陳海偉，陸 雄，樊 林，葸 根，牛艷邦

(1.寶雞市人民醫(yī)院普通外科，陜西 寶雞，721000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科)

腹股溝疝可在任何年齡階段發(fā)病，絕大多數(shù)需要通過手術(shù)才能治愈[1]。目前腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已得到廣大醫(yī)生與患者的認(rèn)可。其中腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)在不進(jìn)入腹腔的情況下，可分離腹膜前間隙，完全拓展肌恥骨孔后置入補(bǔ)片，在達(dá)到修補(bǔ)疝的同時(shí)避免了腹腔內(nèi)操作引起的腸粘連等并發(fā)癥[2-3]。臨床中常發(fā)現(xiàn)，按解剖標(biāo)志分離的腹膜前間隙大小存在差異，補(bǔ)片可能卷曲或過小，或與腹壁不充分貼合，可引起血清腫、感染及復(fù)發(fā)等情況[4-5]。因此補(bǔ)片的選擇受到越來越多疝外科醫(yī)師的重視[6]。我院普通外科通過術(shù)前測量相關(guān)數(shù)值并計(jì)算后預(yù)先選擇大小合適的3D Max補(bǔ)片，臨床效果良好?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年5月至10月我院收治的35例(38側(cè))符合《成人腹股溝疝診療指南(2018年版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)的腹股溝疝患者，排除陰囊疝、嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝及不能耐受全麻手術(shù)者。其中男32例，女3例，33～81歲，平均(62.5±5.1)歲，體重指數(shù)18.8～24.1 kg/m2，平均(22.1±3.4)kg/m2，單側(cè)疝32例(斜疝26例、直疝5例、股疝1例)，雙側(cè)斜疝3例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 補(bǔ)片選擇 選用3D Max輕量型腔鏡專用補(bǔ)片，產(chǎn)品規(guī)格：13.4 cm×7.9 cm、15.7 cm×10.3 cm、17.0 cm×12.2 cm。術(shù)前患者均拍攝骨盆正位片，通過計(jì)算機(jī)測量髂前上棘內(nèi)下緣至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)直線距離，用X表示并記錄。見圖1。X≤13.0 cm，補(bǔ)片選用規(guī)格為13.4 cm×7.9 cm，共4例；13.015.0 cm，選用規(guī)格為17.0 cm×12.2 cm，共9例。預(yù)計(jì)分離腹膜前間隙長度=補(bǔ)片長(cm)+1 cm(補(bǔ)片兩側(cè)分別預(yù)留0.5 cm間隙)。預(yù)計(jì)分離腹膜前間隙上下距離用Y表示，體表標(biāo)記測量的內(nèi)環(huán)直徑并用a表示，預(yù)計(jì)精索去腹膜化距離用b表示，Y=補(bǔ)片寬(cm)+1 cm(補(bǔ)片上下分別預(yù)留0.5 cm間隙)=a+b+2 cm(補(bǔ)片上緣超過內(nèi)環(huán)上緣距離)+0.5 cm(補(bǔ)片上預(yù)留0.5 cm間隙)，計(jì)算得出b=補(bǔ)片寬(cm)-a-1.5 cm。體表標(biāo)注情況見圖2。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成。均采用全麻，患者取頭低15°、患側(cè)抬高10°位，常規(guī)消毒鋪巾。臍下縱行切開1.5 cm，分離層面后直視下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，通過鏡推法拓展間隙，第2、3枚Trocar為5 mm，采用中線位法。男性精索去腹膜化距離根據(jù)術(shù)前計(jì)算分離，女性患者游離患側(cè)子宮圓韌帶3～5 cm，采用Key-hole放置補(bǔ)片，術(shù)中補(bǔ)片均未固定，其余操作均按照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)》[8]規(guī)范進(jìn)行。術(shù)畢，吸引器緩慢吸凈腹膜前間隙氣體并查看補(bǔ)片是否平整。手術(shù)過程見圖3、圖4。

