葉小萌

摘要：目的：就患者自身而言，不遵醫(yī)行為會(huì)極大地影響治療效果并直接導(dǎo)致不良疾病結(jié)局。WHO數(shù)據(jù)顯示，不遵醫(yī)行為顯著降低高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、哮喘、艾滋病、器官移植等患者的疾病治療效果。治療依從性差是高血壓患者血壓控制不當(dāng)?shù)淖钪饕颍瑯O大增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)改善其服藥依從性可有效預(yù)防或延遲并發(fā)癥的發(fā)生。就社會(huì)負(fù)擔(dān)而言，個(gè)體的不遵醫(yī)行為會(huì)增加疾病并發(fā)癥、就診次數(shù)、病死率等，進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量，增加家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此可見(jiàn)，提高遵醫(yī)行為對(duì)于促進(jìn)個(gè)體與群體健康，減輕家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)有著重要意義。

關(guān)鍵詞：慢性病;遵醫(yī)囑行為;用藥依從性

引言

據(jù)相關(guān)報(bào)告顯示，慢性病患者的用藥依從率僅為45%，用藥依從性差將使老年慢性病患者病程加速，病死率升高，生活質(zhì)量降低，進(jìn)一步加重患者家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，早期對(duì)老年慢性病患者用藥依從性進(jìn)行全面而準(zhǔn)確的評(píng)估尤為重要。本文就老年慢性病患者遵醫(yī)囑行為及用藥依從性進(jìn)行綜述，在為我國(guó)慢性病管理措施的制定和優(yōu)化，以及后續(xù)相關(guān)研究提供參考。

1遵醫(yī)囑行為的概念

遵醫(yī)囑行為，也稱(chēng)遵醫(yī)行為或依從性。不同學(xué)者對(duì)遵醫(yī)行為的定義有不同觀點(diǎn)。遵醫(yī)行為狹義的解釋是指患者遵從臨床醫(yī)囑的程度，即患者配合治療方案和按照醫(yī)生所開(kāi)處方的要求在規(guī)定時(shí)間服用規(guī)定劑量藥物。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有遵醫(yī)行為研究大多聚焦于此。廣義的遵醫(yī)行為不僅包括患者遵醫(yī)囑配合治療和用藥，還包括監(jiān)測(cè)病情、調(diào)整飲食和生活方式等。2003年，WHO將遵醫(yī)行為定義為患者的行為（用藥、調(diào)整飲食、改變生活方式等）與醫(yī)療服務(wù)提供者推薦的健康或治療行為相符合。將糖尿病患者的遵醫(yī)行為歸納為用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)與定期檢查4個(gè)方面。應(yīng)從服藥、血壓監(jiān)測(cè)和生活方式3個(gè)方面評(píng)估高血壓患者的遵醫(yī)行為。根據(jù)行為內(nèi)容，遵醫(yī)行為可分為治療性遵從和預(yù)防性遵從。治療性遵從指患者對(duì)醫(yī)療措施（治療方案、用藥）的遵從;預(yù)防性遵從指?jìng)€(gè)體為防止疾病發(fā)生或進(jìn)展，對(duì)健康教育、行為指導(dǎo)、疾病預(yù)防措施等的遵從。根據(jù)行為程度，遵醫(yī)行為可劃分為完全遵從、部分遵從和完全不遵從三類(lèi)。

2遵醫(yī)囑行為的影響因素

①文化程度高中以下的患者知識(shí)面較為狹窄，自主學(xué)習(xí)積極性較差，不會(huì)主動(dòng)去了解高血壓藥物方案、并發(fā)癥、控制目標(biāo)、不依從用藥弊端、用藥不良事件的識(shí)別及預(yù)防等知識(shí)，患者長(zhǎng)期處于被動(dòng)的治療狀態(tài)下，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，其用藥依從性會(huì)不斷降低。針對(duì)該種情況，醫(yī)護(hù)人員要高度關(guān)注文化程度低的患者，定期對(duì)其進(jìn)行健康宣教，告知患者依從用藥重要性及必要性，指導(dǎo)患者掌握疾病治療及護(hù)理知識(shí)及實(shí)踐操作，以此提升患者用藥依從性。②聯(lián)合用藥者一般要服≥2種藥物，服藥次數(shù)也不盡相同，患者可能會(huì)因此漏服某種藥物或減少服藥次數(shù)，進(jìn)而降低其用藥依從性。針對(duì)上述情況，醫(yī)師要在全面了解患者血壓控制情況及用藥史的基礎(chǔ)上，尋求最佳的藥物劑型，盡量減少單次用藥種類(lèi)及每日用藥次數(shù)，以此提升患者用藥依從性。③應(yīng)對(duì)方式在應(yīng)激事件與身心健康間起著重要的中介作用，采取消極應(yīng)對(duì)方式的患者會(huì)更加封閉自我，會(huì)沉溺于厭倦、消極甚至放棄治療的不良情緒中，用藥依從性較差。④自我效能感越低的患者治療信心值越低，越會(huì)消極對(duì)待日常治療方案，用藥依從性較差。針對(duì)該種情況，醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)與患者溝通交流，為患者提供專(zhuān)業(yè)的心理指導(dǎo)，引導(dǎo)其積極應(yīng)對(duì)疾病及治療，增強(qiáng)其治療信心，以此提高患者用藥依從性。⑤健康生活水平低的患者對(duì)疾病防治及保健知識(shí)掌握度低，對(duì)自身健康關(guān)注度不夠，因而治療積極性不高，用藥執(zhí)行力較差，進(jìn)而降低用藥依從性。⑥高血壓知識(shí)認(rèn)知度低的患者對(duì)疾病知識(shí)的了解過(guò)于片面且零碎，尚未形成系統(tǒng)的疾病認(rèn)知體系，易根據(jù)自己的生活經(jīng)驗(yàn)管理病情，在一定程度上影響患者用藥依從性。

