宋蓉蓉，何恩曉，李娜娜

（伊川縣中醫(yī)院 血液凈化，河南 洛陽 471300）

尿毒癥指急性或慢性腎功能不全發(fā)展至嚴(yán)重階段時(shí)，因代謝物蓄積和水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂引起自體中毒癥狀，也是慢性腎臟病的最終階段［1-2］。血液透析為臨床治療尿毒癥的有效手段，但受透析不良反應(yīng)、并發(fā)癥、疾病不可逆等影響，給患者造成不同程度生理痛苦及心理壓力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［3-4］。因此，采取適當(dāng)護(hù)理干預(yù)措施尤為重要。分階段教育指根據(jù)不同階段患者差異化教育需求，實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，滿足患者健康教育需求。分級隨訪是通過對患者進(jìn)行分期管理，按需施護(hù)，合理分配護(hù)理資源，以達(dá)到最佳干預(yù)效果［5］?；诖?，本研究嘗試將分階段教育聯(lián)合分級隨訪應(yīng)用于尿毒癥維持性血液透析患者，分析對其自我護(hù)理能力（exercise of self-care agency，ESCA）評分及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用分層隨機(jī)法將2019年12月至2020年11月108例尿毒癥維持性血液透析患者按照1∶1試驗(yàn)原則分為對照組和研究組，各54例。對照組男34例，女20例；年齡49～72歲，平均（60.58±5.03）歲；透析時(shí)間6個(gè)月～3 a，平均（1.74±0.51）a；原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎35例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病10例。研究組男28例，女26例；年齡48～73歲，平均（61.02±4.78）歲；透析時(shí)間7個(gè)月～3 a，平均（1.81±0.44）a；原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病11例。兩組一般資料（性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)疾病）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腎功能檢查、血液檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為尿毒癥；行維持性血液透析；知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重視聽障礙影響問卷正確作答；合并急性傳染性疾病或創(chuàng)傷；凝血機(jī)制異常；合并心源性休克；精神疾病；認(rèn)知功能不全。

1.3 研究方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 兩組均接受尿毒癥維持性血液透析。

1.3.2 對照組 接受常規(guī)干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括疾病相關(guān)知識講解、導(dǎo)管護(hù)理、飲食要求、并發(fā)癥預(yù)防等，并于出院前建立定期隨訪檔案，每月電話隨訪1次，以了解患者主觀感受、健康現(xiàn)狀，根據(jù)現(xiàn)狀進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。

1.3.3 研究組 在上述基礎(chǔ)上接受分階段教育聯(lián)合分級隨訪，組建護(hù)理干預(yù)小組，由5名護(hù)士、1名醫(yī)生、1名護(hù)士長組成，統(tǒng)一進(jìn)行分階段教育、分級隨訪理論培訓(xùn)，結(jié)束后進(jìn)行考核，總分0～100分，＞80分為考核通過，方可參與本研究。（1）分階段教育。①導(dǎo)入期：此階段為患者入院至血液透析置管術(shù)前，患者入院后實(shí)施一對一健康教育，了解患者理解能力、語言溝通能力、操作能力以及性格特點(diǎn)、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、自理能力、家庭情況等；為患者制定詳細(xì)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，通過發(fā)放宣教手冊、口頭指導(dǎo)示范、集中講座授課、播放視頻等形式講解尿毒癥維持性血液透析注意情況，教育內(nèi)容側(cè)重于尿毒癥診斷與分期、替代治療方法、個(gè)體化透析方式等，提高患者血液透析認(rèn)識度，緩解其焦慮、恐懼等不良情緒。②適應(yīng)期：此階段指患者接受置管手術(shù)至出院后首次復(fù)診，采用一對一、面對面方式對手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，并給予日常生活指導(dǎo)，如日常飲食干預(yù)、皮膚護(hù)理、并發(fā)癥識別及預(yù)防等，對于受教育程度低，接受度差者進(jìn)行反復(fù)講解及現(xiàn)場操作示范。③透析期：此階段指患者出院后首次復(fù)診后，護(hù)理人員利用電話、QQ、微信等形式，督促患者按時(shí)復(fù)查，告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，并詳細(xì)交代藥物服用方法，包括劑量、服藥間隔時(shí)間、用藥后注意事項(xiàng)等；邀請患者家屬設(shè)置鬧鐘提醒患者服藥，對服藥行為進(jìn)行監(jiān)督、記錄，避免間斷服藥、憑感覺服藥、自行停藥等行為發(fā)生。（2）分級隨訪。由小組成員共同設(shè)計(jì)嚴(yán)格隨訪制度，主要根據(jù)患者病情變化、支持狀況、需要等將其分成3個(gè)級別進(jìn)行隨訪，以便于了解患者病情動態(tài)進(jìn)展、治療現(xiàn)狀，同時(shí)給予用藥、康復(fù)、飲食指導(dǎo)，病情變化后處理意見、返院復(fù)診等技術(shù)性指導(dǎo)等。具體如下，①一級隨訪：近6個(gè)月內(nèi)存在導(dǎo)管并發(fā)癥、腹膜炎、電解質(zhì)失衡、心血管并發(fā)癥者，護(hù)理人員通過電話隨訪方式與患者進(jìn)行聯(lián)系，每周2次，對于家庭支持狀況不佳、依從性差者，必要時(shí)可在上述基礎(chǔ)上采用微信、QQ等其他方式進(jìn)行強(qiáng)化教育，為患者提供免費(fèi)咨詢網(wǎng)絡(luò)平臺。②二級隨訪：對于依從性較好、病情穩(wěn)定、擬下月復(fù)查者，采用微信、QQ、電話三者相結(jié)合形式進(jìn)行隨訪，并于復(fù)診前1 d發(fā)送移動短信或微信、QQ消息溫馨提示患者按時(shí)復(fù)診，每周1次。③三級隨訪：對于置管時(shí)間1 a以上、治療依從性良好、病情穩(wěn)定者，進(jìn)行電話隨訪，每2周1次。

