彭慶霞，霍繼浩

（鶴壁市人民醫(yī)院 急診科，河南 鶴壁 458000）

急性缺血性腦卒中臨床較常見，具有發(fā)病率高、發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、致死致殘率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命［1］。阿替普酶靜脈溶栓是公認(rèn)的治療急性缺血性腦卒中的有效方案，通過再通閉塞血管促進(jìn)腦組織血流灌注恢復(fù)，挽救神經(jīng)功能，改善預(yù)后［2-3］。但阿替普酶靜脈溶栓治療時(shí)間窗嚴(yán)格，若錯(cuò)過治療時(shí)間窗則難以進(jìn)行溶栓治療，而溶栓前時(shí)間越短，對(duì)患者預(yù)后改善越明顯［4］。因此，如何最大程度地縮短靜脈溶栓時(shí)間是臨床護(hù)理管理需解決的重要問題。護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)可規(guī)范急診流程，通過相關(guān)專項(xiàng)措施盡可能縮短溶栓時(shí)間，且強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的專業(yè)技能，注重護(hù)理質(zhì)量的提高。本研究選取急性缺血性腦卒中患者，以分析護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鶴壁市人民醫(yī)院2018年4月至2020年3月急性缺血性腦卒中患者76例，根據(jù)入院時(shí)間分為兩組，各38例。對(duì)照組男22例，女16例；年齡50～75（62.68±5.84）歲；受教育程度為小學(xué)及以下11例，中學(xué)17例，高中以上10例；合并癥為高血壓10例，糖尿病6例，冠心病8例；體質(zhì)量指數(shù)22.71～27.52（24.20±1.13）kg·m-2。觀察組男20例，女18例；年齡49～77（64.03±5.91）歲；受教育程度為小學(xué)及以下14例，中學(xué)16例，高中以上8例；合并癥為高血壓11例，糖尿病7例，冠心病7例；體質(zhì)量指數(shù)22.42～28.03（24.42±1.26）kg·m-2。兩組一般資料（性別、年齡、受教育水平、合并癥、體質(zhì)量指數(shù)）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT檢查確診為急性缺血性腦卒中；發(fā)病至入院時(shí)間＜4 h；采用阿替普酶靜脈溶栓；年齡＜80歲；患者家屬知情本研究并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有溶栓禁忌證；有自身免疫性疾??；CT檢查合并顱內(nèi)出血；伴有惡性腫瘤；妊娠期哺乳期女性；認(rèn)知功能、肝、腎功能異常；近3個(gè)月有嚴(yán)重外傷史；伴有嚴(yán)重精神疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 護(hù)理人員 由相同護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，2019年4月開始對(duì)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)。

1.3.2 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，在患者入院后進(jìn)行常規(guī)阿替普酶靜脈溶栓。

