吳昊鈞，陳利平，馬文杰，李 唐，廖爾文

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科，四川 成都，610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦分院普外一科)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)首次報(bào)道于1994年，其一直被認(rèn)為是最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，因?yàn)長(zhǎng)PD需要在腹腔鏡下切除眾多器官，并完成大量消化道重建，導(dǎo)致在LPD學(xué)習(xí)初期，會(huì)存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率。隨著手術(shù)器械、技術(shù)及術(shù)后護(hù)理的進(jìn)步，不斷有經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科醫(yī)療中心將并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率控制在可接受的水平，全世界掌握LPD的肝膽胰外科醫(yī)生數(shù)量開(kāi)始迅速增加[1]。在過(guò)去的17年時(shí)間里，大量臨床研究證實(shí)了LPD的安全性、可行性及與開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)相似的預(yù)后。相較開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)，LPD具有出血少、術(shù)后進(jìn)食早、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2-4]。但前提是由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科醫(yī)生施術(shù)[5-6]。LPD專家共識(shí)于2016年制定，國(guó)內(nèi)LPD的推廣進(jìn)入了快速發(fā)展期。就像開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)一樣，LPD也存在學(xué)習(xí)曲線，一旦到達(dá)、超越某個(gè)臨界點(diǎn)，LPD即可變成具有可行性、安全性的常規(guī)手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，LPD的學(xué)習(xí)曲線為30～50例[7-9]。自2019年6月我中心開(kāi)展首例LPD，至2021年7月已完成28例，現(xiàn)將我中心LPD的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2019年6月至2021年7月行LPD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者一般情況良好，可耐受氣腹；(2)膽總管下段占位、胰腺占位及壺腹部占位,擬行LPD。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中改變手術(shù)方式，改行姑息性胃腸吻合、膽腸吻合等；(2)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。患者均完全了解手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、LPD的優(yōu)勢(shì)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能性，均書(shū)面知情同意。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均行上腹增強(qiáng)CT，層厚0.625～1 mm，并以此進(jìn)行3D重建(圖1)。直觀呈現(xiàn)病灶與血管、重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，用于手術(shù)規(guī)劃與術(shù)中引導(dǎo)。手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的固定肝膽胰外科團(tuán)隊(duì)完成，參與人員均具有普外腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，常規(guī)左右固定站位雙主刀模式進(jìn)行術(shù)中操作。

圖1 3D重建示例

1.2.2 手術(shù)步驟 我中心開(kāi)展LPD時(shí)已有學(xué)習(xí)與借鑒[10-11]，自首例開(kāi)始，手術(shù)已趨向流程化、模塊化。(1)探查：包括全腹腔探查、Kocher切口探查、建立胰后隧道等。借鑒華西醫(yī)院彭兵等的報(bào)道[11]，重視徹底下降結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸系膜，通常降至顯露整個(gè)十二指腸水平部，以充分顯露胰頭、十二指腸區(qū)域。十二指腸水平部后自下而上做Kocher切口，充分顯露下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、左腎靜脈及近端空腸。然后解剖胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈并建立胰頸后方隧道。解剖胰腺上緣，顯露肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及門靜脈，完成探查。后期部分LPD將解剖胰腺上緣顯露動(dòng)脈放在離斷胰頸后。(2)切除：離斷膽管一般選在右肝動(dòng)脈橫跨的位置以遠(yuǎn)，位于膽管前方的肝動(dòng)脈需在離斷膽管后游離并移位至膽管后方，以防止吻合口狹窄等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。離斷胃的方式分為是否保留幽門。距幽門環(huán)以遠(yuǎn)2～4 cm離斷十二指腸或切除約1/3遠(yuǎn)端胃。用超聲刀離斷胰腺組織，接近主胰管時(shí)改為剪刀剪開(kāi)，以便于吻合。離斷鉤突部位組織時(shí)，將門靜脈/腸系膜上靜脈向患者左側(cè)牽拉，暴露門靜脈左后方的腸系膜上動(dòng)脈輪廓，沿動(dòng)脈血管鞘走行離斷，整塊切除其右側(cè)180°的組織。No.14a/b、No.8、No.9、No.12組淋巴結(jié)在進(jìn)行各管道骨骼化時(shí)即行整塊淋巴結(jié)清掃。我中心進(jìn)行了1例門靜脈側(cè)壁切除修補(bǔ)、2例門靜脈切除重建，先懸吊匯入門靜脈的分支，按照動(dòng)脈優(yōu)先入路離斷標(biāo)本后再進(jìn)行血管修補(bǔ)與重建(圖2)。(3)消化道重建：胰腸吻合采用縫合4層的導(dǎo)管對(duì)黏膜的胰腸吻合。第一層為4-0 Prolene縫線行胰腺后壁與空腸漿肌層連續(xù)縫合；空腸開(kāi)孔，第二層用5-0 PDS Ⅱ縫線全層“8”字縫合主胰管后壁與空腸開(kāi)口后壁，置入支撐引流管作內(nèi)引流，然后用該P(yáng)DS尾線環(huán)繞支撐管并固定；第三層用5-0 PDS Ⅱ縫線連續(xù)縫合主胰管與空腸開(kāi)口上壁、前壁、下壁；第四層用4-0 Prolene縫線連續(xù)縫合胰腺前壁與空腸前壁漿肌層，完全關(guān)閉胰腺與空腸之間的間隙。膽腸吻合用4-0倒刺線1根單層連續(xù)縫合。對(duì)于保留幽門的LPD，手工行十二指腸空腸端側(cè)吻合，用2根可吸收線或倒刺線雙層前后壁分別連續(xù)縫合。對(duì)于不保留幽門的LPD，則使用切割閉合器行胃腸吻合，開(kāi)口采用1根倒刺線雙層連續(xù)縫合關(guān)閉(圖3)。

