fā)癥[5]。文獻(xiàn)指出，術(shù)前在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下置入膽胰管支架或胰管支架，對(duì)預(yù)防胰腺腫瘤局部切除術(shù)中主胰管損傷有一定意義[6-8]。近年我們?yōu)?例主胰管胰腺頭頸部良性腫瘤患者采用術(shù)前1 d在ERCP下置入膽胰管支架或胰管支架聯(lián)合腹腔鏡胰腺腫瘤局部切除術(shù)的治療方式，手術(shù)效果及預(yù)后較滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下?；颊?，男，26歲，因“全身乏力多汗半年余，發(fā)現(xiàn)胰腺占位1月”入院。曾出現(xiàn)睡眠中昏迷，測(cè)量血糖1.0 mmol/L，口服氯甲苯噻嗪治療；查體無(wú)陽(yáng)性體征。超聲內(nèi)鏡示胰頭富血供性病灶，圖像特點(diǎn)符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)。腹部強(qiáng)化CT示胰島素瘤位于胰頭處，約1.5 cm×1.0 cm大，考慮與胰管膽管關(guān)系密切。術(shù)前1 d行超聲內(nèi)鏡及ERCP，于胰頭靠近十二指腸乳頭探及一混合回聲光團(tuán)，1.2 cm×1.3 cm大，遂置入5F×5 cm雙豬尾胰管支架、7F×5 cm膽管支架。排除手術(shù)禁忌后行腹腔鏡輔助胰頭腫瘤局部切除術(shù)。術(shù)中超聲示胰頭部近十二指腸側(cè)見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，約1.5 cm×1 cm大，緊鄰膽總管胰腺段及主胰管，腫瘤定位及剝除操作困難，開(kāi)腹進(jìn)一步手術(shù)。術(shù)后查引流液淀粉酶最高382 IU/L。復(fù)查腹部CT：腹腔未見(jiàn)明顯積液，拔除腹腔引流管，術(shù)后9 d出院。術(shù)后病理示：(胰腺)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，結(jié)合免疫組化及臨床，符合胰島素瘤(神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1)?；颊?，男，33歲，因“反復(fù)低血糖半月”入院，近半月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)低血糖，最低時(shí)血糖1.05 mmol/L，昏迷。既往體健，查體無(wú)陽(yáng)性體征。腹部MRI示胰體部占位，長(zhǎng)徑約1.3 cm，考慮胰島細(xì)胞瘤。術(shù)前1 d行超聲內(nèi)鏡+ERCP行胰管支架置入，胰體部探及一大小1.4 cm×1.7 cm的偏低回聲光團(tuán)，內(nèi)部回聲不均，邊界尚清，于主胰管置入5F×7 cm塑料支架一根。排除手術(shù)禁忌后行腹腔鏡下胰體腫瘤局部切除術(shù)。術(shù)中于腸系膜上靜脈/門(mén)靜脈軸左側(cè)3 cm切開(kāi)胰體部胰腺，見(jiàn)實(shí)性腫瘤深埋胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，完整剜除腫瘤。術(shù)后腹腔引流液淀粉酶最高11 887 IU/L，復(fù)查腹部CT：腹腔未見(jiàn)明顯積液，術(shù)后4 d拔管出院。術(shù)后病理示：(胰腺) 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G2)，符合胰島細(xì)胞瘤，體積1.7 cm×1.3 cm×1.2 cm?；颊?，男，53歲，因“查體發(fā)現(xiàn)胰腺占位半月余”入院?；颊邿o(wú)不適，查體無(wú)陽(yáng)性體征。腹部強(qiáng)化CT示胰頭低密度，良性病變可能，囊腺瘤不除外。超聲內(nèi)鏡提示胰腺頸部一長(zhǎng)徑2.5 cm的無(wú)回聲光團(tuán)，與胰管關(guān)系密切，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見(jiàn)較多纖維分隔。術(shù)前1 d在ERCP下于主胰管置入5F×7 cm雙豬尾胰管支架。排除手術(shù)禁忌后行腹腔鏡下胰頸腫瘤局部切除術(shù)。術(shù)中于胰頸部探及囊性腫瘤，部分外生，基底位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，完整剜除腫瘤。術(shù)后腹腔引流不多，查引流液淀粉酶最高825 U/L。復(fù)查腹部CT：腹腔未見(jiàn)積液，術(shù)后5 d拔管出院。術(shù)后病理示：(胰頸部)漿液性囊腺瘤，體積2.5 cm×1.7 cm×1 cm?；颊?，女，46歲，因“查體發(fā)現(xiàn)胰腺占位”入院?；颊邿o(wú)不適，查體無(wú)陽(yáng)性體征。超聲內(nèi)鏡示胰頭部一長(zhǎng)徑約1.5 cm混合回聲光團(tuán)，與胰管關(guān)系密切。術(shù)前1 d在ERCP下置入5F×7 cm雙豬尾胰管支架、8.5F×10 cm膽管支架。排除手術(shù)禁忌后行腹腔鏡下胰頭腫瘤局部切除術(shù)。術(shù)中于胰頭部見(jiàn)一類(lèi)圓形低回聲結(jié)節(jié)，約1.5 cm×1 cm大，緊鄰膽總管胰腺段及主胰管剝離腫瘤。術(shù)后查引流液淀粉酶最高653 U/L。復(fù)查腹部CT：腹腔未見(jiàn)積液，術(shù)后5 d拔管出院。術(shù)后病理示：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)，體積1.5 cm×1.2 cm×0.9 cm。見(jiàn)圖1～圖4。

