張世偉，趙海平，駱煥平，邵時杰，孫 杭，項瑞波，孫文輝

(杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤外科，浙江 杭州，311400)

甲狀腺癌是全人群高發(fā)的常見癌癥[1-2]，切除病灶后預(yù)后良好[3]。近年，腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺癌的治療，術(shù)式包括多種入路，如經(jīng)胸乳、鎖骨下、腋窩、口腔等[4-5]。隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的出現(xiàn)，國內(nèi)外學(xué)者嘗試將其引入甲狀腺外科，出現(xiàn)了經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，它包括經(jīng)口底入路與經(jīng)口腔前庭入路，其中經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)在國外的應(yīng)用最廣泛[6-8]。本文現(xiàn)結(jié)合我院病例，匹配傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)(conventional open thyroid surgery，COTS)對照樣本，比較分析兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年12月至2020年12月我院收治的745例甲狀腺癌患者的臨床資料，其中TOETVA組113例，COTS組632例。兩組患者年齡、性別等術(shù)前資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) TOETVA組：(1)≤55歲；(2)甲狀腺細針穿刺證實為分化型甲狀腺癌，腫瘤最大徑≤2 cm；(3)無對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、頸部手術(shù)或放療史，無口腔畸形、口腔局部感染；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ或Ⅱ級；(5)患者具有美容需求。COTS組：(1)≤55歲；(2)甲狀腺細針穿刺證實為分化型甲狀腺癌；(3)無對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、頸部手術(shù)或放療史；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ或Ⅱ級。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) TOETVA組：(1)因口腔條件(口腔畸形、口腔局部感染等)導(dǎo)致手術(shù)操作受限；(2)髓樣癌、甲狀腺未分化癌；(3)合并嚴(yán)重的甲狀腺炎性疾?。?4)Ⅲ度腫大的甲狀腺功能亢進；(5)腫瘤靠近喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)入喉處或較大腫瘤位于上極；(6)有頸部手術(shù)史、消融治療史或頸部放射史；(7)合并其他器官或系統(tǒng)合并癥不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷或全身麻醉。

1.3 手術(shù)方法 TOETVA組手術(shù)方法見王勇等[9]的報道，經(jīng)鼻插管，全身麻醉，患者取頸過伸仰臥位。于口腔前庭正中下唇系帶下方做10 mm橫切口，下頜第一前磨牙平面上方兩側(cè)做縱行切口(圖1)，分離頜骨下緣，注射膨脹液后穿刺10 mm Trocar作為觀察孔。超聲刀切開頸白線，采用穿刺拉鉤牽拉兩側(cè)頸前淺肌群，暴露甲狀腺。通過中央入路行甲狀腺切除，送病理檢查。詳細記錄住院時間、住院費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥等。COTS組行傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)。兩組患者美容評分采用視覺模擬評分法，0為不滿意，10為滿意。

圖1 TOETVA組手術(shù)切口

2 結(jié) 果

COTS組手術(shù)時間少于TOETVA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后引流量、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；住院費用、美容評分、滿意率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后TOETVA組出現(xiàn)1例切口感染、3例聲音嘶?。籆OTS組出現(xiàn)3例切口感染、21例聲音嘶啞，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

基于大量臨床研究，國內(nèi)外學(xué)者目前普遍認為TOETVA符合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)要求，操作路徑更短，所需操作空間更小，配合腔鏡的放大效應(yīng)，通過無血管解剖間隙進行分離，更能對重要組織結(jié)構(gòu)加以保護，更加符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念，并能達到體表無瘢痕的美容效果[10-11]。因此，TOETVA尤其適于對美容要求高、瘢痕體質(zhì)的年輕患者。