圖3 分離腹膜前間隙 圖4 放置補(bǔ)片

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前測量數(shù)值、補(bǔ)片規(guī)格選擇情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)估及并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括血清腫、復(fù)發(fā)、術(shù)區(qū)感染、補(bǔ)片排異及慢性疼痛等情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前測量數(shù)據(jù)及補(bǔ)片選擇情況 通過測量計(jì)算得出以下數(shù)據(jù)：(1)髂前上棘內(nèi)下緣至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)直線距離(X)：左側(cè)為(14.92±2.19)cm，右側(cè)為(14.86±2.62)cm，左右兩側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.081，P>0.05)；(2)預(yù)計(jì)分離腹膜前間隙長度：(16.77±1.03)cm；(3)預(yù)計(jì)分離腹膜前間隙上下距離(Y)：(11.65±0.32)cm；(4)體表標(biāo)記測量的內(nèi)環(huán)直徑(a)：(2.12±0.31)cm；(5)預(yù)計(jì)精索去腹膜化距離(b)：(7.20±1.25)cm。補(bǔ)片選用規(guī)格：4例為13.4 cm×7.9 cm，22例為15.7 cm×10.3 cm，9例為17.0 cm×12.2 cm。

2.2 術(shù)中情況分析 本組患者均順利完成TEP，成功放置3D補(bǔ)片且大小適宜。手術(shù)時(shí)間平均(51.6±10.8)min，術(shù)中出血量(3.3±0.8)mL。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效分析 術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分均<3分;術(shù)后發(fā)生血清腫3例(8.57%)，均為術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)，積液最大深度不超過2 cm，通過濕敷硫酸鎂吸收。隨訪超過1年，均無復(fù)發(fā)、感染、補(bǔ)片排異及慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)[9]，已成為腹股溝疝治療的首選[10-11]，其包括三種方式[12]：腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、TEP及腹腔鏡下腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)。與腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)相比，TEP完全在腹膜前操作，無需切開及關(guān)閉腹膜，可有效避免腹腔內(nèi)腸管接觸補(bǔ)片從而引起腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥[2]，術(shù)中通常采用按壓、緩慢釋放CO2，以確保腹膜覆蓋補(bǔ)片，無需固定。但TEP是經(jīng)腹壁直接進(jìn)入腹膜前間隙，由于腹橫筋膜淺層與腹膜間的操作空間較小，因此手術(shù)難度更大，對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生而言具有較大難度。如何降低狹小空間下的操作難度、避免副損傷，選擇合適的補(bǔ)片以減少重復(fù)操作顯得尤為重要。部分學(xué)者認(rèn)為，補(bǔ)片選擇不當(dāng)是腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)最主要的原因之一。因此補(bǔ)片選擇成為目前腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中研究與討論的熱點(diǎn)[6]，包括補(bǔ)片材質(zhì)、形狀、規(guī)格等。研究表明[13]，輕量型聚丙烯補(bǔ)片柔軟性良好，可很好地貼附腹膜與腹橫筋膜，術(shù)后異物感輕，血清腫發(fā)生率低。3D補(bǔ)片可很好地覆蓋肌恥骨孔的三維立體結(jié)構(gòu)。補(bǔ)片的規(guī)格大小、正確放置也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可明顯降低疝術(shù)后復(fù)發(fā)率[14]。指南[8]建議補(bǔ)片大小為15 cm×10 cm，但不能滿足所有患者的需求。由于個(gè)體化差異，存在補(bǔ)片與腹膜前間隙分離范圍不能完全契合的問題，補(bǔ)片過小，可能出現(xiàn)移位或不能完全覆蓋肌恥骨孔；補(bǔ)片過大，可能出現(xiàn)邊緣卷曲；這些均會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)、血清腫的發(fā)生率[15]。

腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均是對(duì)肌恥骨孔進(jìn)行覆蓋修補(bǔ)[16-17]。肌恥骨孔是由法國學(xué)者Fruchaud[18]于1956年首次提出，認(rèn)為腹股溝疝均由這一近似四邊形的區(qū)域突出，其內(nèi)界為腹直肌與Henle韌帶，外界為髂腰肌及增厚的筋膜，上界為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌形成的弓狀下緣，下界為恥骨支、恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)。目前測量肌恥骨孔數(shù)據(jù)的研究較多，耿興隆等[19]通過3D成像技術(shù)測量肌恥骨孔，長度為(7.4±0.3)cm，寬度(7.9±0.4)cm。張繼峰等[20]術(shù)中測量肌恥骨孔，長7.6 cm，寬6.5 cm。董建等[21]對(duì)國人尸體的肌恥骨孔進(jìn)行測量，長7.3 cm，寬5.7 cm。腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)時(shí)補(bǔ)片邊緣通常應(yīng)超過肌恥骨孔邊緣，與周圍的骨性或肌性組織至少有2 cm重疊[8]，因此腹膜前間隙的分離不僅是顯露肌恥骨孔，臨床操作中通常需要術(shù)中測量后再選擇合適規(guī)格的補(bǔ)片或通過裁剪以達(dá)到手術(shù)要求，術(shù)中環(huán)節(jié)的增加可引起手術(shù)時(shí)間延長、污染率增加、術(shù)后疼痛加重等，且補(bǔ)片與分離的腹膜前間隙的吻合程度未明顯改善[22]。目前指南[8]中有明確的解剖標(biāo)志及相關(guān)數(shù)據(jù)來規(guī)范腹膜前間隙的分離范圍，其中體表可觸及的骨性標(biāo)志主要有髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合。