圖1 例1的強(qiáng)化CT(腫瘤位于胰頭部，考慮與胰管膽管關(guān)系密切) 圖2 例2的MRI(腫瘤位于胰腺體部，壓迫主胰管)

圖3 例3的強(qiáng)化CT(腫瘤位于胰頸，與胰管關(guān)系密切) 圖4 例4術(shù)中所見(jiàn)(腫瘤位于胰頭部，與胰管關(guān)系密切)

討 論 胰腺腫瘤局部切除術(shù)(enucleation，EN)是目前治療胰腺良性腫瘤的常用術(shù)式。位于胰腺頭頸部的良性占位性病變，行胰腺部分切除術(shù)(遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)、胰腺節(jié)段切除術(shù)等)手術(shù)范圍較大，術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥發(fā)生率較高，甚至對(duì)圍手術(shù)期病死率、術(shù)后生存時(shí)間也有一定影響[9]。同時(shí)對(duì)患者術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能影響較大，患者生活質(zhì)量明顯下降，因此上述術(shù)式并不理想。而腫瘤局部切除術(shù)創(chuàng)傷小，在保證腫瘤完整切除的情況下，對(duì)胰腺本身內(nèi)、外分泌功能影響較小，患者術(shù)后可獲得較滿意的生活質(zhì)量,因而，被廣泛應(yīng)用于胰腺良性腫瘤的外科手術(shù)干預(yù)[10]。近年，精準(zhǔn)外科概念的快速發(fā)展，使得腹腔鏡下EN被快速接受，應(yīng)用廣泛，能以最小的手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到最大器官保留及最佳康復(fù)效果[2]。本組4例患者中，2例腫瘤位于胰頭，避免了胰十二指腸切除術(shù)；2例腫瘤位于胰頸體部，避免了節(jié)段切除或遠(yuǎn)端切除術(shù)。4例患者均行腹腔鏡手術(shù)，但其中1例因術(shù)中操作困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

胰腺屬于腹膜后臟器，位置較深，胰腺腫瘤切除術(shù)本身具有一定困難，而腹腔鏡下EN更具有特殊的難點(diǎn)。因腔鏡下無(wú)法用手觸摸到腫瘤，對(duì)于位置較深的腫瘤，只能在鏡下評(píng)判腫瘤性質(zhì)與位置，或使用術(shù)中超聲定位，腫瘤定位較困難，術(shù)中多次切開(kāi)胰腺尋找腫瘤可能損傷胰管，造成術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥。腹腔鏡EN最主要、也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥仍是術(shù)后胰瘺，主要危險(xiǎn)因素為腫瘤位置較深、距主胰管距離較近，從而引起胰管損傷[11]。因此，EN的關(guān)鍵在于保護(hù)主胰管。

