尚靜，劉雪，邵靜

（1.內黃縣人民醫(yī)院 兒科，河南 安陽 455000；2.安陽市婦幼保健院a.普通兒科；b.兒童重癥監(jiān)護室，河南 安陽 456300）

肺炎為兒童呼吸系統(tǒng)多發(fā)疾病，重癥肺炎患兒不僅存在呼吸道癥狀，還會出現(xiàn)缺氧中毒性腦病、呼吸衰竭等并發(fā)癥。重癥肺炎合并呼吸衰竭發(fā)病急，病情發(fā)展快，病死率高，家屬對患兒病情與治療情況缺乏了解，通常存在不同程度疾病不確定感，加之疾病知識匱乏，易產生抑郁與焦慮情緒［1］。家屬是患兒心理支持與社會支持重要來源，其心理狀態(tài)會極大影響患兒心理。因此，在積極治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的同時，給予患兒家屬護理干預，減輕其疾病不確定感與不良情緒十分重要。層級鏈式護理模式屬新型護理模式，劃分護理人員層級，明確不同層級護理人員的工作內容，可滿足不同級別患兒需求，且可增強護理人員責任感，提升護理效率及質量［2］。本研究選取74例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒，探討層級鏈式護理模式應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取內黃縣人民醫(yī)院接收的74例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒（2018年6月至2020年8月）作為研究對象，2018年6月至2019年7月接收的36例為對照組，2019年8月至2020年8月接收的38例為觀察組。對照組女15例，男21例；年齡0.5～7.5（3.85±1.57）歲；病程1～11（6.53±2.13）d；體質量6.8～26.8（16.44±4.72）kg；患兒家屬受教育程度為8例小學及以下，13例初中，15例高中及以上。觀察組女18例，男20例；年齡1～8（4.49±1.64）歲；病程1～10（5.68±2.06）d；體質量7.0～27.2（18.03±4.48）kg；患兒家屬受教育程度為7例小學及以下，12例初中，19例高中及以上。兩組年齡、呼吸衰竭嚴重程度、性別、患兒家屬受教育程度、病程等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準（1）納入標準：患兒家屬知曉本研究，并簽署同意書；符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》［3］中重癥肺炎診斷標準；符合《呼吸危重病學》［4］中呼吸衰竭診斷標準。（2）排除標準：病歷資料缺失；其他因素引發(fā)的呼吸衰竭；伴有腎、肝等其他器官功能不全；患兒家屬存在語言交流障礙、認知障礙、精神疾病，不能順暢交流；干預過程中患兒病死。

1.3 護理方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組均遵醫(yī)囑接受強心、吸氧、抗感染、利尿、維持水電解質平衡等常規(guī)治療。

1.3.2 對照組 采用常規(guī)護理模式，遵醫(yī)囑給予患兒藥物治療，密切關注患兒病情變化，觀察其意識、精神狀態(tài)、瞳孔等，做好急救準備，防止不良事件發(fā)生；為患兒提供舒適、安靜的病房環(huán)境，溫度控制在約18℃，濕度約60%，定時通風與消毒；對患兒家屬進行口頭健康宣教，告知患兒具體病情，解答家屬提出的問題。

