張曉陽，周勝娟，齊瑞敏

（開封市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封 475000）

吞咽困難是卒中后常見并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)食吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀，嚴(yán)重者可誘發(fā)吸入性肺炎，甚至引起窒息死亡，危及患者生命［1］。相關(guān)研究指出早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，但康復(fù)鍛煉是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，老年患者受自護(hù)能力不足、出院后缺乏監(jiān)督等多種因素影響，訓(xùn)練依從性隨時(shí)間推移呈階段性變化趨勢(shì)，即上升階段（0～6周）、下降階段（7～22周）、固化階段（23～24周）［2-3］。故采取有效護(hù)理措施，改善患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，對(duì)促進(jìn)病情恢復(fù)尤為重要。依從性曲線變化規(guī)律的階段性護(hù)理模式則依據(jù)上述依從性變化規(guī)律，對(duì)患者給予階段性護(hù)理干預(yù)措施，更具時(shí)效性、目的性、針對(duì)性［4］。本研究選取在開封市人民醫(yī)院就診的82例卒中后吞咽困難患者，旨在探討依從性曲線變化規(guī)律的階段性護(hù)理模式的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)開封市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2020年2月至2021年5月在開封市人民醫(yī)院就診的82例卒中后吞咽困難患者，根據(jù)入院順序分為常規(guī)組（41例）和研究組（41例）。常規(guī)組男24例，女17例，年齡45～76（65.21±3.56）歲；病情程度：重度吞咽障礙12例，中度吞咽障礙16例，輕度吞咽障礙13例；研究組男28例，女13例，年齡43～79（66.15±4.27）歲；病情程度：重度吞咽障礙14例，中度吞咽障礙19例，輕度吞咽障礙8例。兩組基線資料（性別、年齡、病情程度）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)核磁共振檢查確診為腦卒中；②伴有吞咽功能障礙；③生命體征穩(wěn)定，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；④意識(shí)清晰，可正常交流溝通；⑤家中有通訊設(shè)備，可于出院后取得聯(lián)系；⑥患者及家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾??；②肝、腎、心功能不全；③合并其他腦血管疾?。虎艽嬖趪?yán)重視覺、聽覺障礙；⑤合并嚴(yán)重精神疾??；⑥存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)組 （1）健康宣教。護(hù)理人員結(jié)合健康知識(shí)手冊(cè)對(duì)患者進(jìn)行集中健康宣教，內(nèi)容包括卒中后出現(xiàn)吞咽困難的原因、改善吞咽困難的方法、吞咽訓(xùn)練的作用等?；颊呷朐寒?dāng)天、出院當(dāng)天各1次。（2）心理干預(yù)。加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通交流，了解患者負(fù)性情緒產(chǎn)生原因，通過支持療法、移情療法等方法緩解患者負(fù)性情緒?；颊叱鲈汉笠噪娫?、微信回訪形式進(jìn)行心理干預(yù)。每月1次。（3）康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理人員對(duì)患者集中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練及吞咽功能訓(xùn)練，每天1次?；颊叱鲈汉?，通過群視頻形式進(jìn)行指導(dǎo)，每2周1次。（4）院外回訪。以電話、微信形式進(jìn)行回訪，每月1次。干預(yù)24周。

1.3.2 研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性護(hù)理模式，具體護(hù)理措施如下。