EN術(shù)前放置胰管支架具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)能幫助術(shù)者在腹腔鏡下增加術(shù)中觸感，或觀察支架來(lái)判斷主胰管位置，有效避免主胰管損傷或及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷；(2)由于胰管支架的支撐，牽拉腫瘤時(shí)主胰管不會(huì)輕易隨之移位，從而不容易被超聲刀損傷；(3)損傷主胰管的可能性降低,給主刀帶來(lái)更多的操作空間，提高了腹腔鏡手術(shù)的成功率，并可有效縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者康復(fù)；(4)胰管支架置入后能促進(jìn)胰液引流更加暢通，降低胰腺分泌壓力，從而避免高壓胰液破壞胰腺組織，降低術(shù)后胰瘺的可能[12-14]。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前支架置入可降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時(shí)間[3,15]。本組4例患者，術(shù)前行胰管支架或膽胰管支架置入，術(shù)中防止損傷主胰管，降低了術(shù)后胰瘺發(fā)生率。按照2016版國(guó)際胰瘺定義及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[16]，4例患者術(shù)后均為生化漏，未出現(xiàn)感染、發(fā)熱等癥狀，無(wú)其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)通暢引流及應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療后治愈，未行經(jīng)皮穿刺引流及二次手術(shù)，一定程度上表明多支架置入具有一定的臨床意義。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前胰管支架及膽管支架已普遍應(yīng)用，操作安全。文獻(xiàn)表明，ERCP下置入胰管支架可能導(dǎo)致局部炎癥，影響手術(shù)操作，因此建議置入支架后盡快手術(shù)，以避免支架置入相關(guān)的胰腺炎癥給手術(shù)操作帶來(lái)困難[17]。此外，胰管支架長(zhǎng)期對(duì)胰管的持續(xù)性刺激也可能誘導(dǎo)類(lèi)似慢性胰腺炎的改變，因此，有學(xué)者指出胰管支架應(yīng)于術(shù)后兩周內(nèi)取出，除非出現(xiàn)術(shù)后胰瘺[18]。然而，對(duì)于支架誘導(dǎo)的改變與支架置入術(shù)持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性，目前尚無(wú)共識(shí)[19]。但近期文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡下行胰管支架置入出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)癥狀的比例約為2.4%[20]。長(zhǎng)期胰管支架置入另一個(gè)可能的問(wèn)題是支架阻塞。研究表明，胰管支架的閉塞率隨著支架在導(dǎo)管內(nèi)停留時(shí)間的延長(zhǎng)呈近似線性的增加[21]；但目前未見(jiàn)胰管支架堵塞的大宗報(bào)道。本組4例患者均于術(shù)前1 d行支架置入，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)與胰管支架置入相關(guān)的并發(fā)癥，也未出現(xiàn)增加手術(shù)操作難度的情況。因此，目前而言，對(duì)于術(shù)前預(yù)防性放置胰管可能造成的危害相對(duì)于優(yōu)勢(shì)是影響較小的，具有臨床價(jià)值。

內(nèi)鏡下膽管支架多用于解除膽道梗阻，防止腫瘤對(duì)膽管的壓迫等情況，而我們創(chuàng)新性地在2例患者置入胰管支架的同時(shí)預(yù)防性地置入膽管支架，目前暫未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。我們認(rèn)為，腫瘤距膽管較近、估計(jì)腫瘤可能侵犯膽總管時(shí)，術(shù)前放置膽管支架可有效避免膽管損傷或及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷；一旦發(fā)現(xiàn)損傷，在支架的幫助下更容易進(jìn)行修補(bǔ)，并可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組置入膽管支架的2例患者，術(shù)前檢查均顯示胰腺腫瘤位于胰頭，鄰近膽管或壓迫膽管，或位于胰腺實(shí)質(zhì)深部，容易損傷膽管，存在術(shù)后膽漏的可能，因此預(yù)防性置入膽管支架。

目前術(shù)前置入胰管支架的報(bào)道多為腫瘤位于胰腺頭頸部的無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及胰島素瘤。本組4例患者術(shù)后病理提示為2例胰島素瘤，1例無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，1例囊腺瘤；2例腫瘤位于胰頭，1例位于胰頸，1例位于胰體；2例置入胰管支架，2例置入膽、胰管支架?？紤]到4例患者手術(shù)效果較好、術(shù)后并發(fā)癥較少，筆者認(rèn)為，對(duì)于近主胰管的胰腺良性腫瘤可考慮術(shù)前置入胰管支架，同時(shí)腫瘤較大侵犯膽總管或近膽管容易造成術(shù)中損傷時(shí)可考慮置入膽、胰管支架，而不拘泥于腫瘤的具體性質(zhì)、大小與部位，可擴(kuò)大胰腺腫瘤局部切除術(shù)的適應(yīng)證，最大限度地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)增加腹腔鏡手術(shù)的成功率，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，并有效縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者康復(fù)[22]。

綜上，術(shù)前在內(nèi)鏡下置入多支架的方法，對(duì)于保護(hù)胰管、降低腹腔鏡下操作難度、減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生具有一定幫助。

本研究也存在一定的局限性，首先病例數(shù)較少，且均為回顧性研究，目前仍缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)支持這一結(jié)論，未來(lái)擬針對(duì)近主胰管良性腫瘤設(shè)計(jì)開(kāi)展前瞻性研究。再者，4例患者均為青中年，均無(wú)合并慢性疾病史，采用術(shù)前置入多支架方案的風(fēng)險(xiǎn)可能相對(duì)較?。坏珜?duì)于有合并慢性病史或高齡患者，術(shù)前在ERCP下置入支架再于第2天手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)獲益情況值得商榷，目前關(guān)于這方面的研究仍較少，需后續(xù)完善此術(shù)式的相關(guān)適應(yīng)證。最后，目前該手術(shù)適用范圍較窄，僅適于近主胰管、膽管的胰腺良性腫瘤，需要具備豐富操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生于術(shù)前在ERCP下置入支架，同時(shí)手術(shù)操作難度亦較高，仍需外科醫(yī)師在臨床工作中不斷實(shí)踐與完善。相信隨著外科微創(chuàng)治療理念的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的外科醫(yī)師感受到精準(zhǔn)外科的魅力并為之努力，該術(shù)式會(huì)得到極大地推廣與優(yōu)化。