陳 元，王麗娟，梁 果，陳 歡

（上海體育學(xué)院 體育教育訓(xùn)練學(xué)院，上海 200438）

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，兒童青少年的超重/肥胖已成為一個亟待解決的全球性公共衛(wèi)生問題。2020 年12 月發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020 年）》顯示，我國6～17 歲兒童青少年超重/肥胖率已達(dá)到19%。肥胖問題已嚴(yán)重影響我國兒童青少年的心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、運(yùn)動及骨骼發(fā)育、心理健康和社會適應(yīng)[1]。為有效遏制超重/肥胖流行，促進(jìn)兒童青少年健康成長，國家衛(wèi)生健康委員會與教育部等六部門制定了《兒童青少年肥胖防控實(shí)施方案》[2]，將防控兒童青少年超重/肥胖上升為國家戰(zhàn)略。

身體活動、久坐行為與睡眠是一天24 h 中的3 種主要活動行為，以往相關(guān)理論認(rèn)為這3 種行為獨(dú)立影響人體健康。然而，近年來不斷有學(xué)者[3?7]提出，一天24 h 時間固定的前提下這3 種活動中一種活動時間增多必然會導(dǎo)致其他活動時間減少，且這3 種行為相互影響，如適當(dāng)?shù)纳眢w活動可改善睡眠質(zhì)量、減少久坐或屏幕時間，從而促進(jìn)身心發(fā)展及健康生活方式的形成。在此認(rèn)識基礎(chǔ)上，加拿大與澳大利亞運(yùn)動生理協(xié)會組織各領(lǐng)域?qū)＜曳謩e于2016 年與2019 年制定頒布了加拿大與澳大利亞的4（5）～17 歲兒童青少年24 h活動指南，均提出兒童青少年每天中高強(qiáng)度身體活動（Moderate-to-Vigorous Physical Activity，MVPA）時間不少于60 min、屏幕時間不超過2 h、5～13 歲兒童每晚保證睡眠9～11 h、14～17 歲青少年每晚保證睡眠8～10 h 的活動建議[8?9]。

指南制定后的5 年間，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者依據(jù)24 h 活動指南探討了來自不同國家兒童青少年24 h活動達(dá)標(biāo)水平對超重/肥胖的影響，而研究結(jié)果并不一致。大部分研究[6,10?18]發(fā)現(xiàn)，24 h 活動可有效降低兒童青少年超重/肥胖的風(fēng)險；而少數(shù)研究[19?20]發(fā)現(xiàn)24 h活動與超重/肥胖無關(guān)。在我國，目前僅有2 項(xiàng)橫斷面研究探討了24 h 活動與兒童青少年超重/肥胖的關(guān)系。Chen 等[21]的研究結(jié)果表明，24 h 活動降低了兒童青少年超重/肥胖的風(fēng)險，這種情況在四～六年級學(xué)生和七～九年級的女生組中表現(xiàn)得更加明顯。王禹等[18]探討了24 h 活動的組合達(dá)標(biāo)情況與兒童青少年超重/肥胖的相關(guān)性，結(jié)果表明，睡眠達(dá)標(biāo)及睡眠與屏幕時間組合達(dá)標(biāo)分別與超重/肥胖風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。然而，這2 項(xiàng)研究存在一定的局限性：①橫斷面研究結(jié)果僅能說明24 h 活動與某一時間點(diǎn)兒童青少年超重/肥胖程度之間的相關(guān)關(guān)系，但個體的肥胖程度可能受其遺傳、環(huán)境等因素影響，關(guān)系不穩(wěn)定。由此，部分學(xué)者[21?22]提出，有必要對24 h 活動與超重/肥胖之間的關(guān)系進(jìn)行跟蹤隨訪，消除因個體差異造成的偏倚，從而對兩者之間穩(wěn)定的因果關(guān)系進(jìn)行探究。②在這2 項(xiàng)研究中，24 h活動主要通過問卷調(diào)查進(jìn)行測量與評價，但自我報(bào)告式調(diào)查可能存在回憶偏倚和報(bào)告偏倚，有必要通過更為精準(zhǔn)的客觀測量方法（如加速度計(jì)）收集高質(zhì)量的身體活動及睡眠時長數(shù)據(jù)。③按照脂肪分布的部位與特點(diǎn)，肥胖包括全身性肥胖（指全身較均勻的脂肪積聚引起的肥胖）與中心性肥胖（指以腹部或內(nèi)臟脂肪積聚為主引起的肥胖），部分研究[23]認(rèn)為，相比于全身性肥胖，中心性肥胖與代謝、心血管疾病等有更為密切的關(guān)系。但這2 項(xiàng)研究僅聚焦于兒童青少年的全身性肥胖，未探討24 h 活動與中心性肥胖的關(guān)系。

由此，對上海市小學(xué)三年級學(xué)生進(jìn)行為期2 年（三～五年級）的跟蹤隨訪，參考加拿大與澳大利亞兒童青少年24 h 活動指南，探討24 h 活動對隨訪周期內(nèi)學(xué)生全身性與中心性肥胖程度縱向變化的影響，為我國小學(xué)生肥胖分類干預(yù)提供更有針對性的實(shí)證依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 測量與調(diào)查對象