本團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)體表標(biāo)志間距離的準(zhǔn)確測量及數(shù)據(jù)分析，術(shù)前預(yù)先選擇大小合適的3D補(bǔ)片，并根據(jù)選擇的補(bǔ)片規(guī)格精確計(jì)算需要分離的腹膜前間隙的寬度，術(shù)中、術(shù)后均安全有效。本研究中，術(shù)前患者均拍攝骨盆正位片，測量髂前上棘內(nèi)下緣至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)直線距離，根據(jù)距離選擇不同規(guī)格的3D補(bǔ)片，由于選擇預(yù)成型補(bǔ)片的長度、寬度固定，根據(jù)補(bǔ)片的大小再計(jì)算預(yù)計(jì)分離的腹膜前間隙大小，兩側(cè)分別超過髂前上棘、恥骨聯(lián)合的距離是補(bǔ)片長(cm)+1 cm(補(bǔ)片兩側(cè)分別預(yù)留0.5 cm間隙)-髂前上棘內(nèi)下緣至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)直線距離所得數(shù)值的1/2，而內(nèi)環(huán)上緣腹膜需要分離的距離基本確定，重點(diǎn)在計(jì)算內(nèi)環(huán)以下分離范圍，在男性即為精索去腹膜化距離。本研究中，髂前上棘內(nèi)下緣至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)直線距離左側(cè)為(14.92±2.19)cm，右側(cè)為(14.86±2.62)cm，左右兩側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此術(shù)前測量的單側(cè)數(shù)據(jù)，可適用于雙側(cè)。預(yù)分離的腹膜前間隙的大小：長度(16.77±1.03)cm，寬度(11.65±0.32)cm。術(shù)前用標(biāo)記筆將預(yù)計(jì)分離范圍標(biāo)注于體表。術(shù)中腹膜前間隙分離拓展結(jié)束后由觀察孔置入3D補(bǔ)片，可鋪平覆蓋肌恥骨孔及相應(yīng)的解剖標(biāo)志，補(bǔ)片邊緣距離分離的腹膜前間隙邊界約0.5 cm，術(shù)中均未固定補(bǔ)片。關(guān)閉氣腹后，直視下觀察補(bǔ)片，均無卷曲。女性采用Key-hole法放置補(bǔ)片，游離子宮圓韌帶3～5 cm，內(nèi)環(huán)口以下腹膜前間隙根據(jù)術(shù)前計(jì)算分離。本組患者均順利完成TEP，術(shù)中無重復(fù)分離腹膜前間隙，術(shù)中出血較少。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生率為0.5%～78%[23]，影響因素包括疝性質(zhì)、術(shù)中創(chuàng)面、補(bǔ)片因素、術(shù)后過早下床活動(dòng)等。本組35例患者中術(shù)后發(fā)生血清腫3例，發(fā)生率為8.57%，均為術(shù)后超聲探查發(fā)現(xiàn)，無顯性體征，濕敷硫酸鎂后消失。術(shù)中補(bǔ)片合適，無需固定，術(shù)后無慢性疼痛發(fā)生。相關(guān)文獻(xiàn)表明，腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為25%～30%[24]。

本方法是操作簡便、創(chuàng)新的測量方法，有助于積累相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，利于選擇合適規(guī)格的補(bǔ)片，從而方便術(shù)中操作、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于腹腔鏡TEP個(gè)體化、精確化治療腹股溝疝具有積極意義。本研究的不足為缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究、遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)、對(duì)預(yù)分離腹膜前間隙立體結(jié)構(gòu)的測量，因此臨床實(shí)踐中仍需進(jìn)一步研究、優(yōu)化。