1.4 觀察指標(biāo)（1）服藥依從性。采用Morisky服藥依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）評估患者服藥依從性，量表滿分為8分，得分8分為依從性良好，6分≤得分＜8分為依從性一般，得分＜6分為依從性差［6］。（2）自我護(hù)理能力（exercise of self-care agency，ESCA）評分。量表由自護(hù)責(zé)任感（0～24分）、自護(hù)技能（0～48分）、自護(hù)知識（0～68分）及自我概念（0～32分）4個(gè)方面組成，共43個(gè)條目，總分范圍0～172分，得分越低，自我護(hù)理能力越差［7］。（3）心理社會適應(yīng)情況、生活質(zhì)量評分。參照癥狀自評量表（self-reporting inventory，SCL-90）評估患者心理社會適應(yīng)情況，該量表包括抑郁、強(qiáng)迫癥狀、軀體化、焦慮、人際關(guān)系敏感、敵對、恐怖、精神病性、偏執(zhí)9項(xiàng)，依照由無到有嚴(yán)重程度分別賦值1～5分，得分越低，代表心理社會適應(yīng)能力狀況越好［8］。參照腎臟疾病相關(guān)生活質(zhì)量量表（kidney diseasetargeted areas，KDTA）評估患者生活質(zhì)量，該量表由癥狀不適、腎病對生活的影響、腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能、工作狀況、性功能、社交質(zhì)量、社會支持、透析工作人員的鼓勵(lì)和支持、睡眠狀況、患者滿意度11個(gè)維度組成，總分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好［9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；等級資料采用Ridit檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服藥依從性研究組服藥依從性高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 服藥依從性［n（%）］

2.2 自我護(hù)理能力組內(nèi)配對t檢驗(yàn)顯示，兩組干預(yù)后自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能、自護(hù)知識及自我概念評分均高于干預(yù)前（P＜0.05）；組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，干預(yù)前兩組自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能、自護(hù)知識及自我概念評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組干預(yù)后自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能、自護(hù)知識及自我概念評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（±s，分）

表2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，a P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，b P＜0.05。

組別 例數(shù) 自護(hù)責(zé)任感 自護(hù)知識 自護(hù)技能 自我概念對照組54干預(yù)前 10.58±3.79 37.48±6.02 19.72±4.60 15.31±3.62干預(yù)后 14.05±4.57a 44.68±5.89a 25.11±4.87a 20.38±3.91a研究組 54干預(yù)前 9.79±4.11 38.15±5.62 20.15±4.02 14.84±3.03干預(yù)后 18.02±5.12ab 51.15±5.26ab 31.05±5.03ab 25.15±4.12 a