采用整群隨機(jī)抽樣的方法選取上海市4 個區(qū)（楊浦區(qū)、黃浦區(qū)、虹口區(qū)、松江區(qū)），每區(qū)隨機(jī)選取1 所小學(xué)，每所小學(xué)隨機(jī)選取三年級的4 個班級，對整班學(xué)生進(jìn)行調(diào)查研究，共抽取482 名學(xué)生。選擇被試的年級依據(jù)是：上海市執(zhí)行5 年制小學(xué)學(xué)段教育，選擇三年級學(xué)生便于進(jìn)行為期2 年的跟蹤隨訪，且三年級學(xué)生已具有一定的認(rèn)知水平，能較高質(zhì)量地完成問卷調(diào)查。排除有重要臟器慢性疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、甲狀腺功能減退癥等）的學(xué)生、殘障學(xué)生以及正在減肥或近3 個月進(jìn)行了任何減肥計(jì)劃的學(xué)生共13 名，469 名學(xué)生受邀參與，發(fā)放簽署家長知情同意書后，共430 名學(xué)生自愿參與。

基線測試與調(diào)查于2019 年3—6 月進(jìn)行。運(yùn)用Actigraph GT3X 型人體運(yùn)動能耗監(jiān)測儀（加速度計(jì)）對430 名學(xué)生進(jìn)行1 周的身體活動與睡眠時長監(jiān)測。有效數(shù)據(jù)的篩選方案如下：1 周至少佩戴3 個有效日（2 個上學(xué)日+1 個周末日），以每天不少于10 h 的清醒狀態(tài)下身體活動數(shù)據(jù)和每晚不少于160 min 的睡眠數(shù)據(jù)為1 個有效日的佩戴時間[24]，否則視為無效。通過數(shù)據(jù)分析，在430 名參與測試的學(xué)生中，342 名學(xué)生的身體活動水平和睡眠時長測量數(shù)據(jù)達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，有效率為79.5%。對342 名具備有效身體活動及睡眠測試數(shù)據(jù)的學(xué)生進(jìn)行身高、體質(zhì)量、腰圍測量以及屏幕行為調(diào)查，回收問卷342 份，其中，有效問卷334 份，問卷有效回收率為97.7%。334 名學(xué)生進(jìn)入為期2 年（1 年1 次）的肥胖進(jìn)展隨訪階段。第1 年（2020 年9—10 月）隨訪獲得有效身高、體質(zhì)量與腰圍數(shù)據(jù)322 份，因轉(zhuǎn)學(xué)未能獲得12 人數(shù)據(jù)（失訪率為3.6%）；第2 年（2021 年3—6 月）隨訪獲得有效肥胖指標(biāo)數(shù)據(jù)318 份，因轉(zhuǎn)學(xué)未能獲得4 人數(shù)據(jù)（失訪率為1.2%）。最終以318 名學(xué)生作為研究樣本人群，其中，男生171 人（53.8%），女生147 人（46.2%）。受試學(xué)生年齡為8～11 歲，平均年齡為（9.31±0.78）歲。本文通過了上海體育學(xué)院倫理委員會的倫理審批，符合倫理學(xué)要求。測試與調(diào)查對象的篩選流程如圖1 所示。

圖1 樣本篩選流程Figure 1 Flow chart of sample screening

1.2 相關(guān)指標(biāo)測量

分別采用加速度計(jì)測量學(xué)生的MVPA 水平和睡眠時長，運(yùn)用GMCS-IV 型（中國北京健民）身高體質(zhì)量儀測量身高和體質(zhì)量，用最小刻度為1 ms 的軟尺測量腰圍，并運(yùn)用問卷調(diào)查法了解基本信息與屏幕時間。

1.2.1 身體活動水平及睡眠時長

研究對象連續(xù)7 d（包括5 個上學(xué)日和2 個周末日）通過佩戴Actigraph GT3X 型加速度計(jì)（洗澡、游泳等水性活動時需要取下）測量身體活動水平，該測試儀器已廣泛應(yīng)用于兒童青少年不同強(qiáng)度身體活動的測量[25]。測試前由調(diào)查人員講解研究目的，向?qū)W生發(fā)放加速度計(jì)，并講解佩戴的規(guī)范及注意事項(xiàng)。測試過程中受試學(xué)生將加速度計(jì)佩戴于腰間右側(cè)，為提高數(shù)據(jù)有效性，調(diào)查人員每天去學(xué)校監(jiān)督及檢查學(xué)生的儀器佩戴情況。加速度計(jì)從發(fā)放當(dāng)天23：00 開始記錄數(shù)據(jù)，直至第8 天由調(diào)查人員收回。測試結(jié)束后運(yùn)用Actlife 6.5 軟件對加速度計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選和分析。加速度計(jì)采用30 s 的時間間隔記錄測量數(shù)據(jù)。依據(jù)Zhu 等[26]提出的符合中國兒童青少年的強(qiáng)度分類標(biāo)準(zhǔn)，以100 次/min、2 800 次/min、4 000 次/min 為切點(diǎn)將身體活動水平分為低強(qiáng)度（LPA）、中等強(qiáng)度（MPA）、高強(qiáng)度（VPA）。選取測量所得數(shù)據(jù)中的MVPA 時間（MVPA 時間=MPA 時間+VPA 時間）和睡眠時長作為兒童青少年身體活動及睡眠數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算平均每天的MVPA 及睡眠時長。

