王嬌楊，趙犁梅，孫丙輝，朱炳鴻，王小元

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)，山東 濟(jì)南，250102；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院)

子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，在部分國家已居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，在我國居第二位；據(jù)2019年國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，中國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬[1-2]。其治療以手術(shù)為主，放療、化療為輔，手術(shù)可選擇開腹、經(jīng)陰、腹腔鏡或機(jī)器人輔助等，其中微創(chuàng)手術(shù)因具有出血量少、術(shù)中并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，近年成為國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，且臨床應(yīng)用不斷增加[3-4]。關(guān)于婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的安全性尤其舉宮器的使用一直是其研究熱點(diǎn)，2018年新英格蘭雜志發(fā)表了宮頸癌腹腔鏡入路試驗(yàn)的研究，指出與開腹宮頸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)生存率低，且復(fù)發(fā)率高[5]，引起了國內(nèi)外專家的廣泛關(guān)注，考慮其可能與舉宮器與二氧化碳?xì)飧沟氖褂脤?dǎo)致腫瘤播散有關(guān)。據(jù)此，婦科醫(yī)師逐漸改良，進(jìn)行免舉宮的腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)[6-7]；此后，一項(xiàng)法國的相關(guān)調(diào)查顯示，三分之一的婦科專家同時(shí)改變了子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式[8]。近期研究顯示，子宮內(nèi)膜癌患者行微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)論與其相似；因此，為了更好地保持無瘤原則，本研究設(shè)計(jì)并開展了腹腔鏡免舉宮子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2021年12月山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科行腹腔鏡免舉宮子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)(包括傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù))的52例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，患者29～75歲，平均(56.33±9.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)19.53～46.16 kg/m2，平均(27.02±5.20)kg/m2。術(shù)前均行分段診刮或?qū)m腔鏡手術(shù)獲取子宮內(nèi)膜病理，診斷為子宮內(nèi)膜癌，其中子宮內(nèi)膜樣腺癌42例、子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌4例、子宮內(nèi)膜漿液性腺癌5例、子宮內(nèi)膜粘液性腺癌1例。陰道分娩史44例，剖宮產(chǎn)史4例，附件手術(shù)史5例。術(shù)前均行盆腹腔平掃及增強(qiáng)CT或MRI評估淋巴結(jié)情況，均無明顯腫大淋巴結(jié)。其中行筋膜外子宮切除術(shù)45例，B型子宮切除術(shù)3例，C型子宮切除術(shù)4例。子宮大小均小于如孕12周，患者可耐受腹腔鏡手術(shù)及全身麻醉。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰道內(nèi)放置紗布 患者取膀胱截石位，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)消毒，放置導(dǎo)尿管，窺器暴露陰道穹隆及宮頸，再次消毒后陰道內(nèi)填塞紗布1塊，覆蓋宮頸口，避免腫瘤自宮頸內(nèi)流出播散至陰道。

1.2.2 縫線牽拉子宮 轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，探查盆、腹腔環(huán)境，生理鹽水沖洗盆腔，抽取沖洗液送快速病理。凝閉雙側(cè)輸卵管后，用1-0可吸收線于兩側(cè)宮角外側(cè)各縫合一針，于闊韌帶內(nèi)遠(yuǎn)心端進(jìn)針，近心端出針，針距3 cm，注意進(jìn)出針處避開血管。兩側(cè)縫針?biāo)粑簿€于宮底處打結(jié)，留尾線，利用此線結(jié)，根據(jù)術(shù)中操作需要，由手術(shù)醫(yī)師或助手牽拉子宮幫助暴露解剖結(jié)構(gòu)，代替舉宮器。見圖1。

圖1 1-0可吸收線縫合牽拉子宮代替舉宮器

1.2.3 淋巴結(jié)切除后裝袋 自上而下切開腹膜裸露的髂血管，沿血管走行自上而下切開右側(cè)髂總動脈、髂外動脈血管鞘，自上而下切除髂總動脈、髂總靜脈、髂外動脈、髂外靜脈周圍、髂內(nèi)動脈及髂內(nèi)靜脈表面的脂肪淋巴組織，遠(yuǎn)端達(dá)旋髂深靜脈起始處，沿途游離輸尿管。自髂外靜脈內(nèi)側(cè)分離，進(jìn)入閉孔，暴露閉孔神經(jīng)，切除閉孔神經(jīng)周圍閉孔內(nèi)的脂肪淋巴組織。淋巴結(jié)切除后立即裝入無菌袋，并縫合扎緊袋口。