1.3.2.1 準(zhǔn)備工作 （1）成立階段性護(hù)理小組。小組成員包括1名護(hù)士長(zhǎng)、1名主治醫(yī)生、4名護(hù)理人員、3名康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)師。由護(hù)士長(zhǎng)與主治醫(yī)生對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括卒中后吞咽困難干預(yù)方法、患者常見心理問題、依從性變化規(guī)律及相應(yīng)護(hù)理重點(diǎn)等，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保小組成員考核通過。（2）制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)師通過與患者及其家屬進(jìn)行溝通，對(duì)其認(rèn)知、接受、理解能力、康復(fù)訓(xùn)練需求等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，為其制定個(gè)性化康復(fù)方案，并建立健康檔案。（3）建立依從性動(dòng)態(tài)模型。因變量（Y）為康復(fù)訓(xùn)練依從性指數(shù)，自變量（X）為時(shí)間，通過SPSS 20.0軟件模擬數(shù)據(jù)曲線，建立針對(duì)卒中后吞咽困難患者24周康復(fù)訓(xùn)練依從指數(shù)曲線方程。即Y＝0.005X3-0.215X2+1.963X+51.456。通過分析曲線評(píng)估訓(xùn)練依從性隨時(shí)間變化情況，將曲線劃分為3個(gè)階段：上升階段（0～6周）、下降階段（7～22周）、固化階段（23～24周）。（4）微信干預(yù)。申請(qǐng)“健康衛(wèi)士”微信公眾號(hào)，并組建微信群聊。由護(hù)理人員每周更新微信公眾號(hào)內(nèi)容，包括卒中后吞咽困難飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉視頻、康復(fù)案例等，并及時(shí)將內(nèi)容推動(dòng)至微信群。于患者入院后，邀請(qǐng)患者及家屬關(guān)注公眾號(hào)，并加入群聊。同時(shí)由護(hù)理人員教會(huì)患者及家屬使用微信接受護(hù)理干預(yù)。

1.3.2.2 上升階段（0～6周） （1）健康手冊(cè)宣教。①個(gè)性化講解。將健康知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法繪制成圖文結(jié)合的健康手冊(cè)，護(hù)理人員借助健康知識(shí)手冊(cè)，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行床旁一對(duì)一健康知識(shí)講解。講解結(jié)束后，鼓勵(lì)患者對(duì)不理解的地方進(jìn)行提問，護(hù)理人員耐心解答。②家屬參與。囑患者家屬每天提問患者所講知識(shí)，及時(shí)給予肯定及表揚(yáng)，針對(duì)患者仍有疑問的地方，及時(shí)告知護(hù)理人員，由護(hù)理人員再次進(jìn)行知識(shí)講解。（2）知識(shí)講座。邀請(qǐng)卒中后吞咽困難方面的專家講解疾病發(fā)病原因、治療方法、治療效果、日常生活注意事項(xiàng)、良好生活習(xí)慣等內(nèi)容，重點(diǎn)講解康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后吞咽困難的影響。講座結(jié)束后，鼓勵(lì)患者及其家屬進(jìn)行提問，以及時(shí)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，并消除其對(duì)疾病的疑慮。（3）視頻指導(dǎo)。①視頻內(nèi)容。將康復(fù)訓(xùn)練方法制作成短視頻，包括舌肌練習(xí)、頸部肌肉練習(xí)、呼吸-吞咽控制練習(xí)、頰肌練習(xí)、攝食訓(xùn)練等內(nèi)容，將其發(fā)送至微信群，并提醒群內(nèi)成員及時(shí)保存視頻，方便其不斷模仿學(xué)習(xí)。②一對(duì)一訓(xùn)練指導(dǎo)?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)師結(jié)合視頻內(nèi)容，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保證患者及其家屬完全掌握視頻內(nèi)容。依據(jù)患者個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，為其繪制行為監(jiān)督表格，囑患者每完成1項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容，在對(duì)應(yīng)處打鉤，由患者家屬進(jìn)行行為監(jiān)督，并將行為監(jiān)督表格每天發(fā)送至微信群。護(hù)理人員及時(shí)根據(jù)表格情況對(duì)患者進(jìn)行表揚(yáng)或針對(duì)性指導(dǎo)。每天早晚各訓(xùn)練1次。