1.2.2 屏幕時過澳大利亞學(xué)者Hardy 研發(fā)，郭強(qiáng)翻譯、修訂的中文版青少年久坐行為調(diào)查問卷（Adolescents Sedentary Activity Questionnaire，ASAQ-CN）測量屏幕時間[27]。郭強(qiáng)在900 名8～18 歲兒童青少年中進(jìn)行該問卷的信效度檢驗(yàn)，問卷的Cronbach’sα系數(shù)取值范圍為0.61～0.71，而量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.729，表明ASAQ-CN 各題目之間同質(zhì)性較高，具有良好的一致性信度。此量表已廣泛運(yùn)用于相關(guān)研究中測量和評估小學(xué)生久坐行為狀況[27?28]。問卷共4 個題項(xiàng)，要求兒童青少年回憶過去1 周分別在上學(xué)日（上學(xué)前和放學(xué)后）和周末日看電視、電影、DVD/VCD 等以及使用手機(jī)、電腦、平板、掌上游戲機(jī)等的娛樂時長，通過公式[（上學(xué)日每日屏幕時間×5+周末日每日屏幕時間×2）/7]計(jì)算出過去7 d 平均每天的屏幕時間。采用重測信度檢驗(yàn)方法對問卷進(jìn)行了信度檢驗(yàn)，對20 名三年級學(xué)生進(jìn)行了調(diào)查，問卷間隔2 周后再次發(fā)放，4 個題項(xiàng)的重測信度系數(shù)取值范圍為0.69～0.75，問卷的重測信度系數(shù)為0.72。問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.76。重測信度系數(shù)和內(nèi)部一致性系數(shù)均大于0.7，問卷具有較好的信效度。

1.2.3 全身性肥胖的測身性肥胖的測量指標(biāo)為身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）。由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員對學(xué)生身高、體質(zhì)量進(jìn)行測量。受試學(xué)生測量身高時需脫帽、脫鞋，腳跟、臀部和兩肩胛角同時接觸立柱，保持立正姿勢；測量體質(zhì)量時，穿貼身輕薄衣物，以kg 為單位計(jì)數(shù)。身高讀數(shù)精確至0.1 m，體質(zhì)量精確至0.1 kg。測量完成后通過公式[BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）]計(jì)算每名學(xué)生的BMI 值。采用“中國兒童青少年超重、肥胖BMI 篩查分類標(biāo)準(zhǔn)”界定兒童青少年肥胖[29]。

1.2.4 中心性肥胖的測高比（Waist-to-Height Ratio，WHtR）指腰圍與身高的比值，反映腹部脂肪堆積程度，是中心性肥胖的重要評價指標(biāo)[30]。在測量腰圍時，被測者自然站立，平緩呼吸，帶尺下緣距肚臍上緣1 cm 處并經(jīng)兩側(cè)十二肋骨下緣與髂棘上緣之間的中點(diǎn)，水平環(huán)繞一周測量，讀數(shù)精確至0.1 mm。腰高比判定根據(jù)中國兒童青少年腰高比參照標(biāo)準(zhǔn)，男女生中心性肥胖的界值點(diǎn)分別為0.48 和0.46[31]。