1.2.4 牽拉縫線行子宮切除術(shù) (1)于骨盆入口水平切開右側(cè)卵巢血管表面的腹膜，游離右側(cè)卵巢血管及輸尿管入盆段，Hem-o-lok夾閉右側(cè)卵巢血管，凝固切斷卵巢血管，分離出右側(cè)子宮動脈起始處， Hem-o-lok夾閉子宮動脈。暴露左側(cè)附件，同法處理左側(cè)卵巢血管，游離左側(cè)子宮動脈起始處,用Hem-o-lok夾閉，近盆壁凝固切斷雙側(cè)圓韌帶，切開闊韌帶前后葉腹膜帶。(2)分離膀胱宮頸間隙及膀胱陰道間隙，下推膀胱至陰道穹隆下1 cm，游離子宮血管，根據(jù)子宮切除類型切除相應(yīng)主骶韌帶部分。

1.2.5 陰道穹隆部環(huán)形縫合，結(jié)扎 取出陰道內(nèi)填塞的紗布，再次碘伏消毒陰道兩遍。用1-0可吸收線，鏡下沿陰道穹隆部環(huán)形縫合、結(jié)扎(圖2)，縫合時(shí)不穿透陰道壁，將宮頸包埋其中，封閉宮頸。于縫合處下緣環(huán)形切開陰道壁。

圖2 1-0可吸收線沿陰道穹隆部環(huán)形縫扎

1.2.6 取出子宮及裝袋淋巴結(jié)，沖洗 經(jīng)陰道取出子宮、雙側(cè)附件及裝袋并扎口的淋巴結(jié)，大量蒸餾水(1 000～1 500 mL)沖洗盆腔及陰道，以保障無瘤。1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端及盆底腹膜。反復(fù)沖洗檢查腹腔內(nèi)無活動性出血，放置引流管。

2 結(jié) 果

52例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及輸尿管、膀胱、腸管損傷。手術(shù)時(shí)間244～532 min，平均(327.4±68.1)min，術(shù)中出血量30～400 mL，平均(97.5±65.4)mL，盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量14～45枚，平均(25.65±8.6)枚。術(shù)后排氣時(shí)間1～3 d，平均(1.60±0.53)d，術(shù)后拔除尿管時(shí)間1～32 d，平均1(1,2)d。術(shù)后發(fā)生肝功輕度升高4例、發(fā)熱5例。52例患者術(shù)后根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)分期(2009年)：ⅠA期25例，ⅠB期13例，Ⅱ期3例，ⅢA期1例，ⅢB期2例，ⅢC期8例。