1.3.2.3 下降階段（7～22周） （1）調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。護(hù)理人員與患者及其家屬進(jìn)行溝通，了解患者依從性下降原因，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，并將具體情況告知康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)師，由康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)師適時(shí)為其調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。（2）病友支持。①線上經(jīng)驗(yàn)分享。通過群視頻形式開展病友交流會(huì)，邀請(qǐng)患者及其家屬共同參與，以提升其康復(fù)信心。邀請(qǐng)康復(fù)良好的榜樣患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，重點(diǎn)講解如何長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練以及堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的效果，以提升患者康復(fù)鍛煉依從性。每月舉行1次。②線下共同訓(xùn)練。根據(jù)患者病情程度、家庭距離等因素，將患者分為5個(gè)病友小組，每組7～9例患者。選取5名溝通能力、組織能力、經(jīng)驗(yàn)豐富的患者擔(dān)任小組組長(zhǎng)，由護(hù)理人員對(duì)小組組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括康復(fù)訓(xùn)練的目的及意義、心理調(diào)節(jié)方式、調(diào)動(dòng)成員積極性的技巧等。由小組組長(zhǎng)組織小組成員于線下共同進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以互相督促鼓勵(lì)。每周1次。（3）家屬支持。①家屬監(jiān)督。囑患者家屬監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天在微信群中發(fā)送患者康復(fù)訓(xùn)練的視頻，并時(shí)刻肯定、表揚(yáng)、鼓勵(lì)患者，可定期發(fā)朋友圈表揚(yáng)患者堅(jiān)持的態(tài)度。②家屬反饋。當(dāng)明顯察覺到患者依從性下降或心理狀態(tài)不佳時(shí)，可通過電話或微信將情況報(bào)告護(hù)理人員，護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行回訪處理。（4）醫(yī)護(hù)支持。①加強(qiáng)電話、微信回訪。由每月1次的回訪變?yōu)槊?周1次，了解患者康復(fù)訓(xùn)練堅(jiān)持情況，解答患者疑問。②微信監(jiān)督。每天于微信群中發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練提醒，并依據(jù)患者行為監(jiān)督表匯總每周康復(fù)訓(xùn)練堅(jiān)持情況最好的前3名，在群內(nèi)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行表揚(yáng)，并單獨(dú)對(duì)后3名進(jìn)行鼓勵(lì)、引導(dǎo)。（5）訓(xùn)練日記。鼓勵(lì)患者每天寫訓(xùn)練日記，記錄今日康復(fù)訓(xùn)練完成情況、情緒變化、身體狀態(tài)變化等內(nèi)容，以督促自己長(zhǎng)期堅(jiān)持。

1.3.2.4 固化階段（23～24周） （1）加強(qiáng)依從性評(píng)估。每2天1次依從性評(píng)估，并記錄評(píng)估結(jié)果，依據(jù)具體情況對(duì)患者給予針對(duì)性行為指導(dǎo)。（2）線上答疑會(huì)。護(hù)理人員通過群視頻形式舉行線上答疑會(huì)，鼓勵(lì)患者及其家屬講述近期困惑，護(hù)理人員進(jìn)行耐心解答，并給出可行性解決方案。每2天1次。時(shí)間控制在30 min左右。干預(yù)24周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）于兩組干預(yù)6周（上升階段）、干預(yù)22周（下降階段）、干預(yù)24周（固化階段）以腦卒中功能鍛煉依從性量表評(píng)估訓(xùn)練依從性，包括主動(dòng)尋求建議（3～12分）、鍛煉效果監(jiān)測(cè)（3～12分）、身體鍛煉（8～32分）3個(gè)維度，14個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分。滿分14～56分，分值與訓(xùn)練依從性呈正相關(guān)。腦卒中功能鍛煉依從性量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα＝0.923。（2）于兩組入院當(dāng)天（干預(yù)前）、干預(yù)24周后（干預(yù)后）以日本洼田吞咽能力評(píng)定法評(píng)估吞咽能力。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：包括1～6級(jí)，6級(jí)代表吞咽正常，1級(jí)代表任何條件下均存在吞咽困難。級(jí)別越高，提示吞咽功能越佳。護(hù)理效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：顯效為吞咽功能接近正常，或吞咽分級(jí)提升2級(jí)；有效為吞咽困難明顯減輕，吞咽分級(jí)提升1級(jí)；無效為吞咽障礙無明顯變化，吞咽分級(jí)未提高?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。（3）于上升階段、下降階段、固化階段以自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）［5］評(píng)估兩組自我效能，共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分。滿分10～40分，分值與自我效能呈正相關(guān)。GSES量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα＝0.90。（4）于干預(yù)前后以Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）［6］評(píng)估兩組日常生活能力，共10個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分。滿分10～100分，分值與日常生活能力呈正相關(guān)。BI指數(shù)內(nèi)部一致性Cronbach’s α＝0.910。（5）于干預(yù)前后以腦卒中專用生活質(zhì)量量表（stroke-specific quality of life，SS-QOL）［7］評(píng)估兩組生活質(zhì)量，共12個(gè)維度，49個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分。滿分49～245分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。SS-QOL量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα＝0.920。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練依從性上升階段、下降階段、固化階段與常規(guī)組比較，研究組主動(dòng)尋求建議、鍛煉效果監(jiān)測(cè)、身體鍛煉評(píng)分均較高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組上升階段、下降階段、固化階段訓(xùn)練依從性比較（±s，分）