圖2 藍(lán)染為門靜脈，腫瘤侵犯門靜脈時(shí)，向右側(cè)牽拉門靜脈

圖3 A：胰腸吻合；B：膽腸吻合；C：十二指腸空腸吻合；D：胃空腸吻合

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，收集成功實(shí)施LPD患者的臨床資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)發(fā)生率、死亡率；并發(fā)癥包括術(shù)后腹腔出血、膽漏、胰瘺、胃癱、肝功能不全等。術(shù)后出血定義為引流管可見(jiàn)血性液或便血所致的術(shù)后輸血或二次手術(shù);膽漏定義為術(shù)后5 d以上引流管內(nèi)仍有膽汁樣液體，且其中膽紅素濃度為血清膽紅素指標(biāo)3倍以上[12]；胰瘺定義按照國(guó)際胰瘺研究組發(fā)布的2016版定義及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前情況 2019年6月至2021年7月擬行LPD 33例，28例成功完成手術(shù)，其中男12例，女16例；平均(57.7±2.8)歲，BMI平均(23.7±0.5)kg/m2，6例(21.4%)有腹部手術(shù)史；9例(32.1%)術(shù)前減黃，其中1例(3.6%)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，8例(28.6%)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)；經(jīng)術(shù)前減黃后，9例患者均在總膽紅素降至200 μmol/L以下施術(shù)，術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影放置鼻膽管或臨時(shí)膽道支架可能增加肝十二指腸韌帶區(qū)域的炎性反應(yīng)，因此僅1例為外院放置鼻膽管支架，余者均行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)減黃，為減輕膽道壓力、減少術(shù)后膽漏，術(shù)后應(yīng)保留經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流管約1個(gè)月。

2.2 術(shù)中情況 5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率15.2%，28例成功完成LPD，包括3例血管切除重建，其中2例聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈節(jié)段切除重建，1例行聯(lián)合門靜脈楔形切除局部縫合重建。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者中1例發(fā)生在前11例內(nèi)，4例發(fā)生在15例后；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹均發(fā)生于探查階段，1例由于瘤體過(guò)大,4例由于術(shù)區(qū)粘連嚴(yán)重、門靜脈受侵犯等導(dǎo)致鏡下解剖困難；其中3例行門靜脈重建。2例(7.1%)患者術(shù)中輸血，2例(7.1%)術(shù)后進(jìn)入ICU，10例(35.7%)行胃腸吻合，18例(64.3%)行保留幽門的十二指腸-空腸吻合。手術(shù)時(shí)間平均(379.2±94.7)min，基于28例成功完成LPD病例的手術(shù)時(shí)間繪制散點(diǎn)圖(圖4)與學(xué)習(xí)曲線(圖5)，可以看出，開(kāi)展LPD初期，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，至第11例時(shí)手術(shù)時(shí)間縮短，因此CUSUM曲線以上升為主，手術(shù)時(shí)間479.6 min，稱為上升期；第12～16例，手術(shù)技術(shù)提高，但手術(shù)時(shí)間縮短不明顯，表明技術(shù)水平未達(dá)到平穩(wěn)，因此曲線波動(dòng)，手術(shù)時(shí)間368.2 min，稱為波動(dòng)期；第17例及以后，手術(shù)技術(shù)已經(jīng)較為成熟且穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間再次縮短，因此CUSUM曲線迅速下降，手術(shù)時(shí)間294.3 min，稱為成熟期，可認(rèn)為渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線。