1.3.3 觀察組 基于對照組采用層級鏈式護理模式，措施如下。（1）層次劃分。依照本科室護理人員工作年限、職稱等劃分層級，即N1、N2、N3共3層，其中N1層屬輔助護理層，該層級護理人員均從事護理工作1 a以上、3 a以下，取得初級護士職稱，負責落實基礎護理工作。本研究中N1層主要負責家屬健康宣教及心理干預、營養(yǎng)護理、體位護理、飲食護理及患兒生命體征監(jiān)測和動態(tài)觀察，并輔助處理家屬問題。①體位護理。將床頭抬高約30°，給予重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒低流量吸氧。對于年齡較?。ā?歲）患兒定期吸痰，保持呼吸道暢通，對于年齡較大（＞3歲）患兒，可輕叩其背部，鼓勵自主咳痰。②心理護理。對重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒家屬介紹疾病相關知識，包括臨床癥狀、發(fā)病原因、治療方案、注意事項等，提高其對患兒病情的了解程度，告知治療過程中配合要點，使其積極配合治療與護理工作開展，若有必要給予家屬心理疏導，采取冥想放松訓練、開設心理減壓課程、組織患兒家屬聯(lián)誼會等方式，減輕家屬心理負擔，保持穩(wěn)定情緒。③飲食護理。告知重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒家屬為患兒提供高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、低脂、易消化食物，若患兒不能經口進食，給予鼻飼飲食，對于年齡較大患兒，鼓勵自主進食。④家屬健康教育。入院后向家屬發(fā)放健康知識手冊，結合知識手冊講解疾病相關知識，包括治療、用藥、可能發(fā)生的并發(fā)癥、注意事項等內容，并及時解答患者疑問。⑤生命體征監(jiān)測，實時監(jiān)測患兒生命體征，并定期觀察了解患兒生命體征變化，若有加重傾向應及時向上級報告。N2層屬執(zhí)行護理層，該層級護理人員均從事護理工作≥3 a，取得初級護師及其以上職稱，能獨立開展護理工作，可輔助搶救危重癥患兒，可獨立值班，負責遵照醫(yī)囑實施護理操作，在本研究中主要負責氣道護理、體溫護理、風險管理、口腔護理及緊急處理。①氣道護理。采用呼吸機蒸汽加溫濕化器，溫度37℃，濕化液選用無菌純化水，及時觀察痰液粘稠度并調整濕滑溫度；按需吸痰，及時評估吸痰指征，嚴格無菌操作，動作應輕柔，吸引前后通純氧2 min。檢查呼吸回路有無扭曲折疊，保證呼吸回路通暢。②緊急處理。對異常生命體征的處理及對呼吸及報警的處理，及時發(fā)現(xiàn)報警，并評估查找原因，進行對因處理。③體溫護理。出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，若體溫38℃以下，可采用溫水擦浴、冰袋等物理降溫，注意冰袋不可直接接觸皮膚，防止局部凍傷。若體溫＞38℃可遵醫(yī)囑退熱藥。④口腔護理。做好口腔護理，定期采用棉簽清理口腔，保持口鼻腔清潔，并采用趕緊棉簽蘸無菌水用于濕滑嘴唇，防止皸裂。N3層屬責任組長護理層，該層級護理人員均從事護理工作≥10 a，取得主管護師及其以上職稱，可處理突發(fā)事件，負責對護理工作進行統(tǒng)籌規(guī)劃。由護士長組織本科室護士參加專業(yè)培訓，上一層級護士給予下一層級護士指導、監(jiān)督與管理。在本研究中主要負責監(jiān)督管理與查房，每隔4 h查房一次，監(jiān)督N1、N2護理的同時了解患兒生命體征變化，并評測患兒病情轉歸，及時指導N1、N2級護理，并上報至醫(yī)生。（2）鏈式護理。N1、N2、N3 3層護理人員合理搭配，落實重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的護理工作。

1.4 觀察指標（1）臨床癥狀消失時間、住院時間。臨床癥狀包括呼吸困難、咳嗽。（2）家屬心理狀態(tài)［抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分］、疾病不確定感家屬量表（Mishel uncertainty in illness scalefamily member form，MUIS-FM）評。SDS、SAS總分均為0～100分，分值越高，心理狀態(tài)越好［5-6］；MUISFM包括信息缺乏性（5～25分）、不明確性（13～65分）、復雜性（8～40分）、不可預測性（5～25分）4個維度，分值越低，疾病不確定感越輕［7］。（3）家屬護理滿意度。采用自制調查問卷進行評估，包括操作技能、工作質量、工作態(tài)度等內容，采取百分制，＜60分、60～79分、80～89分、＞89分分別代表不滿意、基本滿意、滿意、十分滿意。將基本滿意、滿意、十分滿意計入總滿意。經預試驗，本問卷評估一致性信度Cronbach’sα為0.93，效度系數(shù)為0.81。

1.5 統(tǒng)計學方法通過SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀消失時間、住院時間觀察組呼吸困難、咳嗽消失時間、住院時間較對照組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床癥狀消失時間、住院時間比較（±s）