1.3 質(zhì)量控制

正式調(diào)查之前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改正，確保研究質(zhì)量。對參與本次研究的工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保加速度計(jì)的使用和數(shù)據(jù)處理結(jié)果、問卷填寫和身體測量結(jié)果的統(tǒng)一性。調(diào)查問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員進(jìn)入教室統(tǒng)一發(fā)放，采用當(dāng)場收發(fā)的形式，班主任在場監(jiān)督并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。問卷下發(fā)后由工作人員簡要介紹問卷填寫注意事項(xiàng)，當(dāng)場解答學(xué)生的疑問，并要求學(xué)生依據(jù)指導(dǎo)語真實(shí)填答，15～20 min 后收回并檢查、核對問卷。身高、體質(zhì)量則由2 名工作人員進(jìn)行2 次測量，取平均值。問卷填寫和測量結(jié)束后，工作人員對問卷填寫內(nèi)容逐一審核，科學(xué)處理缺失項(xiàng)和重復(fù)項(xiàng)，剔除全部填答重復(fù)選項(xiàng)的問卷，以確保后續(xù)數(shù)據(jù)的完整性和有效性。學(xué)生進(jìn)入隊(duì)列后，記錄其家長或教師的聯(lián)系方式，在其出現(xiàn)轉(zhuǎn)學(xué)/退學(xué)等不可控因素導(dǎo)致失訪時及時記錄，確保隨訪隊(duì)列的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對年齡、BMI、WHtR、24 h 活動情況采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（M±SD）進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對性別、24 h 活動達(dá)標(biāo)情況以及肥胖變量采用n（%）進(jìn)行描述性分析。采用配對樣本t檢驗(yàn)對連續(xù)2 年的肥胖進(jìn)展進(jìn)行比較。調(diào)整學(xué)生性別、年齡、學(xué)校和班級等混雜因素，采用分層線性回歸模型檢驗(yàn)24 h 活動與小學(xué)生肥胖進(jìn)展之間的關(guān)系?；貧w分析之前對自變量進(jìn)行共線性診斷，其所有自變量共線性診斷中的容忍度都大于0.1，且方差膨脹因子（Variance Inflation Factor，VIF）值均小于10，不存在嚴(yán)重多重共線性，因此，自變量可以納入回歸方程。分別以2 年后測量的BMI 和WHtR 減去基線期測量的BMI 和WHtR 的差值計(jì)算全身性和中心性肥胖進(jìn)展。以全身性和中心性肥胖進(jìn)展為因變量，以24 h 活動指南達(dá)標(biāo)情況（獨(dú)立達(dá)標(biāo)、組合達(dá)標(biāo)）為預(yù)測因子。24 h 活動的3 項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)MVPA、屏幕時間和睡眠時長的達(dá)標(biāo)情況均以《加拿大兒童青少年24 h 活動指南》的推薦量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，身體活動時間以≥60 min/d 為達(dá)標(biāo)、<60 min/d 為未達(dá)標(biāo)，屏幕時間以≤120 min/d 為達(dá)標(biāo)、>120 min/d 為未達(dá)標(biāo)，睡眠時長以≥9 h/d 為達(dá)標(biāo)、<9 h/d 為未達(dá)標(biāo)。計(jì)算模型中的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)（B）、標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）、回歸系數(shù)（β）、模型擬合程度（R2）和調(diào)整后擬合程度（R2adj）。設(shè)定P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 受試學(xué)生基線肥胖率及肥胖進(jìn)展

基線期受試學(xué)生平均BMI 為（17.88±3.39）kg/m2，平均WHtR 為0.45±0.05。全身性肥胖學(xué)生有95 人（29.9%），中心性肥胖有85 人（26.7%），全身性肥胖人數(shù)顯著多于中心性肥胖人數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=69.88，P<0.05）。分析發(fā)現(xiàn)，受試學(xué)生的全身性肥胖和中心性肥胖均呈逐年上升趨勢（圖2），其中：全身性肥胖率2 年分別增長了8.5%和4.1%，平均增長率為6.3%；中心性肥胖率2 年分別增長了9.8%和2.2%，平均增長率為6.0%。比較2 種肥胖類型指標(biāo)的平均增長率發(fā)現(xiàn)，全身性肥胖指標(biāo)的平均增長率顯著高于中心性肥胖指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.943，P<0.01）（表1）。

圖2 2019—2021 年間受試學(xué)生肥胖人數(shù)變化Figure 2 Changes in subjects' obesity numbers from 2019 to 2021

表1 受試學(xué)生肥胖進(jìn)展的變化Table 1 Progress of overweight and obesity of primary school subject students

2.2 受試學(xué)生24 h 活動水平

受試學(xué)生24 h 活動水平的基線調(diào)查結(jié)果顯示，3 項(xiàng)活動均達(dá)標(biāo)占比22.6%，達(dá)標(biāo)2 項(xiàng)占比48.2%，達(dá)標(biāo)1 項(xiàng)占比26.1%，3 項(xiàng)均未達(dá)標(biāo)占比3.1%。參與者平均每天MVPA 時間為（39.92±22.46）min，平均每天屏幕時間為（76.43±96.56）min，平均每天睡眠時長為（8.84±1.28）h。其中，MVPA、屏幕時間和睡眠時長達(dá)標(biāo)率分別為42.5%、79.9%和67.9%，“MVPA 和屏幕時間”“MVPA 和睡眠時長”“屏幕時間和睡眠時長”綜合達(dá)標(biāo)率分別為34.0%、27.7%和54.4%，見圖3。

圖3 基線期符合24 h 活動指南的學(xué)生比例Figure 3 Percentages of students meeting 24 h movement guidelines in basic sample

