劉瑾春，鄭秀花，楊曉紅，李麗麗，張瑞霞

河南護理職業(yè)學院臨床醫(yī)學系診斷教研室，河南安陽 455000

高等職業(yè)醫(yī)學教育是我國醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要組成部分。目前我國高職醫(yī)學教育仍存在一些問題，包括理論教學中的案例缺乏真實性和鮮活性，學生求知動力不足[1]；在實踐教學中以現(xiàn)代化模型為主的實訓內(nèi)容不能體現(xiàn)真實臨床情景[2]；臨床實習期短，接觸典型患者的機會較少[3]；臨床實習與理論學習階段在時間和空間上分離[4]，這些問題阻礙了學生臨床思維的發(fā)展，導致臨床思維能力滯后[5]。為改善這些醫(yī)學教育問題，國外醫(yī)學教育進行了案例引導式的教學方法改革[6]，醫(yī)學生從入學開始就接觸臨床。在我國醫(yī)學院校如何促進理論教學與臨床實踐同步的教學改革中，促使臨床學生早接觸臨床成為一種有益嘗試[7-8]?！霸纭迸R床教學理念已成為臨床醫(yī)學生培養(yǎng)的大勢所趨?！熬€上課堂”就是利用先進的數(shù)字網(wǎng)絡(luò)傳播技術(shù)，在網(wǎng)絡(luò)平臺實施學生與教師實時互動的一種課堂形式。該研究選取2021 年2—9 月該院的高職臨床醫(yī)學學生作為研究對象，構(gòu)建“臨床同步線上課堂”，作為醫(yī)學生的線上課堂，通過分析“臨床同步線上課堂”在高職臨床醫(yī)學專業(yè)中的應用效果，探索高職臨床醫(yī)學專業(yè)新的實踐教學模式。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2020 級高職臨床醫(yī)學專業(yè)4 個班級的376 名學生作為研究對象，授教課程為診斷學和內(nèi)科學，學生2021 年2—5 月為觀察組和2021 年6—9 月為對照組，以消除比較因素以外的其他教學和生活影響的差異。 對照組195 名，男83 名，女112 名；年齡18～20 歲。觀察組181 名，男77 名，女104 名；年齡18～20 歲，兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①高中起點經(jīng)全國高考統(tǒng)一錄取者；②學習成績合格且完整者；③認可研究方案和研究內(nèi)容者；④同意參與該研究者。

排除標準：①對口升學和單獨招考入學者；②因各種原因無法完成者；③經(jīng)解釋說明不愿參與者。

1.2 方法

任課診斷學和內(nèi)科學的老師同時教授觀察組和對照組，教授內(nèi)容分為實驗模式和對照模式，由課題核心組成員制訂教學流程內(nèi)容和教學課件，實驗模式教學內(nèi)容加入了線上同步診斷課堂實踐教學模式，以此消除不同老師教學風格不同帶來的比較偏倚，以顯示不同教學模式給學生帶來的教學效果差異。

對照組實施方案：采用傳統(tǒng)實踐教學模式，即實訓教師參照實訓計劃與實訓大綱授課，向?qū)W生展示教材固有病例，課堂教師點評總結(jié)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)引入臨床同上在線上課堂實踐教學模式：①建立線上課堂。 利用目前的移動網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立線上實訓平臺，即線上課堂，保持平臺的正常運行。

②建立臨床醫(yī)生病例采集團隊。由教學醫(yī)院的有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生作為實際病例采集人員，根據(jù)學習內(nèi)容搜集目前在院有陽性體征的典型患者，通過攝像記錄入院情況，入院后所有臨床資料，包括首次病歷、體格檢查，輔助檢查，上傳至線上實訓平臺，臨床醫(yī)學生將在第一時間真實地接觸病例，馬上開始思考疾病，老師帶領(lǐng)學生開始分析病情，采集團隊醫(yī)生可以隨時帶領(lǐng)學生實地觀察患者陽性體征，病情變化，最后跟蹤患者的確診方式及治療效果。

③建立臨床病例專家分析團隊。請臨床專家在線點評病例，學生可自由發(fā)言，向臨床專家請教，與臨床專家互動，互動中學生可以體會臨床醫(yī)生的臨床思維，潛移默化中培養(yǎng)了學生的臨床批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力，將臨床思維理念滲透到臨床實踐教學中。

④實施干預措施。 在傳統(tǒng)實踐教學模式之上，引入臨床同步線上課堂，時間在正常教學時間之外，疾病內(nèi)容緊密圍繞剛剛講過的臨床疾病，即根據(jù)教學進度由醫(yī)院病例采集團隊選取典型病例，實時同步上傳病情資料于線上課堂，每個線上課堂由1 名專職教師主持，組織資料的上傳，討論，再上傳，再討論，線下任課教師組織學生設(shè)立學習小組，每組5～6 名學生，每組先自主討論，然后線上自由討論并分析病情、提出問題，最后邀請臨床專家在線點評病例，學生可向臨床專家互動請教。