表1 兩組上升階段、下降階段、固化階段訓(xùn)練依從性比較（±s，分）

上升階段下降階段固化階段組別 例數(shù)主動(dòng)尋求建議 鍛煉效果監(jiān)測(cè) 身體鍛煉常規(guī)組 41 7.25±1.06 6.96±1.15 23.57±3.18 5.24±0.64 5.28±0.86 15.68±3.24 4.68±0.76 4.83±0.57 13主動(dòng)尋求建議 鍛煉效果監(jiān)測(cè) 身體鍛煉主動(dòng)尋求建議 鍛煉效果監(jiān)測(cè) 身體鍛煉.25±3.1研究組 41 10.21±0.46 9.86±0.98 27.65±2.02 8.25±1.14 7.85±1.36 23.25±2.76 7.25±1.01 7.15±1.25 21.36±2.2 t 16.403 12.290 6.935 14.742 10.227 11.389 13.3 61 10.813 13.370 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 護(hù)理效果研究組護(hù)理總有效率高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理效果比較［n（%）］

2.3 GSES評(píng)分上升階段、下降階段、固化階段GSES評(píng)分組間比較，研究組均高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組上升階段、下降階段、固化階段GSES評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組上升階段、下降階段、固化階段GSES評(píng)分比較（±s，分）

注：GSES為自我效能感量表。

組別 例數(shù) 上升階段 下降階段 固化階段常規(guī)組41 28.34±3.54 21.25±3.17 17.53±2.27研究組 41 36.54±1.27 29.58±2.36 26.25±2.58 t 13.961 13.496 16.248 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 BI、SS-QOL評(píng)分干預(yù)后兩組BI、SS-QOL評(píng)分均升高，且研究組升高幅度大于常規(guī)組，（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后BI、SS-QOL評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組干預(yù)前后BI、SS-QOL評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，a P＜0.05；BI為Barthel指數(shù)；SS-QOL為腦卒中專用生活質(zhì)量量表。

BI SS-QOL組別 例數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)組 41 43.28±6.24 64.28±7.25a 119.57±15.25 172.34±14.66干預(yù)前 干預(yù)后a研究組 41 42.65±5.68 81.56±8.42a 123.68±18.34 206.31±12.76a t 0.478 9.958 1.103 10.826 P 0.634 ＜0.001 0.273 ＜0.001

3 討論

周美蘭［8］在其研究中指出，腦卒中患者中樞神經(jīng)具有可塑性，且卒中后24周是康復(fù)訓(xùn)練“黃金窗口期”，但患者若依從性較低，則會(huì)影響護(hù)理效果。依從性曲線變化規(guī)律將患者康復(fù)鍛煉依從性劃分為上升階段、下降階段、固化階段3個(gè)階段，根據(jù)不同階段展開針對(duì)性干預(yù)措施，有利于改善護(hù)理效果［9-10］。

