張緣園

潛江市中心醫(yī)院急診科，湖北潛江 433100

急診科是一種高風(fēng)險、多學(xué)科的學(xué)科，具有突發(fā)、危險、重點(diǎn)突出的特點(diǎn)，對急診科醫(yī)生的專業(yè)知識和操作能力都有很高的要求。急診科臨床中，患者并發(fā)癥多，發(fā)病率高，病情多變，使治療的難度增大，因此，需要加強(qiáng)實(shí)習(xí)教學(xué)，以使急診科實(shí)習(xí)醫(yī)生能夠更好地在臨床實(shí)踐中掌握更多基礎(chǔ)和扎實(shí)的臨床技術(shù)。急診醫(yī)學(xué)是一門綜合性強(qiáng)、實(shí)踐性強(qiáng)、理論性強(qiáng)的學(xué)科。它的教學(xué)內(nèi)容多種多樣，錯綜復(fù)雜，使它的教學(xué)變得更加困難。 近幾年，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與發(fā)展，高校的教育方式也在發(fā)生著變化與更新。傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)方法很難取得較好的教學(xué)效果，使學(xué)生很難在較短的時間內(nèi)掌握知識，并將其與臨床實(shí)際相結(jié)合。 如何改善急診科的教學(xué)方式，尋求新的教學(xué)方式，是目前急診醫(yī)學(xué)教育的一個重要課題。 因此，傳統(tǒng)的常規(guī)教學(xué)方式無法適應(yīng)急診科學(xué)生的需要，無法有效地促進(jìn)急診學(xué)生的基本技能的提高。 因此，該研究在教學(xué)方式上進(jìn)行了改革，采取了綜合教學(xué)模式。 臨床實(shí)習(xí)是臨床專業(yè)知識和臨床實(shí)踐活動的一個重要環(huán)節(jié)，通過開展有效的臨床實(shí)習(xí)，可以加強(qiáng)各層次臨床學(xué)生的理論和實(shí)際操作能力，使其更好地勝任急診實(shí)習(xí)工作[1-2]。 該研究將該院2018 年1 月—2020 年1 月40 名急診科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生依據(jù)數(shù)字表隨機(jī)法分為兩組。對照組給予常規(guī)教學(xué)模式，研究組實(shí)施綜合教學(xué)模式。 比較兩組急診科理論考核成績、急救技能成績，探析綜合教學(xué)模式在急診科臨床教學(xué)中的實(shí)踐與成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院40 名急診科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生為研究對象，依據(jù)數(shù)字表隨機(jī)法分為兩組。 其中研究組20 名， 年齡21~23歲，平均（21.35±0.23）歲；男11 名，女9 名。對照組20 名，年齡21~24 歲；平均（21.36±0.23）歲，男12 名，女8 名。 兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，根據(jù)以往常規(guī)的教學(xué)模式，以多媒體集體授課的方式進(jìn)行急診科知識的傳授，傳授急診科常見設(shè)備的功能、操作方法和常見急診科疾病的癥狀、急救方法、除顫儀的使用等，并以臨床查房的形式進(jìn)行實(shí)際操作技能的傳授。