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后住院13(10,14.75)d。再次手術(shù)1例，為第13例，術(shù)后膽漏并發(fā)膈下膿腫、感染性休克，開(kāi)腹探查為膽腸吻合口前壁破口，再次手術(shù)縫合膽腸吻合口，放置T管及腹腔引流管，充分引流后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后30 d內(nèi)死亡1例，為第7例，46歲男性，病理診斷為胰腺癌，術(shù)前及術(shù)中無(wú)特殊，C級(jí)胰瘺，術(shù)后7 d腹腔引流管出現(xiàn)大量鮮血，急診行介入檢查，未見(jiàn)明顯動(dòng)脈性出血，預(yù)防性栓塞胃十二指腸動(dòng)脈斷端。介入治療后生命體征平穩(wěn)，家屬要求暫不行剖腹探查，介入栓塞后第8天腹腔引流管再次引流鮮血，家屬放棄有創(chuàng)搶救，循環(huán)衰竭死亡。術(shù)后30～90 d死亡1例，為第17例，74歲女性，病理診斷胰腺癌，術(shù)前經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)減黃，術(shù)中無(wú)特殊。術(shù)后并發(fā)消化道出血，內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)于術(shù)后第12天出院，第41天因便血急診再次入院，入院后出現(xiàn)呼吸心跳驟停，復(fù)蘇失敗死亡。術(shù)后病檢結(jié)果示胰腺導(dǎo)管腺癌12例，膽管癌8例，十二指腸乳頭腺癌 4例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，其他良性疾病2例。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為32.1%，其中胰瘺5例(17.9%)、膽漏3例(10.7%)、腹腔出血1例(3.6%)、消化道出血8例(28.6%)。

3 討 論

LPD具有非常明顯的學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)時(shí)間經(jīng)常被用作評(píng)估學(xué)習(xí)曲線的主要指標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道，渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線的例數(shù)在30～60例，開(kāi)展初期，手術(shù)時(shí)間多在8～10 h，手術(shù)時(shí)間隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累而縮短，手術(shù)時(shí)間進(jìn)入4～6 h內(nèi)，可開(kāi)展血管切除重建,也被認(rèn)為渡過(guò)了LPD學(xué)習(xí)曲線[15-18]。如何幫助肝膽胰外科醫(yī)師安全、快速地渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線，成為L(zhǎng)PD推廣應(yīng)用亟待解決的問(wèn)題。

我們共順利完成28例LPD，第12例開(kāi)始，已有手術(shù)時(shí)間進(jìn)入6 h內(nèi)，根據(jù)CUSUM所示，進(jìn)入成熟期17～28例時(shí)手術(shù)時(shí)間為294.3 min，包括3例血管切除重建。因此我中心進(jìn)行16例左右即渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線，將LPD作為常規(guī)手術(shù)開(kāi)展，學(xué)習(xí)曲線明顯縮短。本文現(xiàn)就LPD的主要難點(diǎn)分享經(jīng)驗(yàn)如下。

3.1 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 這是準(zhǔn)備開(kāi)展LPD必然面臨的挑戰(zhàn)。我中心學(xué)習(xí)曲線上升期手術(shù)時(shí)間為479.6 min。LPD開(kāi)展初期，6 h甚至8 h以上的手術(shù)時(shí)間是極為常見(jiàn)的，因此開(kāi)展LPD必須具備毅力、恒心。與眾多學(xué)者一樣，我中心主張手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)盡量固定，包括經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科醫(yī)生[19]。我中心在開(kāi)展LPD的準(zhǔn)備期，腹腔鏡肝切除、腹腔鏡胃結(jié)直腸手術(shù)也同期進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線，進(jìn)行2 h甚至更長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)的頻次為20～30臺(tái)/月，參與LPD的醫(yī)生具有腹腔鏡操作與配合基礎(chǔ)。保持長(zhǎng)時(shí)間不舒適手術(shù)站位、姿勢(shì)，使外科醫(yī)師容易疲勞、焦躁。結(jié)合LPD的難度，這些因素可能導(dǎo)致術(shù)中失誤率增加。因此我中心早期標(biāo)本切除后、消化道重建前會(huì)將手術(shù)流程放緩稍作休整；重建階段團(tuán)隊(duì)其他醫(yī)師輪換臺(tái)上一位雙主刀醫(yī)師，亦可緩解手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的不良影響。完成19例后，手術(shù)時(shí)間進(jìn)入5 h，醫(yī)師基本不再輪換；手術(shù)時(shí)間達(dá)4 h左右時(shí)，LPD已被視為常規(guī)手術(shù)。