2.3 基線24 h 活動達(dá)標(biāo)對全身性肥胖進(jìn)展的影響

在調(diào)整學(xué)生性別、基線年齡、學(xué)校和班級后，運(yùn)用分層線性回歸模型檢驗(yàn)24 h 活動達(dá)標(biāo)對學(xué)生全身性肥胖進(jìn)展的影響。在模型1 中，將學(xué)生全身性肥胖進(jìn)展作為因變量，性別、基線年齡、學(xué)校和班級等作為自變量建立回歸方程；在模型2 中，將性別、基線年齡、學(xué)校和班級作為控制變量，24 h 活動的單個指標(biāo)達(dá)標(biāo)和組合指標(biāo)達(dá)標(biāo)作為自變量建立回歸方程。從表2可以看出，在模型1 中，性別（B=?0.439，P=0.105）和基線年齡（B=?0.247，P=0.162）與全身性肥胖進(jìn)展無顯著相關(guān)性，而學(xué)校（B=2.591，P<0.001）和班級（B=?0.248，P=0.004）分別與全身性肥胖進(jìn)展呈顯著正相關(guān)，該模型對受試學(xué)生全身性肥胖進(jìn)展的解釋率為25.7%。在模型2 中，調(diào)整性別、基線年齡、學(xué)校和班級等變量后，在24 h 活動的獨(dú)立指標(biāo)中，僅MVPA 達(dá)標(biāo)與全身性肥胖進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)（B=?1.926，P=0.001），而屏幕時間（B=?0.676，P=0.142）和睡眠時長（B=?0.306，P=0.285）均與全身性肥胖進(jìn)展無顯著相關(guān)性。行為組合變量與全身性肥胖進(jìn)展關(guān)系分析結(jié)果顯示：在基線期“MVPA 和屏幕時間”兩類行為同時達(dá)標(biāo)（B=?2.582，P<0.001）、“屏幕時間和睡眠時長”兩類行為同時達(dá)標(biāo)（B=?2.310，P=0.011）均與全身性肥胖進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)；“MVPA 和睡眠時長”組合達(dá)標(biāo)（B=?0.158，P=0.218）、3 種行為全部達(dá)標(biāo)（B=0.413，P=0.481）與全身性肥胖進(jìn)展的關(guān)聯(lián)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該模型的解釋率為26.5%。

表2 24 h 活動影響全身性肥胖進(jìn)展的回歸分析結(jié)果Table 2 Regression analysis of the effect of 24 h movement on the progression of generalized obesity

2.4 基線24 h 活動達(dá)標(biāo)對中心性肥胖進(jìn)展的影響

運(yùn)用分層線性回歸模型檢驗(yàn)24 h 活動達(dá)標(biāo)與受試學(xué)生中心性肥胖進(jìn)展之間的關(guān)系。在模型1 中，將學(xué)生中心性肥胖進(jìn)展作為因變量，將性別、基線年齡、學(xué)校和班級作為自變量建立回歸方程；在模型2 中，控制性別、基線年齡、學(xué)校和班級變量，將24 h 活動的單個指標(biāo)達(dá)標(biāo)率和組合指標(biāo)達(dá)標(biāo)率作為自變量建立回歸方程。從表3 可以看出：在模型1 中，性別（B=?0.002，P=0.376）、基線年齡（B=0.003，P=0.092）、班級（B=?0.001，P=0.317）與中心性肥胖進(jìn)展無顯著相關(guān)性，僅學(xué)校（B=0.005，P=0.047）與中心性肥胖進(jìn)展呈顯著正相關(guān)，該模型對中心性肥胖進(jìn)展的解釋率為22.0%；在模型2 中，調(diào)整性別、基線年齡、學(xué)校和班級等變量后，在24 h 活動的獨(dú)立指標(biāo)達(dá)標(biāo)率中，僅MVPA 達(dá)標(biāo)和中心性肥胖進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)（B=?0.014，P=0.043），屏幕時間（B=?0.003，P=0.769）和睡眠時長（B=?0.011，P=0.236）均與中心性肥胖進(jìn)展無顯著相關(guān)性。行為組合變量與中心性肥胖進(jìn)展關(guān)系分析結(jié)果顯示：“MVPA 和睡眠時長”兩類行為同時達(dá)標(biāo)與中心性肥胖進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)（B=?0.016，P=0.032）；“MVPA 和屏幕時間”（B=0.005，P=0.674）、“屏幕時間和睡眠時長”（B=0.001，P=0.902）以及3 種活動全部達(dá)標(biāo)（B=?0.004，P=0.778）與中心性肥胖進(jìn)展的關(guān)聯(lián)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該模型的解釋率為20.5%。

表3 24 h 活動影響中心性肥胖進(jìn)展的回歸分析結(jié)果Table 3 Regression analysis of the effect of 24 h movement on the progression of central obesity