研究組實(shí)施綜合教學(xué)模式。（1）循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。所有的實(shí)習(xí)醫(yī)生都在急診專業(yè)的自學(xué)教室里學(xué)習(xí)，并組建了一個由醫(yī)療主管和教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)組成的管理小組，嚴(yán)格地培訓(xùn)、教學(xué)和考核。在進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)教育之前，由醫(yī)療主管、教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)對有關(guān)實(shí)習(xí)醫(yī)生的資料進(jìn)行調(diào)查，并結(jié)合文獻(xiàn)和教學(xué)實(shí)踐，了解其對實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)要求。 在此過程中，代課教師必須具有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐能力。循證教學(xué)的實(shí)施，必須建立在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，并結(jié)合學(xué)生以及醫(yī)院的實(shí)際情況。同時，要具備創(chuàng)新意識、責(zé)任心，熟悉各種急診急救及快速診斷的技能，與實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行交流，并根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)水平，制訂相應(yīng)的訓(xùn)練方案，并在實(shí)踐中進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。 管理小組對實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)業(yè)成績和能力進(jìn)行評價。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)生的互評內(nèi)容主要有醫(yī)學(xué)操作能力、急救知識、實(shí)際操作等。在完成課程后，由醫(yī)務(wù)主管參考文獻(xiàn)，結(jié)合有關(guān)經(jīng)驗(yàn)和教材，制訂適當(dāng)?shù)闹械入y度試題，由全體老師共同準(zhǔn)備。（2）微格教學(xué)。①理論知識的學(xué)習(xí)。根據(jù)教師的傳統(tǒng)教學(xué)，明確教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)和要求，強(qiáng)調(diào)教學(xué)的重點(diǎn)。 隨后，教師應(yīng)具體地講解具體的教學(xué)內(nèi)容，并逐步解答操作中的重點(diǎn)難點(diǎn)及其處理對策，并就教學(xué)中的問題進(jìn)行探討。②老師講授和記錄教學(xué)錄像。 在操作訓(xùn)練環(huán)節(jié)，教師將圍繞教學(xué)內(nèi)容，包括評估、項(xiàng)目準(zhǔn)備、具體操作流程等操作流程。 ③讓同學(xué)們看錄像，并進(jìn)行小組演練。 在理論課上，同學(xué)們被分為若干組。在教師的引導(dǎo)下，把學(xué)生分成小組進(jìn)行小組練習(xí)，并在反復(fù)的練習(xí)中及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。④臨床醫(yī)學(xué)生錄制和收看訓(xùn)練錄像。培訓(xùn)結(jié)束后，教師會對學(xué)生的作業(yè)進(jìn)行評估，即用手機(jī)、照相機(jī)對學(xué)生的操作進(jìn)行全程錄像。 在記錄完畢后，老師和同學(xué)們共同觀看各個小組的動作錄像，并對優(yōu)化后的訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)。 ⑤教師和學(xué)生的點(diǎn)評。 通過自評、互評、教師評語等方式讓大家一起探討、分析工作中的問題與缺陷，制訂出具體的解決辦法，并不斷地進(jìn)行總結(jié)，相互監(jiān)督，直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)為止。 （3）PBL+CBL 教學(xué)方式：①將臨床醫(yī)學(xué)生隨機(jī)分成若干小組，每組由1 人承擔(dān)組長的角色；②教師按照課程大綱，在教授相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，選擇具有代表性的急診臨床案例， 并設(shè)置相應(yīng)的臨床問題。在上課之前的一個星期里，所有的資料都被發(fā)給每位同學(xué)。通過查閱有關(guān)的資料，以回答教師的提問。③集中式教學(xué)：首先由學(xué)生做一個簡短的講課，老師們對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，并針對學(xué)生的提問進(jìn)行討論，并針對學(xué)生在課堂上出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，討論病因、病理生理變化、發(fā)病機(jī)制、診斷依據(jù)、初步診療方案總結(jié)、分析總結(jié)，形成一個明確的知識點(diǎn)。 （4）臨床路徑教學(xué)。 第1 周向?qū)W生講解有關(guān)環(huán)境、規(guī)章制度及醫(yī)療衛(wèi)生方面的相關(guān)知識。 傳授基礎(chǔ)的急救操作技術(shù)。 第2 周介紹急救藥品名稱、不良反應(yīng)、急救措施等。第3 周著重介紹常見急診病例和急救方法，注意觀察患者的生命體征和危機(jī)處理。 第4 周強(qiáng)化臨床基礎(chǔ)操作與實(shí)踐操作訓(xùn)練。 第5 周對實(shí)習(xí)醫(yī)生急診科的理論和實(shí)際操作能力進(jìn)行考核。在完成實(shí)驗(yàn)后，由教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)對研究成果進(jìn)行評價，并給予反饋。 評價總體教學(xué)效果，改善教學(xué)方法。 （5）情景模擬教學(xué)。①設(shè)定模擬場景和典型場景。針對常見的、經(jīng)典的急診科病例，如中毒、創(chuàng)傷性休克、急性心力衰竭、患者及家屬投訴、群體性突發(fā)事件等，建立一套適用于臨床實(shí)習(xí)的案例。每一個案例都有2~3 種不同的臨床情景，包括基本急救和專業(yè)急救的基本知識和操作技巧。教師要事先進(jìn)行彩排，以達(dá)到真實(shí)性、典型性、病史完整性、教育性“4 個特點(diǎn)”。 ②情景模擬培訓(xùn)。 在教學(xué)情景開始之前， 先將模擬訓(xùn)練的情景和主要內(nèi)容告訴實(shí)習(xí)醫(yī)生，再用小課堂的形式讓實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，使實(shí)習(xí)醫(yī)生有充足的理論知識儲備，使其迅速進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。 實(shí)習(xí)醫(yī)生扮演醫(yī)生、患者、家屬及相關(guān)人員的角色。在預(yù)先確定的情況下進(jìn)行模擬訓(xùn)練。 在預(yù)定的個案情境下，由實(shí)習(xí)醫(yī)生對患者的生命體征進(jìn)行評估，明確臨床問題，實(shí)施相應(yīng)的臨床急救措施，并對結(jié)果進(jìn)行評估。在模擬時，老師要注意觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生的工作狀態(tài)。 在完成訓(xùn)練后，實(shí)習(xí)醫(yī)生要進(jìn)行自我評估和互相評估，教師會指出他們的優(yōu)缺點(diǎn)，并給出相應(yīng)的建議。 ③模擬教學(xué)的重點(diǎn)在于教師在模擬后的評價與引導(dǎo)。 在模擬練習(xí)中，老師要注意觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生的動作，不能隨意中斷。在模擬訓(xùn)練之后，他們要給實(shí)習(xí)醫(yī)生提供意見和指導(dǎo)。 評價時要注意語調(diào)、用詞，不要用批評、說教的口吻，要以平等、包容的態(tài)度與實(shí)習(xí)生溝通，要主動地發(fā)現(xiàn)并鼓勵實(shí)習(xí)生的長處，并指出缺點(diǎn)，并在今后的模擬教學(xué)中強(qiáng)化練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組急診科理論考核成績、急救技能成績（每項(xiàng)0～100 分，得分越高越好）、比較認(rèn)可度（0～100 分，得分越高則認(rèn)可程度越高）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組急診科理論考核成績、急救技能成績、對教學(xué)方式的認(rèn)可程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組急診科理論考核成績、急救技能成績、認(rèn)可程度比較[（±s），分]