2.3 心理社會適應(yīng)情況、生活質(zhì)量評分組內(nèi)配對t檢驗(yàn)顯示，兩組干預(yù)后SCL-90低于干預(yù)前，KDTA評分高于干預(yù)前（P＜0.05）；組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，干預(yù)前兩組SCL-90、KDTA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組干預(yù)后SCL-90評分低于對照組，KDTA評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 心理社會適應(yīng)情況、生活質(zhì)量評分（±s，分）

表3 心理社會適應(yīng)情況、生活質(zhì)量評分（±s，分）

注：SCL-90為癥狀自評量表；KDTA為腎臟疾病相關(guān)生活質(zhì)量量表。

SCL-90 KDTA組別 例數(shù)t P t P干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后對照組 54 27.65±4.33 23.55±3.74 5.266 ＜0.001 62.74±7.03 69.06±6.01 5.021 ＜0.001研究組54 28.15±4.02 19.98±3.06 11.884 ＜0.001 64.15±6.84 75.63±5.12 9.874 ＜0.001 t 0.622 3.806 1.056 6.115 P 0.535 ＜0.001 0.293 ＜0.001

3 討論

尿毒癥屬于各類型慢性腎病終末階段，具有較高病死率，臨床主要通過維持性血液透析維持患者生命。隨著腎臟疾病發(fā)病率攀升，全球每年約有44萬患者接受透析治療［10］，目前，血液透析技術(shù)已經(jīng)逐漸完善，死亡不再是衡量血液透析治療成敗的依據(jù)，透析期間患者自護(hù)能力、生活質(zhì)量引起人們廣泛關(guān)注。

大量研究認(rèn)為，血液透析患者自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量是持續(xù)、連貫、復(fù)雜的過程，它與不同透析階段患者生理、心理變化密切相關(guān)，因血液透析治療過程漫長，在不同階段患者可能存在不同護(hù)理需求［11-12］。為滿足尿毒癥維持性血液透析患者各階段護(hù)理需求，本研究將分階段教育聯(lián)合分級隨訪應(yīng)用于尿毒癥維持性血液透析患者，發(fā)現(xiàn)研究組服藥依從性高于對照組。本研究創(chuàng)新性地將尿毒癥維持性血液透析患者進(jìn)行分階段教育，根據(jù)不同階段的具體情況，給予不同干預(yù)措施及教育內(nèi)容，便于患者循序漸進(jìn)地掌握各階段護(hù)理重點(diǎn)，增加疾病相關(guān)知識掌握度，調(diào)動患者主觀能動性，促進(jìn)患者更好地配合治療護(hù)理工作，并邀請家屬對患者服藥行為進(jìn)行監(jiān)督，改善患者服藥依從性。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能、自護(hù)知識及自我概念評分高于對照組，提示分階段教育聯(lián)合分級隨訪可提高尿毒癥維持性血液透析患者自我護(hù)理能力。原因可能在于：（1）分階段教育通過發(fā)放宣教手冊、口頭指導(dǎo)示范、集中講座授課、播放視頻等形式，提高患者對血液透析認(rèn)知度，強(qiáng)化患者自我護(hù)理意識；（2）通過一對一、面對面方式進(jìn)行皮膚護(hù)理、日常飲食干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防等，可幫助患者掌握自我護(hù)理技巧；（3）通過分級隨訪，與患者保持長期聯(lián)系，根據(jù)其病情變化、支持狀況、需要等合理分配醫(yī)療資源，為患者提供針對性護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)患者保持合理健康行為，提高自我護(hù)理能力。此外，研究組干預(yù)后SCL-90評分低于對照組，KDTA評分高于對照組，可見分階段教育聯(lián)合分級隨訪應(yīng)用于尿毒癥維持性血液透析患者，可改善其心理社會適應(yīng)情況及生活質(zhì)量。分階段教育可根據(jù)患者現(xiàn)狀及時(shí)進(jìn)行針對性干預(yù)措施，滿足患者不同階段護(hù)理需求，減少相關(guān)負(fù)性情緒發(fā)生；分級隨訪在延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)上開展階段性、針對性護(hù)理，促進(jìn)患者在出院后仍保持良好自我照護(hù)行為，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

綜上可知，分階段教育聯(lián)合分級隨訪應(yīng)用于尿毒癥維持性血液透析患者，可提高患者服藥依從性及自我護(hù)理能力，改善患者心理社會適應(yīng)情況、生活質(zhì)量。