表1 兩組臨床癥狀消失時間、住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 呼吸困難消失時間/h咳嗽消失時間/d住院時間/d 36 5.13±2.21 8.03±3.96 17.56±4.58觀察組 38 3.28±1.24 5.89±2.65 11.31±3.15 t對照組4.472 2.746 6.871 P ＜0.001 0.008 ＜0.001

2.2 心理狀態(tài)干預前，兩組家屬SDS、SAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組家屬SDS、SAS評分較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后心理狀態(tài)比較（±s，分）

表2 兩組干預前后心理狀態(tài)比較（±s，分）

注：SDS為抑郁自評量表；SAS為焦慮自評量表。

SDS SAS組別 例數(shù)干預前 干預后對照組 36 58.47±8.24 54.38±7.34 57.31±7.65 50.06±5干預前 干預后.82觀察組 38 61.22±8.96 47.76±6.93 59.66±8.18 42.59±5.36 t 1.372 3.991 1.275 5.747 P 0.174 ＜0.001 0.207 ＜0.001

2.3 疾病不確定感干預前，兩組家屬MUIS-FM評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組家屬MUIS-FM評分較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后疾病不確定感比較（±s，分）

表3 兩組干預前后疾病不確定感比較（±s，分）

注：與對照組干預后比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù) 信息缺乏性 不明確性 復雜性 不可預測性對照組干預前 14.27±2.05 37.88±4.43 21.16±3.17 11.56±3.02干預后 11.81±1.94 34.23±4.06 18.36±2.69 9.34±1.05觀察組干預前 15.08±2.12 39.51±4.67 22.29±3.48 12.36±3.18干預后 9.16±1.57a 31.18±3.02a 16.68±2.31a 8.21±0.57 a

2.4 家屬護理滿意度觀察組家屬護理滿意度較對照組高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組家屬護理滿意度比較［n（%）］

3 討論

肺炎作為兒科常見疾病，若未得到及時有效治療可累及循環(huán)系統(tǒng)、神經系統(tǒng)，引發(fā)呼吸衰竭，極大威脅患兒生命安全。重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒病情危重，家屬缺乏對疾病有關信息的了解，會產生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，既不利于患兒疾病治療與康復，也會影響醫(yī)護患間關系，提高糾紛發(fā)生率。

層級鏈式護理模式依照工作年限、職稱劃分科室護理人員層級，可細化各層護理人員職責，與傳統(tǒng)護理模式比較，能充分發(fā)揮不同層級護理人員優(yōu)勢，提高護理質量［8］。李書云［9］研究指出，層級鏈式護理可縮短肺炎支原體肺炎患兒癥狀消失與住院時間，提升護理質量及家屬護理滿意度。本研究結果顯示，觀察組呼吸困難、咳嗽消失時間、住院時間較對照組短，提示層級鏈式護理模式可促進重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒癥狀消失，縮短住院時間。這主要是由于層級鏈式護理模式可實現(xiàn)由上至下層級護理管理，可避免層級混亂、責任劃分不清帶來的護理措施未充分落實的問題，為患兒提供細致性、全面性、整體性護理服務，更好地消除護理期間潛在安全隱患，全方位解決護理問題，保證患兒順利完成治療，有效控制病情，縮短康復進程。本研究表明，干預后，觀察組患兒家屬SDS、SAS、MUIS-FM評分較對照組低，提示層級鏈式護理模式可降低重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒家屬疾病不確定感，改善其心理狀態(tài)。這是因為層級鏈式護理模式關注患兒家屬心理狀況，及時告知其患兒病情具體情況，可使家屬安心，降低其疾病不確定感，另外，該護理模式提高患兒病情控制效果，可減輕家屬在患兒治療過程中產生的擔憂、焦慮、緊張等不良情緒。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組家屬護理滿意度較對照組高，表明層級鏈式護理模式可提高重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒家屬護理滿意度。

綜上所述，層級鏈式護理模式可促進重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒癥狀消失，縮短住院時間，降低家屬疾病不確定感，改善家屬心理狀態(tài)，提高家屬護理滿意度。但本研究存在一定局限性，研究對象均來自同一家醫(yī)院，缺乏代表性，今后需開展大樣本、多中心研究，以進一步證實層級鏈式護理模式的效果。