表1 兩組急診科理論考核成績、急救技能成績、認(rèn)可程度比較[（±s），分]

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3 討論

臨床教學(xué)是指在醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)過程中，進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療教育。 在醫(yī)學(xué)教育中，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生的專業(yè)技能與能力的培養(yǎng)，有利于提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。 傳統(tǒng)的教育方式已不能滿足社會發(fā)展的需要。為了使實(shí)習(xí)生更有興趣、更積極地學(xué)習(xí)，必須持續(xù)地進(jìn)行創(chuàng)新與變革。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的最后一步。 醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量直接影響著臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)效果。 教學(xué)方法的改進(jìn)，既能促進(jìn)醫(yī)療工作的整體質(zhì)量，又能促進(jìn)醫(yī)院的管理。

隨著科技的發(fā)展，人民的生活水平不斷提高，人民對醫(yī)療保健的需求也越來越大。急診科是醫(yī)院的重要窗口部門，它的服務(wù)質(zhì)量與患者的生命健康息息相關(guān)。 其次，急診患者的工作繁重，時間緊迫，病情危重，進(jìn)展迅速，急救任務(wù)繁重，對實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床能力有很高的要求，急需加強(qiáng)急診科醫(yī)生的培訓(xùn)。 如何提升急診實(shí)習(xí)醫(yī)生的急救能力，是目前急需解決的問題[3-4]。 傳統(tǒng)的教學(xué)方式對提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床能力和教學(xué)質(zhì)量有很大的影響。 如何在急診科教學(xué)中培養(yǎng)符合現(xiàn)代醫(yī)療模式的急救人才，是目前急診科教學(xué)工作中亟待解決的問題。要想解決這一現(xiàn)實(shí)問題，需要綜合運(yùn)用多種教學(xué)模式。