3 討論

24 h 活動包括身體活動、屏幕時間與睡眠時長3 項(xiàng)指標(biāo)，加拿大與澳大利亞兒童青少年24 h 活動指南分別針對這3 項(xiàng)指標(biāo)提出了最有益于兒童青少年健康發(fā)展的推薦量，達(dá)標(biāo)項(xiàng)數(shù)越多通常代表活動模式越健康[3]。對基線期這3 類活動行為的達(dá)標(biāo)項(xiàng)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析后發(fā)現(xiàn)，受試學(xué)生的24 h 活動達(dá)標(biāo)水平比較樂觀，22.6%的學(xué)生3 項(xiàng)均達(dá)標(biāo)，表現(xiàn)出最佳的活動模式，高于過往研究所得中國兒童青少年24 h 活動3 項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)水平（0.3%[32]～18.4%[21]）。在本文結(jié)果中，3 項(xiàng)活動達(dá)標(biāo)率較高可能與樣本為小學(xué)三年級學(xué)生（擁有較為健康的活動模式及其所處階段特征）有關(guān)。①三年級學(xué)生處于小學(xué)階段的中期，與小學(xué)階段后期及中學(xué)階段相比，其學(xué)習(xí)壓力與負(fù)擔(dān)相對較輕，學(xué)習(xí)時間較短，久坐行為較少，能規(guī)律性參與身體活動且擁有足夠的睡眠時間。②小學(xué)生處于生活習(xí)慣和行為方式的形成階段，自控能力較弱，生活作息和生活方式更多易受家庭、學(xué)校的約束，在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下小學(xué)生更易形成健康的活動模式。③近年來政府相繼提出了“保障學(xué)生每天校內(nèi)外各1 h 體育活動時間”[33]、“每天的屏幕時間小于2 h”[34]、“小學(xué)生每天睡眠時長應(yīng)達(dá)到10 h，初中生應(yīng)達(dá)到9 h，高中生應(yīng)達(dá)到8 h”[35]等倡議。上海市各小學(xué)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行相關(guān)政策，如小學(xué)一～三年級每周上4 節(jié)體育課，學(xué)生的睡眠狀況納入學(xué)校教育質(zhì)量評價監(jiān)測體系，不容許學(xué)生攜帶電子產(chǎn)品進(jìn)入校園，并且《上海市貫徹落實(shí)〈綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案〉行動方案》規(guī)定使用電子產(chǎn)品開展教學(xué)原則上時長不超過教學(xué)總時長的30%，學(xué)校的相關(guān)干預(yù)措施提升了學(xué)生24 h 活動綜合達(dá)標(biāo)率。

3 項(xiàng)24 h 活動行為獨(dú)立達(dá)標(biāo)率的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，受試學(xué)生MVPA 達(dá)標(biāo)率最低（42.5%），屏幕時間達(dá)標(biāo)率最高（79.9%），這與近期我國關(guān)于兒童青少年24 h活動的研究[21,36]結(jié)果相似。我國小學(xué)生身體活動水平較低已被多項(xiàng)實(shí)證研究[18,37]證實(shí)，過重的學(xué)業(yè)壓力、未養(yǎng)成參與身體活動的習(xí)慣、社會及家庭支持不足是我國兒童青少年身體活動不足的主要原因[38?39]。另外，大部分（79.9%）學(xué)生每天的屏幕時間在2 h 以內(nèi)。屏幕時間達(dá)標(biāo)率較高可能是由于學(xué)校與家庭對于學(xué)生電子產(chǎn)品使用的限制[40]。但值得注意的是，屏幕時間目前只能通過自我報(bào)告方式進(jìn)行評價，這種方式存在一定的回憶偏倚及報(bào)告偏倚。并且，隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，學(xué)習(xí)、工作、生活方式逐漸數(shù)字化，手機(jī)、電腦等設(shè)備會越來越多地介入兒童青少年的學(xué)習(xí)與生活。因此，雖然屏幕時間達(dá)標(biāo)率較高，如何限制兒童青少年的屏幕時間依然是我國相關(guān)部門需密切關(guān)注與亟待解決的問題。在本文結(jié)果中，睡眠時長達(dá)標(biāo)的學(xué)生占比67.9%，而“心理健康藍(lán)皮書”《中國國民心理健康發(fā)展報(bào)告（2019—2020）》指出中國青少年睡眠不足現(xiàn)象繼續(xù)惡化，95.5%的小學(xué)生睡眠時長未達(dá)10 h[41]。本文中小學(xué)生睡眠達(dá)標(biāo)率較高主要是由于小學(xué)三年級階段學(xué)業(yè)壓力較小，可以維持規(guī)律就寢模式，并且2014 年上海市教育委員會要求將小學(xué)生的睡眠狀況納入體質(zhì)健康監(jiān)測和教育質(zhì)量評價監(jiān)測體系[42]，學(xué)校要求家長認(rèn)真實(shí)施學(xué)生睡眠監(jiān)測督導(dǎo)，切實(shí)保障學(xué)生睡眠。

基線測量結(jié)果顯示，樣本兒童青少年全身性肥胖率和中心性肥胖率分別為29.9%和26.7%，高于全國6～17 歲兒童青少年全身性肥胖率（19%）[1]和中心性肥胖率（11.2%）[43]，說明上海市小學(xué)生的肥胖問題不容樂觀。并且，在2 年追蹤研究過程中三年級學(xué)生的全身性肥胖率與中心性肥胖率均逐年上升，小學(xué)五年級達(dá)到兒童肥胖率的頂點(diǎn)，此結(jié)果與以往我國兒童青少年肥胖隊(duì)列研究[44?45]結(jié)果一致，即隨著年齡增長，兒童青少年的全身性與中心性肥胖均存在進(jìn)一步加重的風(fēng)險。比較全身性與中心性肥胖占比以及2 年間的肥胖變化率發(fā)現(xiàn)，受試學(xué)生的全身性肥胖率及增長速度顯著高于中心性肥胖。中心性肥胖者體內(nèi)脂肪沉積以心臟、腹部為中心而展開，中心性肥胖的程度和心血管疾病危險因素升高密切相關(guān)，而人到中年以后，生理機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰，脂質(zhì)代謝失調(diào)，久坐少動，心血管疾病發(fā)病率也顯著增高，導(dǎo)致中心性肥胖高發(fā)，因此，中心性肥胖多發(fā)于成年期[46]。遺傳因素及飲食習(xí)慣是影響全身性肥胖的重要因素，雙親肥胖或成長時期飲食營養(yǎng)嚴(yán)重過剩會造成機(jī)體脂肪細(xì)胞數(shù)目增多，導(dǎo)致全身性肥胖發(fā)病年齡較小[46]。因此，本文中受試學(xué)生全身性肥胖的患病率高于中心性肥胖。

