李世思，陳章彬，郭志唐，滕毅山

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明，650101)

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為是胚胎發(fā)育階段血管發(fā)育不良引起的血管畸形[1]。肝血管瘤通常無癥狀，無需進(jìn)一步的臨床干預(yù)；但如果發(fā)現(xiàn)肝血管瘤迅速生長或出現(xiàn)腹部癥狀時(shí)，則需進(jìn)行治療。目前，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者將直徑>10 cm的肝血管瘤定義為巨大肝血管瘤，其巨大的瘤體常毗鄰或壓迫肝門及血管，可累及多個(gè)肝段，因此巨大肝血管瘤的手術(shù)治療具有一定挑戰(zhàn)性，選擇合適的手術(shù)方式至關(guān)重要[2]。本研究對比分析了腹腔鏡下腫瘤剝除術(shù)與解剖性肝切除術(shù)治療巨大肝血管瘤的手術(shù)效果，并總結(jié)腹腔鏡下治療巨大肝血管瘤的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2020年12月我院收治的巨大肝血管瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查、術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果診斷為肝血管瘤，血管瘤屬于外生型或位于肝臟邊緣；(2)符合肝血管瘤外科治療指征；(3)血管瘤直徑≥10 cm；(4)Child-Pugh肝功能A級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤位于肝臟深部；(2)合并肝炎、重度肝硬化或其他肝病；(3)合并全身危重疾?。?4)患者均在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的知情同意書上簽字。本研究共納入90例患者，按手術(shù)方式分為剝除組(n=38)與肝切組(n=52)。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤直徑、術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

續(xù)表1

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，患者取平臥“大”字、頭高腳低位，消毒、鋪巾后建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔及肝臟，根據(jù)血管瘤位置、大小依次穿刺Trocar，必要時(shí)Trocar可選擇經(jīng)肋間上緣置入。適度游離解剖第一肝門后預(yù)置阻斷帶，見圖1。用超聲刀切斷肝周韌帶，充分游離肝臟。腫瘤位于右后葉較深部游離困難時(shí)，可采用“紗條抱肝”技術(shù)，見圖2。即助手用兩把鉗子夾住紗條兩端，然后旋轉(zhuǎn)鉗柄，將紗布卷到合適的長度，套住肝臟右外側(cè)葉后，通過牽引帶將右肝旋轉(zhuǎn)至左側(cè)，并通過調(diào)整牽引帶兩側(cè)的位置、角度、長度來改變肝旋轉(zhuǎn)角度，主刀用超聲刀自下而上游離肝臟。術(shù)中如果需進(jìn)一步填充肝臟以支持肝實(shí)質(zhì)的分離，可將無菌手套插入腹腔，并在體外注入300～400 mL生理鹽水，于肝臟后面填充以防止肝臟后退，同時(shí)也方便提拉肝臟，見圖3。肝切組：行解剖性區(qū)域阻斷后，沿缺血分界線用電鉤標(biāo)記肝預(yù)切線，超聲刀打開肝包膜，由前至后、由下至上、由淺入深分層打開肝實(shí)質(zhì)。遇細(xì)小脈管直接凝閉；直徑>2 mm時(shí)，用血管夾夾閉或5-0 Prolene線縫扎，見圖4、圖5。剝除組：找到肝血管瘤與正常肝組織間的假包膜，沿包膜逐步剝離，并配合吸引器顯露并結(jié)扎肝血管瘤周圍脈管。剝離時(shí)盡量偏向正常肝組織，避免刺破瘤體引起大出血，見圖6。術(shù)中根據(jù)情況行第一肝門阻斷，以減少出血；每次阻斷時(shí)間15 min，松開間隔時(shí)間大于5 min。如術(shù)中出血無法控制或手術(shù)無法順利進(jìn)行，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

圖1 預(yù)置第一肝門阻斷帶 圖2 “紗條抱肝”

圖3 無菌手套水袋填充肝臟 圖4 區(qū)域性解剖血管

圖5 沿缺血分界線分離肝臟 圖6 沿血管瘤包膜邊吸邊剝

1.3 觀察指標(biāo) 分析比較兩組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝門阻斷時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率)、術(shù)后情況(術(shù)后第1天血清學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。血清學(xué)指標(biāo)包括：白蛋白、ALT、TBIL、WBC、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間；并發(fā)癥包括:術(shù)后出血、膽漏、切口感染、腹腔積液、胸腔積液、肺部感染、肝功能衰竭。胸腔積液、腹腔積液、肺部感染等通過影像學(xué)檢查評估；術(shù)后肝衰竭的診斷基于國際肝臟外科研究小組于2011年提出的診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié) 果