1.3 觀察指標

①理論學習成績測評：理論測試試卷全部為選擇題，出題教師根據(jù)常規(guī)和教學大綱出題，兩組學生的題目相同；理論測試試卷滿分為100 分，兩組學生分數(shù)≥90 分為優(yōu)秀，70～89 分為合格，＜70 分為不及格。

②實踐考核成績測評：實踐考核以臨床病例分析的形式出題，每個學生抽取2 個病例，每個病例就問診內(nèi)容、體格檢查內(nèi)容、輔助檢查的判讀、病例的分析和診斷、制訂治療計劃5 個部分，分別進行打分，每個部分20 分，共100 分，每個部分由同一個評委老師打分，共5個評委老師，打分具有明確的標準，評委老師對學生的分組情況不明。 最終取平均分。 學生分數(shù)≥80 分為優(yōu)秀，60～79 分為合格，＜60 分為不及格。

1.4 統(tǒng)計方法

采用IBM SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，用單因素K-S 法進行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，方差齊的獨立樣本比較采用兩獨立兩樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，等級計數(shù)資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生理論測試成績比較

觀察組理論考試總成績 （83.99±14.72） 分高于對照組（82.97±13.84）分，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.692，P＞0.05）。 觀察組優(yōu)秀、合格人數(shù)多于對照組，不及格人數(shù)少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組學生理論測試成績比較[n（%）]

2.2 兩組學生實踐考核成績比較

觀察組優(yōu)秀學生比例明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.588，P=0.010）。 見表2。

表2 兩組學生實踐考核成績比較[n（%）]

3 討論

該研究探討了“臨床同步線上課堂”在高職臨床醫(yī)學專業(yè)中的應用效果，嘗試了高職臨床醫(yī)學專業(yè)新的實踐教學模式的方式。 該研究利用成熟的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，建立臨床同步的“線上病房”作為醫(yī)學生的臨床課程階段早期接觸臨床的實踐平臺。臨床同步是指“病房”中的“患者”與臨床病房患者在時效上保持高度同步?！盎颊摺笔遣杉藛T通過影像信息技術(shù)實時傳輸臨床患者的資料所形成。 醫(yī)學生線上接觸“患者”，在臨床專家的帶領(lǐng)下，全程參與“患者”的診療過程，實時跟蹤，同步臨床，構(gòu)建了有效的、新的臨床教學模式。

該研究取得了如下結(jié)果：①成功構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)平臺線上課堂，入選觀察組的學生181 名順利加入線上"診斷與內(nèi)科課堂"，加入課題組老師8 名；課題組老師按照理論授課的進度聯(lián)系采集團隊的醫(yī)生進行及時的病例采集，規(guī)范采集信息的行為，包括保密性、及時性、典型性、新穎性和危重性等； 學期18 周共報告臨床各科現(xiàn)住院病例36 例，每個病例的匯報包括初次匯報、后續(xù)病情變化和檢查結(jié)果匯報、后期明確診斷出院或者死亡的最后匯報3 個部分， 每個部分學生進行了逐步深入的病例分析，對照書本的理論內(nèi)容和橫向?qū)Ρ认嗨频牟±S時在線上課題提問和討論，課題組老師主持討論并回答問題；②組建了臨床醫(yī)生病例采集團隊，精選有豐富臨床經(jīng)驗的一線骨干醫(yī)生組建病例采集團隊，從臨床繁雜的病例中選出典型病例，實時跟蹤病人住院（入院情況、入院后輔助檢查、診斷過程、治療與效果）、出院以及隨診復查， 掌握病人即時的所有資料并實時上傳至線上課堂，以保證病例的教學示范性和臨床同步性；③組建了具有較強疾病診療和臨床帶教能力的病例分析專家團隊，各科的專家受到邀請后加入線上課堂，針對每個病例進行類似于醫(yī)院科室病例教學性質(zhì)的講解，從診斷的確立，治療方案的形成，到該疾病相關(guān)知識和前沿發(fā)展進行系統(tǒng)的評價， 同時專家現(xiàn)場回答學生提出到了問題。任課教師把控課堂節(jié)奏，指導學生自主分析病例、聆聽專家解讀、向臨床專家請教互動，完成每個病例的實踐學習，鞏固理論知識，增強診療能力，培養(yǎng)臨床思維；④在觀察組和對照組比較來考核學生的學習效果方面，觀察組的理論考試成績成績更好，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組的臨床病例實踐考核顯示，觀察組的成績明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；⑤課題在進行過程中逐漸積累和初步構(gòu)建了診斷和內(nèi)科學科的臨床病例庫。