該文表示：①循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，在教學(xué)中注意建立教學(xué)計劃的經(jīng)驗(yàn)，并充分利用人力和物力，以檢驗(yàn)其實(shí)施效果是否符合期望，并適時進(jìn)行調(diào)整。 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育。經(jīng)過多年的實(shí)踐與發(fā)展，它已成為一種重要的教學(xué)方式，能夠使教學(xué)管理更為明晰。針對臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的特點(diǎn)，制訂出一套科學(xué)合理的教學(xué)方案，不僅能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而且能充分利用自己的專業(yè)知識，提高整個醫(yī)療工作的質(zhì)量。 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行急診教學(xué)與管理，取得了顯著的成效，既能提升教學(xué)滿意度，又能有效地改善醫(yī)學(xué)生的醫(yī)技和教學(xué)質(zhì)量[5-6]。 ②微格教學(xué)也被稱為“微觀教學(xué)”，它是一種以改進(jìn)教學(xué)技術(shù)為目標(biāo)的教學(xué)方法。 由于其“訓(xùn)練題目小型化，技能動作標(biāo)準(zhǔn)化，音像記錄過程，及時觀察和評價”等特點(diǎn)，被廣泛地運(yùn)用于教學(xué)中。該方法注重把復(fù)雜的教學(xué)過程劃分為幾個單獨(dú)的教學(xué)項(xiàng)目，以方便教師對教學(xué)行為的期望。在系統(tǒng)論、信息論、控制論等理論的指導(dǎo)下，利用錄像、錄音等手段，對真實(shí)的狀況進(jìn)行實(shí)時記錄，并對其進(jìn)行自我評估，以確保特定技術(shù)的精確度。微格教學(xué)是一種以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)、培訓(xùn)為主線的教學(xué)方式，采用“自我評價、互評、教師評價”的教學(xué)方法，對學(xué)生的創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)起到積極的作用。急診醫(yī)學(xué)是一門綜合性的臨床學(xué)科，它既與各個專業(yè)的關(guān)系緊密，又具有自己的特色，它涵蓋了院前急救、醫(yī)院急救等。而急診工作又是高風(fēng)險、高強(qiáng)度的工作，迫切需要提高急診科醫(yī)師的臨床技能。微格教學(xué)法可以有效地促進(jìn)學(xué)生的批判性思維、自主學(xué)習(xí)、交流能力、綜合能力的培養(yǎng)，對提高實(shí)習(xí)醫(yī)生自主學(xué)習(xí)的能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)具有重要意義。微格教學(xué)法是以自身認(rèn)識為基礎(chǔ)的一種內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)。通過觀察操作錄像，不斷修正、強(qiáng)化、反饋，以防止操作失誤和缺陷，進(jìn)而有效地改善自身的自我調(diào)控和認(rèn)知，對個體的行為產(chǎn)生積極的影響。在此過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)生能夠充分認(rèn)識到自己的理論知識和技能運(yùn)用的缺陷，并通過對其進(jìn)行評估和反饋，激發(fā)其學(xué)習(xí)的積極性和主動性，制訂相應(yīng)的解決方案和措施，從而增強(qiáng)其自學(xué)能力、批評能力和溝通能力。 微格教學(xué)相對于傳統(tǒng)的課堂教學(xué)可以明顯地增強(qiáng)學(xué)生的集體意識[7-8]。 ③CBL教學(xué)方法能夠有效地克服傳統(tǒng)教學(xué)缺陷，既能充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，又能使學(xué)生在基本理論學(xué)習(xí)中逐漸與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來。CBL 教學(xué)的一個優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生能夠不斷的在課堂上進(jìn)行集體實(shí)踐來體會臨床工作的復(fù)雜程度，提高自己的自學(xué)能力、臨床思維能力、解決臨床問題以及解決問題的能力。 在急診科的教學(xué)中，通過“典型案例”的講解和互動式的討論，使實(shí)習(xí)醫(yī)生能夠更全面、科學(xué)地了解急診患者的臨床診斷、分析、治療和確定的對癥治療，并進(jìn)一步了解和掌握相關(guān)的知識。 在CBL 和PBL 教學(xué)模式下，學(xué)生既成為主動的參與者，又成為課堂的核心。 CBL 能使學(xué)生更好地了解自己所學(xué)到的知識與將來的臨床工作有直接的聯(lián)系和邏輯上的聯(lián)系。PBL 通過提出問題，且確保問題的合理設(shè)計，有助于提高醫(yī)學(xué)生的早期臨床思維能力。CBL 和PBL 教學(xué)能使學(xué)生更好地了解患者的病情，而非單一的病變器官。在臨床實(shí)踐中，能夠更清晰地認(rèn)識到書本知識，而不是死記硬背。這對提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性是很有幫助的。④急診科的臨床路徑教學(xué)具有教學(xué)內(nèi)容簡單、每周任務(wù)清晰、重點(diǎn)、難點(diǎn)等特點(diǎn)。在每周一堂課后，由授課教師對所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行評估與回饋，以防止課堂教學(xué)的盲目性。⑤通過情境模擬教學(xué)，可以增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的自信心，掌握專業(yè)技術(shù)，避免因緊張而導(dǎo)致認(rèn)知的降低，進(jìn)而影響自身的能力，為以后面對類似情況打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)，達(dá)到了實(shí)際操作的目標(biāo)。 在情境仿真訓(xùn)練中，教師的理論水平、技能水平和教學(xué)水平得到了明顯的提升[9-11]。 它的具體作用是：對提高學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)具有重要意義。通過模擬情景教學(xué)，使學(xué)生能夠更好地了解當(dāng)前的醫(yī)療科技發(fā)展?fàn)顩r，并能激發(fā)作者對醫(yī)學(xué)的興趣，樹立“以患者為本”的觀念，培養(yǎng)自豪感，增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感，增強(qiáng)敬業(yè)精神，提高學(xué)生的創(chuàng)造性和創(chuàng)造性，使學(xué)生認(rèn)識到臨床教學(xué)的目標(biāo)，認(rèn)識臨床實(shí)踐，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高他們的創(chuàng)新意識和綜合素質(zhì)，特別是他們的自我表現(xiàn)和創(chuàng)造能力，增強(qiáng)團(tuán)隊精神[12-13]。

該研究研究組急診科理論考核成績、急救技能成績高于對照組（P＜0.05）。 研究組學(xué)生對教學(xué)方式的認(rèn)可程度高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，急診科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)施綜合教學(xué)模式效果確切，可提高急診科學(xué)生考核成績，提高學(xué)生對教學(xué)方式的認(rèn)可程度。