回歸分析結(jié)果顯示，24 h 活動3 項(xiàng)活動指標(biāo)的獨(dú)立達(dá)標(biāo)率與全身性肥胖及中心性肥胖進(jìn)展的關(guān)系相似，三年級學(xué)生每日MVPA 達(dá)標(biāo)率與全身性肥胖及中心性肥胖的縱向變化均呈負(fù)相關(guān)，即基線期MVPA 達(dá)標(biāo)的學(xué)生在后續(xù)2 年中全身性肥胖與中心性肥胖增加的幅度顯著低于未達(dá)標(biāo)的學(xué)生?；€期學(xué)生屏幕時間和睡眠時長達(dá)標(biāo)率與全身性肥胖及中心性肥胖的縱向變化無顯著相關(guān)性，對肥胖進(jìn)展無獨(dú)立影響。身體活動被認(rèn)為是超重/肥胖的保護(hù)因素，Saunders 等[4]對13 項(xiàng)身體活動、屏幕時間、睡眠時長與兒童青少年健康關(guān)系的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述后發(fā)現(xiàn)，在這3 項(xiàng)活動中，身體活動與健康的發(fā)展關(guān)系最為緊密，本文結(jié)果也驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。從生理機(jī)制的角度看，MVPA 可以募集更多的快肌纖維，引起肌肉的肥大和肌肉質(zhì)量的增加，促進(jìn)運(yùn)動中以及運(yùn)動后的能量消耗，提升瘦體質(zhì)量比例[47]。同時，更高強(qiáng)度的身體活動可刺激機(jī)體分泌更多種類的脂解激素（如腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素等），從而加速對脂肪組織中甘油三酯的動員，更有利于脂肪的分解[48]。可見，為了改善兒童青少年肥胖狀況，積極參與MVPA 是控制兒童青少年體質(zhì)量增長及腹部脂肪堆積最有效的方法之一。

行為組合指標(biāo)達(dá)標(biāo)的回歸分析結(jié)果顯示，身體活動與屏幕時間組合、睡眠時長與屏幕時間組合達(dá)標(biāo)均與全身性肥胖的縱向變化呈負(fù)相關(guān)，身體活動與睡眠組合與中心性肥胖增長呈負(fù)相關(guān)，即在基線期這3 種行為組合的達(dá)標(biāo)可分別顯著降低三年級學(xué)生在隨后2 年的全身性肥胖及中心性肥胖的進(jìn)展速度。以往研究認(rèn)為，屏幕時間與睡眠時長可以通過一些中介變量間接影響兒童青少年超重與肥胖，如：減少屏幕行為會增加兒童青少年身體活動時間，從而帶來能量消耗，達(dá)到控制肥胖發(fā)展的效果[49?50]；充足的睡眠能讓兒童青少年保持充沛的精力，更主動地參與身體活動，從而消耗更多能量，降低肥胖風(fēng)險[19,51]；但大部分相關(guān)中介作用并未得到證實(shí)[52]。本文結(jié)果顯示，基線期屏幕時間與睡眠時長的達(dá)標(biāo)并不獨(dú)立影響學(xué)生隨后2 年的肥胖進(jìn)展，但在與其他24 h 活動指標(biāo)組合達(dá)標(biāo)的情況下能有效降低肥胖進(jìn)展速度，從而驗(yàn)證了過往研究中其他行為活動具有中介作用的觀點(diǎn)，間接體現(xiàn)了24 h 不同活動行為的潛在聯(lián)合作用。行為組合指標(biāo)對全身性及中心性肥胖具有影響，這一結(jié)果進(jìn)一步為24 h 活動指南提供了實(shí)證依據(jù)，證明了24 h 活動指南的權(quán)威性與公信力，驗(yàn)證了身體活動、屏幕時間和睡眠時長3 類指標(biāo)并非獨(dú)立存在，其共同作用于兒童青少年的身心健康，同時擁有適量的身體活動與充足的睡眠、限制屏幕行為，并使其平衡才是最有益于身體健康的生活方式。由此，對于兒童青少年身心健康促進(jìn)的干預(yù)不應(yīng)獨(dú)立地針對某一項(xiàng)活動展開，而應(yīng)將身體活動、屏幕時間、睡眠時長作為一個整體平衡處理。