目前在高等醫(yī)學院校，臨床醫(yī)學專業(yè)的課程設(shè)計模式仍存在一些問題，當臨床學生在學習臨床診斷和內(nèi)科外科等課程時，一般在實習的前一年上課，學生們知識局限于教材和理論，案例缺乏真實性和鮮活性，醫(yī)學知識不能生動化和具體化，即使有以現(xiàn)代化模型為主的實訓訓練，不能體現(xiàn)真實臨床情景，導致學習階段的求知欲和動力不足[9]；即使有實習階段的真實臨床情景，但是臨床實習期短，接觸典型患者的機會較少，而且臨床實踐作為臨床思維能力培養(yǎng)的重要階段，與理論學習階段的分離阻礙了學生及早建立和動態(tài)發(fā)展臨床思維，導致臨床思維能力滯后和不連續(xù)等問題[5]。 為改善這些醫(yī)學教育問題，在歐美醫(yī)學教育中，課程整合、問題式學習、以案例為引導式學習等教學方法成為研究熱點并在高校普遍實行[10]。 英國醫(yī)學院校學生從大一開始接觸臨床，而且臨床教學階段長達3 年。香港大學醫(yī)學院也采用西方的醫(yī)學教育模式，入學即開始實行臨床問訊、床邊教學的早期臨床培養(yǎng)。但我國醫(yī)學院校的學生在最后2 年進入臨床教學階段才開始接觸臨床。早接觸臨床成為課堂理論和臨床實踐從分開教學轉(zhuǎn)化為一體化培養(yǎng)的一種有益嘗試[11]，其以病例學習為中心，可以改善傳統(tǒng)醫(yī)學教育下理論和實踐聯(lián)系不緊密的情況，完善理論與實踐教學體系?！霸纭迸R床教學理念已成為臨床醫(yī)學生培養(yǎng)的大勢所趨[12]。

信息技術(shù)在教學中的普遍應用是現(xiàn)代醫(yī)學教育的大勢所趨[13]。 在教育中整合現(xiàn)代信息技術(shù)，能逐步實現(xiàn)教學內(nèi)容的呈現(xiàn)方式、學生的學習方式、教師的教學方式和師生互動方式的變革，充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，為學生的學習和發(fā)展提供豐富多彩的教育環(huán)境和有效的學習工具[14]。 信息技術(shù)在醫(yī)學教育領(lǐng)域的應用也更為普遍。在高職醫(yī)學教育中充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提高臨床教育質(zhì)量是教學改革中的有力武器[15]。 在該研究中，典型的臨床病例在進入醫(yī)院后，采集團隊的醫(yī)生能夠在做到保密患者基本信息的前提下，將生動的臨床資料，包括典型的查體局部圖像、 心電圖圖像、X 線圖像、CT 圖像、動脈造影的影像等，及時傳到線上課堂課題組，課題組進行編輯加工后能及時傳給同學們討論和思考，同時患者的病情變化轉(zhuǎn)歸都能及時通知到線上課堂的學生，促進同學們能在思考中求證，在否定和排除中尋找真相，在參與中期待患者的治愈，在反思中總結(jié)患者的病情惡化和死亡，臨床專家能現(xiàn)場通過語音與學生交流授課，現(xiàn)場互動討論，都體現(xiàn)了現(xiàn)代信息技術(shù)實現(xiàn)病房情景真實及時再現(xiàn)方面的不可替代的優(yōu)勢。

該研究構(gòu)建了“臨床同步線上課堂”，是利用先進的信息技術(shù)，建立臨床同步的“病房”作為醫(yī)學生的線上課堂，初步取得較好的教學效果?！芭R床同步線上課堂”可成為早期接觸臨床的較好的實踐教學模式，使學生真正參與疾病的診療過程，體會知識的實用性，激發(fā)學習興趣，提高學習效果；使學生直接面對真實患者進行實踐學習，內(nèi)化理論知識，提升臨床實踐技能；在安排“患者”入住線上課堂的過程中，創(chuàng)設(shè)了逼真的病房情景，學生在接觸“患者”的過程中不斷發(fā)現(xiàn)、分析、解決疾病問題，培養(yǎng)臨床思維能力，增強崗位認知；具有豐富臨床經(jīng)驗的臨床專家最后的點評，幫助學生們在課堂實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)的教學查房，在專家的帶領(lǐng)下不斷塑造自己的臨床思維模式，對學生將來盡快融入實習階段和走向工作崗位具有重要意義。