3.2 LPD術(shù)中的血管處理及出血應(yīng)對(duì)措施復(fù)雜 我中心的實(shí)際情況是前期意外損傷血管出血的發(fā)生率較高，后期則轉(zhuǎn)變?yōu)槟康男蕴幚碇付ㄑ埽杂?jì)劃性預(yù)防出血為主。腹腔鏡下扎實(shí)的縫合技術(shù)是必須的，我中心在開(kāi)展LPD前期，進(jìn)行了更多的出血點(diǎn)縫扎。我們的經(jīng)驗(yàn)是同期開(kāi)展其他腹腔鏡手術(shù)時(shí)可使鏡下縫合技術(shù)得到訓(xùn)練，這與LPD術(shù)中的血管縫合是相互促進(jìn)的；采用雙主刀模式，發(fā)生緊急出血時(shí)均可進(jìn)行鏡下縫合，處理血管可能更加及時(shí)、流暢。總結(jié)以下易出血之處：(1)胃結(jié)腸干變異較多，應(yīng)盡量在匯入門靜脈處結(jié)扎，此處在切除鉤突過(guò)程中可能會(huì)因?yàn)闋坷o脈而反復(fù)被觸碰，導(dǎo)致鈦夾或血管夾意外掉落，術(shù)中再次出血。(2)離斷鉤突時(shí)，胰腺鉤突與腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上靜脈間血管的交通支容易出血，如胰十二指腸下動(dòng)脈、胰十二指腸上后靜脈等。我中心的經(jīng)驗(yàn)是，離斷鉤突時(shí)于門靜脈上下端預(yù)置阻斷帶，無(wú)需血管切除重建時(shí)，將門靜脈向患者左側(cè)牽拉至顯露腸系膜上動(dòng)脈，由右側(cè)術(shù)者行主要離斷操作；靠近鉤突富血管區(qū)域時(shí)，用LigaSure(圖6)燒灼后不剪斷，改用合成夾將近端整束組織夾閉后再離斷。(3)肝動(dòng)脈、冠狀靜脈變異多，清掃7、8、9、12a組淋巴結(jié)時(shí)容易損傷，我中心主要依靠術(shù)前3D重建進(jìn)行術(shù)前辨識(shí)，在探查、切除過(guò)程中仔細(xì)辨認(rèn)，采取不同的清掃方向加以保護(hù)。

圖6 離斷鉤突時(shí)，用LigaSure燒灼組織后再用合成夾夾閉

3.3 腹腔鏡下顯露解剖困難 一般而言，腫瘤過(guò)大、嚴(yán)重肥胖、嚴(yán)重膽管炎、胰腺炎、合并腫瘤侵犯大血管等，相較開(kāi)腹手術(shù)，在層次解剖、視野顯露方面LPD的難度可能更大。文獻(xiàn)報(bào)道，LPD學(xué)習(xí)曲線進(jìn)入上升期后，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累、信心的增加，LPD選擇更具挑戰(zhàn)性、高風(fēng)險(xiǎn)病例的比例不斷上升，這一時(shí)期中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率反而未明顯降低[20]。本研究中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的5例患者均因腹腔鏡下層次解剖長(zhǎng)時(shí)間無(wú)進(jìn)展及操作區(qū)域無(wú)法有效暴露,其中4例處于學(xué)習(xí)曲線上升期后。顯露解剖困難主要出現(xiàn)在探查、切除階段，我中心認(rèn)為除熟悉常用的流程化入路以外，了解、掌握一些其他LPD入路，在必要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)換會(huì)非常有幫助。我中心借鑒的入路為彭兵教授團(tuán)隊(duì)流程優(yōu)化的LPD結(jié)腸上區(qū)前入路[11]，門靜脈/腸系膜上靜脈受侵犯時(shí)，采用腸系膜上動(dòng)脈優(yōu)先入路[21]。這些均是結(jié)腸上區(qū)優(yōu)先入路，當(dāng)胰腺下緣與橫結(jié)腸系膜致密粘連、結(jié)腸上區(qū)入路難以深入解剖時(shí)，轉(zhuǎn)而采用結(jié)腸下區(qū)的左側(cè)或右側(cè)入路[22]，還能繼續(xù)向門靜脈/腸系膜上靜脈血管鞘分離前進(jìn)。我中心認(rèn)為暴露門靜脈/腸系膜上靜脈血管鞘是LPD切除中重要的標(biāo)志與節(jié)點(diǎn)。此外，我中心早期探查階段先解剖出肝總動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈，離斷胃十二指腸動(dòng)脈,并在胰腺上緣解剖至門靜脈鞘平面后再離斷胰腺；后期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胰腺上緣由于腫瘤或淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致局部粘連、難以顯露與解剖時(shí)，選擇先離斷胰腺，完全顯露門靜脈/腸系膜上靜脈前方的靜脈鞘后再探查動(dòng)脈，有時(shí)可化繁為簡(jiǎn)，并減少分離出血。