腔鏡甲狀腺手術(shù)的空間分離層面主要有兩種[12]：(1)頸闊肌與頸深筋膜淺層之間(頸闊肌下間隙)；(2)頸前肌群與頸深筋膜淺層之間(頸深筋膜淺層下間隙)。我們的空間層次位于頸闊肌與頸淺筋膜之間，其優(yōu)點是組織疏松、容易分離；缺點是：(1)頸前靜脈于胸骨上匯合，形成頸靜脈弓，術(shù)中容易損傷，導(dǎo)致CO2進入，引起氣體栓塞；(2)距離皮膚較近，術(shù)后容易出現(xiàn)頸部皮膚淤青。分離皮瓣過程中我們使用電鉤在純切模式下推進，優(yōu)點是速度快、煙霧產(chǎn)生少、視野清晰。逐層打開頸白線，以甲狀軟骨為起始，使用超聲刀游離錐狀葉及喉前組織。在氣管前方游離甲狀腺懸韌帶，注意保護氣管表面血管，向下至胸骨上窩。在環(huán)甲間隙之間進行解剖，充分暴露甲狀腺上極，采用分段凝閉脫帽法處理甲狀腺上極血管，靠近甲狀腺進行離斷，從而能避免損傷喉上神經(jīng)。上甲狀旁腺位置相對固定，見圖2，術(shù)中小心解剖，上甲狀旁腺可獲得血供良好的原位保護。如果甲狀旁腺不能原位保留，我們采取銳性分離，切除甲狀旁腺，自體移植到胸鎖乳突肌內(nèi)或右前臂，以減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退導(dǎo)致的低鈣血癥。使用吸引器在頸動脈與氣管之間進行鈍性分離，采取推、撥手法，暴露RLN，見圖3。以胸腺上緣為標(biāo)志，在RLN上方進行游離，充分暴露甲狀腺下極后采用分段凝閉法予以離斷。我們采用逆行法尋找RLN入喉口，解剖過程中，超聲刀功能刀頭遠離RLN，避免熱灼傷，減少誤損傷。全程顯露RLN后清掃其上方、下方的淋巴脂肪組織，不但能有效縮短手術(shù)時間，還能降低RLN損傷率；該方法與孫科等[13]采用的整塊切除法一致。

圖2 暴露上甲狀旁腺 圖3 顯露頸動脈鞘與RLN

本研究結(jié)果顯示，TOETVA組手術(shù)時間長于COTS組，與林仁志等[14]的報道一致。作者認為，TOETVA組在建腔過程中需要時間較多，從而導(dǎo)致手術(shù)時間延長，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，操作流程的優(yōu)化，TOETVA建腔速度可增快。同時，由于采取整塊切除的方法，減少了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的二次清掃，可縮短手術(shù)時間。

作者認為，由于腔鏡的放大效應(yīng)，可做到精細解剖，同時還可觀察到細微的出血點，做到徹底止血，因此TOETVA并不會增加術(shù)中出血量。這與趙群仔等[15]的報道一致。由于術(shù)中能做到徹底止血，降低了術(shù)后出血風(fēng)險，因此TOETVA并不增加術(shù)后引流量。王登歡等[16]的臨床觀察結(jié)果與之一致。

由于口腔定植細菌多，TOETVA將甲狀腺手術(shù)的Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險，這也是很多甲狀腺外科醫(yī)生不愿意開展TOETVA的顧慮。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)[17]，TOETVA的頸部感染率僅為0.6%，切口感染率為0.8%，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似。張彬[18]通過臨床研究進一步證實，TOETVA并不會增加頸部感染風(fēng)險。我們認為，通過正確放置引流管，加之術(shù)前使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，圍手術(shù)期48 h內(nèi)使用抗生素，可有效減少切口感染的風(fēng)險。與之同時，由于術(shù)中全程顯露RLN后再進行淋巴結(jié)清掃，可避免RLN誤損傷。本研究中兩組切口感染、聲音嘶啞的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此作者認為，TOETVA是安全、可行的，并不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。國內(nèi)外學(xué)者[19-20]通過臨床研究、系統(tǒng)評價分析進一步證實，雖然TOETVA組住院費用高于COTS組，但其美容效果良好，而且增加的住院費用處于可接受的范圍?；谄涿廊菔找?，TOETVA能最大限度地降低手術(shù)對患者造成的生理與心理創(chuàng)傷，患者術(shù)后滿意率提高。

綜上，TOETVA是安全、可行的，并不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而且美容效果更好，患者滿意率更高，值得在符合手術(shù)指征、具有美容需求的患者中推廣應(yīng)用。