1.3.3 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)，具體如下。（1）組建護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)小組，明確崗位職責(zé)，結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)并查閱文獻(xiàn)資料分析急診靜脈溶栓耗時(shí)情況，討論影響急診流程的主要原因，并根據(jù)實(shí)際情況、結(jié)合具體病例進(jìn)行分析。（2）建立健全急性缺血性腦卒中急救流程，根據(jù)不同護(hù)理人員的綜合能力進(jìn)行護(hù)理水平分級(jí)，包括N1、N2、N3，每個(gè)班次均需配備不同等級(jí)護(hù)理人員，便于應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況；急診患者接收后在入院前即預(yù)備相關(guān)搶救物品，開通綠色通道，方便急診搶救；明確不同等級(jí)護(hù)理人員，N3護(hù)理人員做好患者頭部相關(guān)護(hù)理工作，包括清除口腔分泌物、保持呼吸通暢、給氧等，評(píng)估患者病情；N2護(hù)理人員建立靜脈通路，協(xié)助患者轉(zhuǎn)運(yùn)；N1護(hù)理人員進(jìn)行心電圖檢查、采血、核實(shí)基本信息等工作；護(hù)理前對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行理論及實(shí)操培訓(xùn)，并進(jìn)行急診搶救演練，培訓(xùn)應(yīng)至少每周1次，要求急救科全體醫(yī)護(hù)人員參加，提高科室專業(yè)水平。（3）完善急救相關(guān)設(shè)備，檢查采血、CT等日常維護(hù)，對(duì)急救科采用機(jī)會(huì)綠色通道標(biāo)志；對(duì)溶栓專用儀器做好醒目標(biāo)識(shí)，便于醫(yī)護(hù)人員保管、取放；制定急診溶栓專用醫(yī)藥箱，放置急診溶栓相關(guān)藥物，每天進(jìn)行清點(diǎn)，便于急診時(shí)迅速取出相關(guān)藥物，加強(qiáng)日常檢查、注意補(bǔ)充，確保專用藥箱內(nèi)藥物完備。（4）加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，對(duì)急性缺血性腦卒中相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教，指導(dǎo)患者家屬如何辨別急性缺血性腦卒中，并指導(dǎo)搶救相關(guān)知識(shí)；建立微信群及微信平臺(tái)公眾號(hào)，定期發(fā)送急性缺血性腦卒中相關(guān)知識(shí)，同時(shí)發(fā)放治療成功案例，提高患者家屬認(rèn)知程度；查閱相關(guān)資料制作健康宣傳手冊(cè)，每月舉行專家座談會(huì)、病友交流會(huì)等活動(dòng)，并將相關(guān)知識(shí)推廣進(jìn)入社區(qū)，宣傳防卒中知識(shí)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）靜脈溶栓平均耗時(shí)及各步驟耗時(shí)情況。（2）靜脈溶栓時(shí)間合格率。以靜脈溶栓時(shí)間＜60 min為標(biāo)準(zhǔn)。（3）神經(jīng)功能缺損程度。以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［5］評(píng)估溶栓前后神經(jīng)功能缺損程度。該量表內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα為0.87，效度系數(shù)為0.84，共15項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（4）護(hù)理滿意度。以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表評(píng)估，量表內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα為0.82，效度系數(shù)為0.78，共19項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，分為很滿意（＞75分）、較滿意（55～75分）、不滿意（＜55分）3個(gè)等級(jí)，將很滿意、較滿意計(jì)入護(hù)理滿意度。（5）生活質(zhì)量。以腦卒中專用生活質(zhì)量量表評(píng)估溶栓前后患者生活質(zhì)量，量表內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα為0.88，效度系數(shù)為0.82，共12個(gè)維度，49個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分49～245分。并對(duì)語(yǔ)言、自理、上肢功能、活動(dòng)能力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度均為0～100分，分值越低，提示生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 靜脈溶栓平均耗時(shí)及各步驟耗時(shí)情況觀察組靜脈溶栓平均耗時(shí)及各步驟耗時(shí)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組靜脈溶栓平均耗時(shí)及各步驟耗時(shí)情況比較（±s，min）

表1 兩組靜脈溶栓平均耗時(shí)及各步驟耗時(shí)情況比較（±s，min）

組別 例數(shù) 靜脈溶栓平均耗時(shí) 預(yù)檢分診 抽血送檢 影像學(xué)檢查轉(zhuǎn)運(yùn) ?？漆t(yī)生協(xié)調(diào)對(duì)照組 38 63.88±11.52 8.33±2.76 10.36±2.71 18.33±4.69 8.22±2.65觀察組 38 49.84±10.95 4.28±1.59 4.91±2.05 10.92±3.40 5.06±2.13 t 5.445 7.838 9.887 7.885 5.729 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 靜脈溶栓時(shí)間合格率觀察組38例患者中靜脈溶栓時(shí)間合格34例，對(duì)照組合格22例。觀察組靜脈溶栓時(shí)間合格率［89.47%（34/38）］高于對(duì)照組［57.89%（22/38）］（χ2＝9.771，P＝0.002）。

2.3 NIHSS評(píng)分溶栓后兩組NIHSS評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

注：NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) 溶栓前 溶栓后t P對(duì)照組38 12.86±3.78 8.94±2.06 5.613＜0.001觀察組38 13.11±3.52 6.21±1.57 11.036 ＜0.001 t 0.298 6.497 P 0.766 ＜0.001

2.4 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 護(hù)理滿意度［n（%）］

2.5 生活質(zhì)量評(píng)分溶栓前兩組語(yǔ)言、自理、上肢功能、活動(dòng)能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；溶栓后兩組語(yǔ)言、自理、上肢功能、活動(dòng)能力評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組溶栓前后語(yǔ)言、自理、上肢功能、活動(dòng)能力評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組溶栓前后語(yǔ)言、自理、上肢功能、活動(dòng)能力評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組溶栓前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組溶栓后比較，b P＜0.05。