82例患者順利完成腹腔鏡手術(shù)，8例中轉(zhuǎn)開腹。其中剝除組中轉(zhuǎn)開腹3例，1例因分離時(shí)損傷右肝靜脈，2例因剝離時(shí)刺破瘤體，出血難以控制而中轉(zhuǎn)開腹。肝切組中轉(zhuǎn)開腹5例，1例因肝門部嚴(yán)重粘連，分離困難，鏡下無法完成手術(shù)；2例因肝中靜脈損傷、1例因右肝靜脈損傷、1例因解剖肝門時(shí)門靜脈右后側(cè)壁損傷，均于鏡下止血困難而中轉(zhuǎn)開腹。剝除組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用低于肝切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后第1天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、表3、表4。術(shù)后復(fù)查B超及CT，患者均出現(xiàn)不同程度的胸腔積液、腹腔積液及肺部炎癥，因此本研究僅納入Clavien術(shù)后并發(fā)癥分級≥Ⅱ級的并發(fā)癥，其中9例腹腔或胸腔積液患者，在超聲引導(dǎo)下行腹腔(胸腔)穿刺置管引流；5例肺部感染患者，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果，加強(qiáng)抗感染治療后痊愈；4例膽漏患者，經(jīng)腹腔引流管引流與沖洗，并加強(qiáng)營養(yǎng)治療后恢復(fù)；1例術(shù)后3 h因腹腔出血急診行開腹探查止血；余者均經(jīng)保守治療后順利出院，見表4。術(shù)后采用電話或門診隨訪，失訪17例，73例隨訪過程中未見明顯異常，隨訪5～39個(gè)月，中位隨訪20個(gè)月。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

表3 兩組患者術(shù)后第1天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

肝血管瘤多由于體檢或因胃腸道不適行腹部檢查意外發(fā)現(xiàn)，也有巨大肝血管瘤自發(fā)性破裂的報(bào)道[4-5]，手術(shù)切除是肝血管瘤最有效的治療方式。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其微創(chuàng)、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已成為共識，而肝血管瘤也被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的絕對適應(yīng)證之一。本文對90例巨大肝血管瘤的腹腔鏡手術(shù)資料進(jìn)行了回顧性分析，并對腹腔鏡治療肝巨大血管瘤提出了我們的看法。

肝臟手術(shù)最常見的問題是出血，在控制出血方面，除了術(shù)者嫻熟的操作技術(shù)外，超聲刀、雙極電凝、百克鉗等能量平臺的硬件支持對手術(shù)也有極大幫助。而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡的高清視野、后入路手術(shù)路徑對于肝臟手術(shù)有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，利用30°腹腔鏡可循序漸進(jìn)地沿解剖路徑到達(dá)肝臟下腔靜脈與膈肌的深面，可更清晰、精確地解剖脈管。對于直徑>10 cm、位于復(fù)雜肝段、毗鄰或壓迫血管結(jié)構(gòu)的巨大肝血管瘤，一旦發(fā)生出血，更加難以控制，因此不論是行肝切除抑或剝除術(shù)，我們在切除前均會常規(guī)于第一肝門預(yù)置阻斷帶，再根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行區(qū)域性解剖阻斷，發(fā)生出血時(shí)阻斷第一肝門可明顯減少出血，同時(shí)使血管瘤瘤體變軟、變小，便于止血或游離。此外，在維持循環(huán)穩(wěn)定的條件下，通過限制液體入量、利尿、改變體位等方式控制中心靜脈壓在0～5 cmH2O，也可減少術(shù)中出血。對于出血的處理，肝靜脈或下腔靜脈等其他較粗血管的大出血用血管滑線縫合是最有效的方法，邊吸邊縫，保持術(shù)野清晰。肝靜脈交通的小血管，可用生物夾或鈦夾鉗夾，但不可為省事而過分依賴血管夾、鉗夾。本研究中1例患者于術(shù)后3 h因腹腔出血行二次手術(shù)，術(shù)中探查結(jié)果為1支肝短動脈血管夾脫落引起腹腔出血。因此，在可能發(fā)生出血的位置應(yīng)首選結(jié)扎縫合，避免再出血。此外雖然腹腔鏡對術(shù)野有放大效果，可更準(zhǔn)確地分離血管，但巨大肝血管瘤周圍常伴有大量血管增生，瘤體血供豐富，一旦出血，通常很難控制，最終需中轉(zhuǎn)開腹[6]。本研究中8例中轉(zhuǎn)開腹，其中7例因出血難以控制，進(jìn)一步說明了術(shù)中控制出血的重要性。因此，術(shù)前需認(rèn)真查看影像學(xué)資料，了解肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，評估血管走行及有無變異，必要時(shí)使用3D重建技術(shù)。2008年路易斯維爾聲明建議，當(dāng)外科醫(yī)生不慎損傷血管引起出血時(shí)，應(yīng)努力在腹腔鏡下控制出血，而不是立刻中轉(zhuǎn)開腹[7]。但肝臟手術(shù)出血迅猛，如果出血不止，切忌術(shù)中盲目縫扎，以免導(dǎo)致血管閉塞梗阻，此時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，首先保證患者安全。