患者在經(jīng)歷了急性期救治后，求生欲望十分強(qiáng)烈，同時(shí)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練也充滿信心，此階段為上升階段。因此，本研究于此階段通過實(shí)施健康手冊(cè)宣教、知識(shí)講座、視頻指導(dǎo)等不同干預(yù)措施，護(hù)理人員、專家、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)師的共同參與，可為患者提供專業(yè)的健康知識(shí)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，避免患者盲目鍛煉的同時(shí)，也可有效提升患者自我效能。同時(shí)本研究于此階段注重提升患者家屬的疾病認(rèn)知度及護(hù)理能力，使其充分發(fā)揮行為監(jiān)督的作用，以幫助患者形成良好的訓(xùn)練習(xí)慣。在卒中后第6周起，機(jī)體自我修復(fù)能力開始逐漸降低，當(dāng)患者察覺康復(fù)效果明顯減弱時(shí)，便會(huì)失去康復(fù)信心，從而引起依從性降低，此階段為下降階段［11］。本研究注重于此階段聯(lián)合病友、患者家屬、醫(yī)護(hù)等多方力量，采取病友交流會(huì)、家屬監(jiān)督、寫訓(xùn)練日記等多種護(hù)理干預(yù)措施，提升患者康復(fù)信心，使其重新認(rèn)識(shí)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉對(duì)病情恢復(fù)的積極作用，以幫助其重新養(yǎng)成鍛煉習(xí)慣，推動(dòng)其繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)出院后患者訓(xùn)練過程中遇到困難，難以尋求有效幫助，心情易于煩躁、焦慮，也是造成依從性降低的重要原因［12］。因此，本研究于此階段采取線下共同訓(xùn)練、家屬反饋、加強(qiáng)回訪等護(hù)理干預(yù)措施，可從社會(huì)、家庭、醫(yī)院多方面及時(shí)解決患者鍛煉過程中的困惑，同時(shí)輔助家屬朋友圈肯定患者、護(hù)理人員于微信群中表揚(yáng)患者，可有效提升患者成就感，從而充分調(diào)動(dòng)患者繼續(xù)參與康復(fù)鍛煉的積極性，提升訓(xùn)練依從性。從卒中后24周起，神經(jīng)功能已難以恢復(fù)，部分患者在經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的行為鍛煉后，仍察覺不到康復(fù)效果，則會(huì)放棄實(shí)施行為鍛煉，此階段為固化階段。本研究于此階段通過加強(qiáng)依從性評(píng)估頻率、舉行線上答疑會(huì)，可及時(shí)識(shí)別患者中止康復(fù)訓(xùn)練的原因，并及時(shí)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助其繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，以有效改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，依從性曲線變化規(guī)律的階段性護(hù)理模式能改善患者上升階段、下降階段、固化階段訓(xùn)練依從性及自我效能，與韓璐璐［13］研究結(jié)果一致。

此外，由于康復(fù)鍛煉過程漫長(zhǎng)，患者出院后繼續(xù)接受專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可有效促進(jìn)病情改善。牛莉等［14］在其研究中指出微信指導(dǎo)可促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者病情改善，因此本研究依據(jù)依從性曲線變化規(guī)律，在不同階段結(jié)合微信公眾號(hào)、微信群發(fā)布康復(fù)鍛煉知識(shí)、康復(fù)鍛煉視頻，可隨時(shí)滿足患者不同階段的康復(fù)訓(xùn)練需求，使患者出院后仍可接受到專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，有利于提升護(hù)理效果，改善吞咽功能，從而改善患者日常生活能力及生活質(zhì)量。

綜上所述，依從性曲線變化規(guī)律的階段性護(hù)理模式可有效改善卒中后吞咽困難患者治療依從性，提升護(hù)理效果及康復(fù)自我效能，從而提高日常生活能力及生活質(zhì)量。