3提高慢性病患者用藥依從性的幾點(diǎn)建議

3.1對(duì)中老年人進(jìn)行生活方式和心理健康指導(dǎo)

2017年美國(guó)高血壓指南更加強(qiáng)調(diào)以生活方式干預(yù)為主的非藥物治療措施在防控高血壓中的重要地位。在我國(guó)的臨床實(shí)踐中，對(duì)高血壓患者生活方式干預(yù)的健康教育仍是薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如低鈉、低熱量、低脂肪飲食，增加高鉀飲食，忌煙、酒，保證充足的睡眠，規(guī)律鍛煉身體，控制體重等;其次應(yīng)鼓勵(lì)中老年人多參加社區(qū)活動(dòng)，既可延緩認(rèn)知功能的減退也可促進(jìn)人與人之間的交往，有益身心健康;最后還需指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)整，減輕精神壓力，保持良好的心態(tài)。

3.2加強(qiáng)遵醫(yī)行為健康教育

健康教育是為患者提供疾病知識(shí)的重要方式，可以幫助患者糾正錯(cuò)誤的保健觀念和治療態(tài)度，進(jìn)而樹(shù)立正確的健康觀念。遵醫(yī)囑行為在慢性病健康管理中有著重要意義。在推進(jìn)健康中國(guó)行動(dòng)的過(guò)程中，健康教育人員有必要開(kāi)展針對(duì)性指導(dǎo)，幫助居民，尤其是慢性病患者，掌握遵醫(yī)囑行為相關(guān)健康素養(yǎng)。慢性病患者根據(jù)全科醫(yī)生等專(zhuān)業(yè)人員的醫(yī)囑，樹(shù)立個(gè)人健康責(zé)任人意識(shí)，主動(dòng)將自身健康管理起來(lái)，才能更好實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理。

3.3用藥依從性客觀評(píng)估

藥片計(jì)數(shù)法：藥片計(jì)數(shù)法是將患者服用的藥片放在特定的瓶子中，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的處方，每日用藥量和患者的病程進(jìn)行計(jì)算，然后用于比較藥瓶中實(shí)際的藥片數(shù)，以此得出患者實(shí)際服用的藥片數(shù)。其依從百分比=實(shí)服數(shù)/醫(yī)囑應(yīng)服的總片數(shù)×100%。由于藥片計(jì)數(shù)法的成本低廉、量化方便、拒訪率低且識(shí)別性高，適用于家屬對(duì)患者的用藥依從性評(píng)估，但其統(tǒng)計(jì)起來(lái)耗時(shí)耗力，不適用于大規(guī)模的研究。服藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（MEMS）：MEMS由美國(guó)APEXCorp公司開(kāi)發(fā)，在藥瓶上安裝不同設(shè)計(jì)形式的電子元件，來(lái)監(jiān)測(cè)和促進(jìn)患者的服藥依從性。其內(nèi)置程序可以記錄患者在特定時(shí)間內(nèi)服藥總量、服藥次數(shù)和服藥時(shí)間，并檢測(cè)服藥時(shí)間和取藥間隔時(shí)間是否正確。MEMS可連續(xù)追蹤患者的用藥依從性，是較好的評(píng)估患者用藥依從性的客觀工具，但是由于其僅能記錄患者打開(kāi)藥瓶的次數(shù)和拿出藥片的個(gè)數(shù)，因此，無(wú)法保證患者確實(shí)服用了拿出的藥片。

3.4定期隨訪

藥學(xué)服務(wù)人員應(yīng)定期通過(guò)電話、QQ、微信及上門(mén)等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪服務(wù)，詢問(wèn)患者用藥情況，并針對(duì)用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題予以解答，督促患者按時(shí)、按量用藥。詢問(wèn)患者以下問(wèn)題：①是否有時(shí)不注意服藥;②自覺(jué)癥狀改善時(shí)是否自行停藥;③是否有忘記服藥經(jīng)歷;④用藥后自覺(jué)癥狀嚴(yán)重是否自行停藥？上述問(wèn)題有一項(xiàng)回答“是”即為依從性較差。

結(jié)束語(yǔ)

綜上，老年慢性病患者用藥繁多，種類(lèi)復(fù)雜，用藥依從性評(píng)估工具可從不同側(cè)面了解患者的用藥情況，正確評(píng)估老年患者對(duì)治療方案的執(zhí)行程度。用藥依從性綜合評(píng)定量表簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、高效，臨床應(yīng)用較為廣泛。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的用藥依從性問(wèn)題，并采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，這對(duì)于做好老年慢性病患者規(guī)范用藥的管理，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，提高老年患者的生活質(zhì)量具有重大意義。

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