關(guān)于腹腔鏡下肝切除術(shù)與血管瘤剝除術(shù)治療巨大肝血管瘤的術(shù)式選擇，部分作者傾向于血管瘤剝除術(shù)，因其便捷、安全[8-10]，但也有學(xué)者主張肝切除術(shù)[11-13]。本研究中，剝除組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用低于肝切組，表明肝血管瘤剝除術(shù)較肝切除術(shù)操作更加簡單、快捷，且剝除時(shí)多沿包膜剝離，可在很大程度上減少肝臟血管的損傷，減少出血，同時(shí)也可保留更多的正常肝組織；而解剖性肝切除術(shù)費(fèi)用更高的原因，考慮與術(shù)中使用更多的高值耗材有關(guān)，如止血紗、切割閉合器、金手指等。本研究并未納入腫瘤位于肝臟深面的患者，因?yàn)榇祟惢颊叨嘈栊懈吻谐g(shù)。我們認(rèn)為，對于巨大肝血管瘤的治療，解剖性肝切除及血管瘤剝除術(shù)并無優(yōu)劣之分，需根據(jù)腫瘤位置及其與周圍組織脈管的關(guān)系決定。我們體會，當(dāng)巨大肝血管瘤已占據(jù)大部分肝葉或肝段，或位于肝左葉、后肝段較深處，以及多發(fā)性肝血管瘤，首選肝切除術(shù)；也有研究認(rèn)為，血管瘤直徑>15 cm為術(shù)中發(fā)生大出血的高危因素，因此，該類肝血管瘤患者更適合肝切除術(shù)[14]；而對于單發(fā)性血管瘤，位于肝臟周邊，遠(yuǎn)離第一、第二及第三肝門，且與正常肝組織之間可辨認(rèn)出纖維包膜時(shí)，剝除術(shù)是首選。但當(dāng)腫瘤累及如Ⅶ、Ⅷ段等較深位置時(shí)，由于位置深且靠近進(jìn)出肝臟的大血管，術(shù)野暴露差，會使剝除變得更加困難；而且部分血管瘤常有許多肝短血管與下腔靜脈相通，術(shù)中很難看到肝背部的深層解剖結(jié)構(gòu)，如果處理不當(dāng)，會導(dǎo)致大出血。因此對于腫瘤位于肝臟不易暴露的位置時(shí)，我們采用“紗條抱肝”技術(shù)，或在肝腎間隙置入水袋手套，可在一定程度上增加手術(shù)暴露的范圍，大大提高了手術(shù)的安全性。

綜上所述，腹腔鏡下治療巨大肝血管瘤是安全、可行的，解剖性肝切除術(shù)及血管瘤剝除術(shù)均是治療巨大肝臟血管瘤的有效方案。對于肝臟深部的血管瘤，可行肝切除術(shù)；外生型、肝臟邊緣的血管瘤，行血管瘤剝除術(shù)不僅操作簡單、快捷，而且手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低。本研究也有一定的局限性。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，不同外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)可能影響手術(shù)的結(jié)果；其次，住院時(shí)間收集的數(shù)據(jù)是整個(gè)住院階段的時(shí)間，其中的術(shù)前住院時(shí)間可能造成結(jié)果誤差，收集術(shù)后住院時(shí)間可能更利于療效的比較；最后，病例數(shù)量相對較少。因此，未來需要更大樣本量的前瞻性研究、長期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。