3.4 消化道重建較繁雜 LPD開(kāi)展前期，探查與切除階段時(shí)間較長(zhǎng)，重建階段術(shù)者容易懈怠；如果選擇固定的消化道重建方式，消耗的時(shí)間、精力是不斷減少的。目前成熟的鏡下胰腸吻合方式較多，暫無(wú)公認(rèn)的最佳方法，但基本上以導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合為主，存在操作技巧方面的不同，兼顧張力、血供、密封性[23-25]。我中心胰腸吻合時(shí)主刀立于患者兩腿之間，采用彭兵教授胰管-空腸的導(dǎo)管對(duì)黏膜“兵式”吻合，膽腸吻合由左側(cè)術(shù)者完成，胃腸吻合由右側(cè)術(shù)者完成。本研究中的消化道相關(guān)并發(fā)癥：(1)胰瘺5例，發(fā)生率17.9%，其中C級(jí)胰瘺1例。(2)膽漏3例，其中1例再次手術(shù)重新行膽腸吻合，2例引流1個(gè)月左右自行愈合。(3)術(shù)后消化道出血8例，均表現(xiàn)為黑便、血色素下降，住院期間Clavien-Dindo評(píng)級(jí)[26]未超過(guò)Ⅱ級(jí)，未行術(shù)后胃鏡檢查，無(wú)法確定是否由吻合口并發(fā)癥引起；其中1例出院后消化道出血復(fù)發(fā)，未及時(shí)就診，術(shù)后41 d急診就診，搶救無(wú)效死亡。消化道出血是我中心遇到發(fā)生率最高的術(shù)后并發(fā)癥，消化道手工吻合、釘槍閉合后關(guān)閉入口時(shí)均采用連續(xù)縫合的方式，早期胃腸連續(xù)縫合出現(xiàn)過(guò)收線不緊的情況，需要縫合數(shù)針后倒回仔細(xì)收緊縫線。嘗試更換縫線、加固槍道的方式預(yù)防術(shù)后消化道出血，但效果并不理想；我中心針對(duì)性采取的措施轉(zhuǎn)為延遲術(shù)后住院至10 d左右，嚴(yán)密觀察，并與患者建立密切隨訪，強(qiáng)調(diào)出院1個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)大便性狀、定期復(fù)查血常規(guī)的重要性。

綜上，現(xiàn)階段LPD已越來(lái)越流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，有一定腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的中心開(kāi)展LPD應(yīng)以模仿借鑒為主，適當(dāng)開(kāi)拓創(chuàng)新。本研究借鑒成熟的手術(shù)流程化及重建吻合方式，16例LPD后即渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線進(jìn)入成熟期，低于其他研究報(bào)道的例數(shù)。筆者認(rèn)為固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)、同期適量頻次開(kāi)展其他腹腔鏡手術(shù)、目的性處理特定血管預(yù)防出血、熟悉多種LPD入路、選擇固定的消化道重建方式，術(shù)前輔助3D重建以增加重要解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)度等，均是盡早渡過(guò)LPD學(xué)習(xí)曲線的有效措施?？傊?，增加手術(shù)的安全性、優(yōu)化手術(shù)流程、縮短學(xué)習(xí)曲線、提高患者預(yù)后是LPD不斷努力前進(jìn)的方向。