本文研究結(jié)果顯示，基線期24 h 活動行為對受試學(xué)生全身性肥胖及中心性肥胖進(jìn)展的貢獻(xiàn)率分別為26.5%和20.5%，說明健康的生活方式對小學(xué)生的肥胖有一定影響，可有效地控制肥胖程度的增加。因此，培養(yǎng)、監(jiān)督、鼓勵學(xué)生養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣應(yīng)引起政府、學(xué)校、家庭足夠的重視。24 h 活動行為對受試學(xué)生全身性肥胖的貢獻(xiàn)率高于中心性肥胖，這在一定程度上解釋了全身性肥胖進(jìn)展快于中心性肥胖。然而，還有較多的肥胖進(jìn)展方差不能為24 h 活動達(dá)標(biāo)情況所解釋和預(yù)測，這些得不到完全解釋的方差可能與許多其他因素（如飲食、非屏幕時間的久坐行為、家族肥胖史、家長的生活方式等）有關(guān)，未來有必要針對這些因素與兒童青少年肥胖進(jìn)展的關(guān)系進(jìn)行探討。

作為一項(xiàng)為期2 年的前瞻性隊(duì)列研究，本文主要分析24 h 活動達(dá)標(biāo)情況與小學(xué)生肥胖進(jìn)展的關(guān)系，有助于建立24 h 活動與肥胖增長的因果關(guān)系的時間順序，具有較強(qiáng)的證明力度。同時，運(yùn)用加速度計(jì)測量基線期學(xué)生的身體活動與睡眠時長，保證了數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度。本文也存在一定的局限性：①調(diào)查人數(shù)較少，隨訪時間較短，研究結(jié)果可能不夠穩(wěn)定。因此，后續(xù)關(guān)于24 h 活動和兒童青少年肥胖進(jìn)展關(guān)系的研究還需延長追蹤時間、擴(kuò)大追蹤人數(shù)和年級范圍并進(jìn)行更為可靠的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。②本文僅對肥胖進(jìn)行了隨訪，未對24 h活動情況進(jìn)行跟蹤隨訪，對于24 h 活動和肥胖進(jìn)展的關(guān)系缺乏了解，未來研究應(yīng)對自變量和因變量同時進(jìn)行追蹤隨訪，了解24 h 活動的變化和肥胖進(jìn)展的關(guān)系。③本文分析時僅控制了樣本的年齡和性別，對其他肥胖影響因素如家庭生活水平、飲食、父母肥胖等變量未進(jìn)行測量及控制，這也可能使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。

4 結(jié)論與建議

（1）受試學(xué)生24 h 活動達(dá)標(biāo)情況較為樂觀，其中屏幕時間達(dá)標(biāo)率最高，身體活動達(dá)標(biāo)率最低。

（2）受試學(xué)生連續(xù)2 年的肥胖率均有所上升，其中全身性肥胖率的增長速度顯著高于中心性肥胖率。因此，對于小學(xué)三年級學(xué)生而言，需更注重與加強(qiáng)對其全身性肥胖的干預(yù)。

（3）在24 h 活動的獨(dú)立達(dá)標(biāo)率中，學(xué)生MVPA 達(dá)標(biāo)率與全身性肥胖和中心性肥胖的縱向變化均呈顯著負(fù)相關(guān)。為控制小學(xué)生肥胖進(jìn)展，應(yīng)為其創(chuàng)造更多參與MVPA 的機(jī)會，建議學(xué)校增加體育課，允許學(xué)生課間參與一定強(qiáng)度的身體活動，家長應(yīng)鼓勵孩子放學(xué)后參與不同形式的身體活動，從而提升其MVPA 水平。

（4）在24 h 活動行為組合達(dá)標(biāo)率中，身體活動與屏幕時間組合、睡眠時長與屏幕時間組合達(dá)標(biāo)率均與全身性肥胖的縱向變化呈負(fù)相關(guān)，身體活動與睡眠時長組合達(dá)標(biāo)率與中心性肥胖的縱向變化呈負(fù)相關(guān)。后續(xù)研究可運(yùn)用成分?jǐn)?shù)據(jù)分析方法進(jìn)一步探究控制兒童青少年肥胖的組合行為最佳時間分配平衡點(diǎn)，并通過行為干預(yù)研究予以驗(yàn)證，以補(bǔ)充通過促進(jìn)身體活動預(yù)防兒童青少年肥胖的不足。

（5）目前的研究多是按照加拿大與澳大利亞兒童青少年24 h 活動指南的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析的，但指南的制定基于西方國家兒童青少年的健康發(fā)展，并不完全適合亞洲國家兒童青少年24 h 活動的評定。在本文以及其他關(guān)于我國兒童青少年24 h 活動研究的證據(jù)基礎(chǔ)上，未來有必要研制我國兒童青少年24 h 活動指南，全面加強(qiáng)對我國兒童青少年身心健康成長以及培育健康生活方式的科學(xué)引領(lǐng)與指導(dǎo)。

作者貢獻(xiàn)聲明：

陳 元：調(diào)研文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)論文框架，搜集統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，撰寫、修改論文；

王麗娟：提出論文選題，審核、指導(dǎo)修改、撰寫論文；

梁果、陳歡：搜集統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，核實(shí)數(shù)據(jù)。