組別 例數(shù) 語(yǔ)言 自理 上肢功能 活動(dòng)能力對(duì)照組38溶栓前 50.14±4.27 43.68±4.82 54.21±5.26 50.59±4.73溶栓后 74.63±4.43a 72.75±3.61a 75.36±4.78a 68.25±5.57a觀察組 38溶栓前 51.35±4.63 42.36±4.29 55.79±5.61 49.12±4.39溶栓后 83.14±5.37ab 81.26±4.36ab 83.83±4.68ab 79.34±6.72 ab

3 討論

急性缺血性腦卒中是由于腦部血流受血栓阻斷所致，可產(chǎn)生永久性損害，早期快速溶栓有助于減少血栓阻塞造成的腦損傷，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用［6-8］。阿替普酶靜脈溶栓是臨床常用溶栓方式，有數(shù)據(jù)顯示，該方案可提高33%復(fù)原機(jī)會(huì)［9-10］。因此，對(duì)于符合溶栓指征的患者應(yīng)及早進(jìn)行溶栓，促使缺血腦組織得到再灌注，挽救瀕臨梗死的腦組織。但靜脈溶栓治療時(shí)間窗極其嚴(yán)格，若超出治療時(shí)間窗進(jìn)行溶栓，其治療風(fēng)險(xiǎn)是收益的10倍。因此，通過改善臨床接診模式、減少入院至溶栓期間不必要的耗時(shí)，對(duì)確保溶栓順利、安全進(jìn)行有重要意義。

急診搶救要求高效、默契、協(xié)調(diào)地完成搶救工作，現(xiàn)階段護(hù)理人員缺乏相關(guān)知識(shí)、技能不嫻熟、分工不明確是導(dǎo)致急救護(hù)理工作延遲服務(wù)的重要因素。因此，通過開展相關(guān)護(hù)理管理、提高護(hù)理質(zhì)量是改善臨床護(hù)理現(xiàn)狀的必要措施。護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)可一次性完善急救工作流程，充分做好溶栓前準(zhǔn)備工作，對(duì)縮短溶栓前準(zhǔn)備時(shí)間有積極作用［11］。同時(shí)護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的專業(yè)技能，每周對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，在加強(qiáng)理論知識(shí)儲(chǔ)備的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)進(jìn)行急救演練，避免實(shí)際急救護(hù)理過程中出現(xiàn)手忙腳亂、分工不明確的情況。護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)護(hù)理人員根據(jù)技能水平進(jìn)行分級(jí)，對(duì)不同等級(jí)護(hù)理人員按能力劃分職責(zé)，既能最大程度地發(fā)揮護(hù)理人員優(yōu)勢(shì)，又能確保職責(zé)明確，提高配合默契度，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有積極作用［12-13］。本研究中觀察組靜脈溶栓平均耗時(shí)及各步驟耗時(shí)較短，且靜脈溶栓時(shí)間合格率提高，說明護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)干預(yù)管理后靜脈溶栓急救流程得到優(yōu)化，可使急救護(hù)理能力及水平提高。及早溶栓可挽救瀕臨梗死的腦組織，對(duì)促進(jìn)患者預(yù)后有積極作用，護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)可通過縮短溶栓時(shí)間達(dá)到改善患者預(yù)后的作用。本研究中觀察組溶栓后NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，證實(shí)護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。另外，觀察組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高，是由于護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)在護(hù)理質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，有助于得到患者及家屬認(rèn)可。此外，溶栓后與對(duì)照組比較，觀察組語(yǔ)言、自理、上肢功能、活動(dòng)能力評(píng)分升高，說明經(jīng)護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)干預(yù)管理后患者生活質(zhì)量改善。原因可能在于溶栓前通過進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)、護(hù)理工作分工、完善急救相關(guān)設(shè)備，可有效保證手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)效率，促進(jìn)患者病情恢復(fù)；同時(shí)于溶栓后借助健康宣傳手冊(cè)、專家座談會(huì)、病友交流會(huì)、微信公眾號(hào)等相關(guān)手段對(duì)患者家屬進(jìn)行疾病、健康知識(shí)宣教，輔助指導(dǎo)搶救相關(guān)知識(shí)，可有效提升患者家屬疾病應(yīng)對(duì)能力及照護(hù)能力，從而進(jìn)一步加快患者病情恢復(fù)，促進(jìn)生活質(zhì)量改善。

綜上，將護(hù)理質(zhì)量專案活動(dòng)應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者急診阿替普酶靜脈溶栓，可縮短靜脈溶栓平均耗時(shí)，提高溶栓時(shí)間合格率，改善神經(jīng)功能，提高護(hù)理滿意度，還可促進(jìn)生活質(zhì)量改善。