3 討 論

隨著技術(shù)設(shè)備的發(fā)展及現(xiàn)代外科的不斷微創(chuàng)化，腹腔鏡手術(shù)成為外科手術(shù)的重要術(shù)式，在子宮內(nèi)膜癌患者中尤為重要。因子宮內(nèi)膜癌患者多與肥胖相關(guān)[9]，而無論年齡大小，微創(chuàng)手術(shù)均具有出血少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、疼痛評分低、術(shù)后早期并發(fā)癥少等優(yōu)勢，因此更多的婦科醫(yī)師選擇微創(chuàng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌[10-11]。但隨著2018年宮頸癌腹腔鏡入路試驗(yàn)研究的發(fā)表，目前婦科專家愈加重視婦科腫瘤手術(shù)的無瘤操作問題，有專家提出，子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)是否與宮頸癌有相似結(jié)果亟待研究[12]。2020年美國婦產(chǎn)科雜志發(fā)表了一篇針對早期子宮內(nèi)膜癌(FIGO Ⅰ～Ⅱ)的研究，指出微創(chuàng)手術(shù)中使用舉宮器與較高復(fù)發(fā)率、較低的無瘤存活率、較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[13]；據(jù)此，國內(nèi)外專家考慮其主要與三點(diǎn)有關(guān)[14]：(1)術(shù)中未封閉輸卵管，導(dǎo)致腫瘤外溢至輸卵管管腔中[15-16]，甚至導(dǎo)致腹水細(xì)胞學(xué)陽性的可能[17]。(2)舉宮器的使用。舉宮器對于婦科手術(shù)有極大的幫助，可更好地暴露解剖結(jié)構(gòu)，便于手術(shù)操作，現(xiàn)已成為婦科手術(shù)的常用器械，但其不僅有子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[14]，還可能增加對子宮內(nèi)膜腔的壓力，引起更高的淋巴脈管浸潤率[13,18]，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高及無病生存率降低。(3)術(shù)中無保護(hù)的陰道切開。除舉宮器外，術(shù)中無保護(hù)的陰道切開也可能導(dǎo)致腫瘤脫落殘留在陰道內(nèi)，使術(shù)后陰道復(fù)發(fā)率增加[19]。但舉宮器使用的相關(guān)因素導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增高等結(jié)論仍存在較大爭議；此前有研究認(rèn)為，舉宮器的使用與腫瘤學(xué)結(jié)局無關(guān)，與當(dāng)前研究結(jié)論沖突，專家認(rèn)為這可能與研究對象的分期及腫瘤位置有關(guān)，且早期的子宮內(nèi)膜癌(FIGO Ⅰ期)本就有術(shù)后復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，研究中腫瘤是否累及宮頸等無具體描述，上述原因是否導(dǎo)致研究結(jié)論不一致尚不得而知[20-21]。盡管子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)的無瘤操作存疑，但其術(shù)后快速恢復(fù)及失血量較少等優(yōu)勢是不容忽略的，仍需要更多大樣本量的前瞻性研究為子宮內(nèi)膜癌手術(shù)指明方向。

基于宮頸癌腹腔鏡入路試驗(yàn)的基礎(chǔ)，我們開展了腹腔鏡下免舉宮子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，通過術(shù)中的無瘤操作減少腫瘤細(xì)胞外溢的風(fēng)險(xiǎn)。(1)術(shù)前陰道消毒后填塞紗布1塊，既能起到輔助暴露解剖結(jié)構(gòu)的功能，也可避免牽拉子宮時(shí)子宮受壓，導(dǎo)致宮腔內(nèi)腫瘤散落至陰道。(2)通過于子宮兩側(cè)宮角外側(cè)縫線牽拉的方式代替舉宮器，既不穿透子宮肌層、防止腫瘤外溢，也減少了使用舉宮器導(dǎo)致子宮穿孔、病灶播散的隱患。(3)淋巴結(jié)盡量整塊切除，防止陽性淋巴結(jié)廣泛暴露于腹腔內(nèi)，淋巴結(jié)切除后盡快裝袋并扎緊袋口，避免在腹腔內(nèi)長時(shí)間暴露或掉落腹腔；盡可能控制氣腹壓力穩(wěn)定，減少Trocar反復(fù)進(jìn)出。(4)鏡下切開前，取出陰道內(nèi)填塞的紗布，再次消毒陰道，鏡下于陰道穹隆處環(huán)形縫合一周，不穿透陰道壁，避免腫瘤的播散。包埋宮頸后，于環(huán)扎線下方環(huán)形切開陰道壁，避免腫瘤外溢。(5)子宮及淋巴結(jié)切除經(jīng)陰道取出后用大量蒸餾水沖洗盆腔及陰道，避免腫瘤的播散種植，并注意體位，防止沖洗水漫延至腹腔。

本研究中52例患者均無中轉(zhuǎn)開腹及腸管、輸尿管、膀胱損傷，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)量足夠，可達(dá)到符合標(biāo)準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，術(shù)后無重大并發(fā)癥發(fā)生，由此可見，此術(shù)式安全、可行并具有可重復(fù)性。

綜上所述，無瘤原則下的腹腔鏡免舉宮子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)可較好地面對當(dāng)前子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的爭議，既能使患者獲得微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，也能保證無瘤化，避免復(fù)發(fā)率增加等。但本術(shù)式因不使用舉宮器，操作技術(shù)難度增加，需要較長的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者需經(jīng)過一定時(shí)間的訓(xùn)練，且關(guān)于復(fù)發(fā)率、無瘤生存期及腫瘤學(xué)結(jié)局仍需后續(xù)研究，但為目前子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展提出了新的路線。