張靜，徐小菲

（鄭州市骨科醫(yī)院 小兒骨科1，河南 鄭州 450052）

髖關(guān)節(jié)是由大腿骨近側(cè)的股骨頭和骨盆髖臼形成的關(guān)節(jié)，髖臼的結(jié)構(gòu)像“碗”，容納了股骨頭，形成了髖關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)能活動，坐或站時(shí)髖關(guān)節(jié)都在活動。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是由于關(guān)節(jié)面變淺，容納不下股骨頭，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的接觸面特別小。對于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良而言，最常見的是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)先天性脫位，長大后因?yàn)榻佑|面太小，局部的壓力非常大而逐漸出現(xiàn)癥狀，也是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的一種情況。發(fā)育不良導(dǎo)致繼發(fā)性的疼痛往往是因?yàn)槌霈F(xiàn)關(guān)節(jié)炎，需要治療，否則會越來越重。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplaisa of the hips，DDH）主要是髖臼股骨近端和關(guān)節(jié)囊等均存在結(jié)構(gòu)性畸形而致關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，直到發(fā)展為髖關(guān)節(jié)的脫位，是一種比較常見的先天性缺陷，女性多于男性［1］。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位危害特別嚴(yán)重，一旦發(fā)病導(dǎo)致患兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，受損的肢體明顯縮短，且伴有不同程度的鴨式步態(tài)出現(xiàn)，從而影響患兒的成長及發(fā)育。小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位一般選擇早期手術(shù)治療，越早治療效果越好。由于受年齡和疼痛的影響，術(shù)后患兒依從性差，嚴(yán)重影響手術(shù)療效，因此術(shù)后的護(hù)理至關(guān)重要［2-3］。本研究通過應(yīng)用不同的干預(yù)方案，探討康復(fù)管理捆綁式護(hù)理對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒Harris評分及并發(fā)癥的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取鄭州市骨科醫(yī)院2018年12月至2020年12月收治的125例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒，按照護(hù)理方案分為研究組（n＝62）和參照組（n＝63）。參照組男54例，女9例；年齡3個(gè)月～3歲，平均（1.63±0.57）歲；左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位37例，右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位19例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位7例。研究組男54例，女8例；年齡4個(gè)月～3歲，平均（1.83±0.54）歲；左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位38例，右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位18例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位6例。兩組性別、年齡、患側(cè)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外傷性髖關(guān)節(jié)脫位CT診斷》［4］中關(guān)于DDH診治標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞3個(gè)月；③接受術(shù)后矯形康復(fù)治療，且能配合完成相關(guān)護(hù)理工作；④患兒或家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；②合并先天畸形；③合并惡性腫瘤、免疫或血液系統(tǒng)疾??；④精神或意識障礙無法配合檢查及治療。

1.3 護(hù)理方法（1）參照組接受DDH術(shù)后常規(guī)護(hù)理。①注意觀察病情：嚴(yán)密觀察血壓、體溫、睡眠、大小便等一般情況的變化，觀察輸液情況，速度不宜過快，如果有特殊情況，需要及時(shí)告知醫(yī)生處理。②患肢石膏固定護(hù)理：術(shù)后一般行石膏固定，盡量不要活動患肢?；純阂P床休息，但是要注意避免壓力性損傷的發(fā)生。③引流管護(hù)理：因手術(shù)較大，為防止切口內(nèi)淤血感染，術(shù)后要放置引流條或引流管，注意避免引流管的感染。④體溫觀察及護(hù)理：由于手術(shù)創(chuàng)傷及淤血出現(xiàn)吸收熱，要每隔一段時(shí)間測量患兒體溫。（2）研究組在參照組的基礎(chǔ)上采用康復(fù)管理捆綁式護(hù)理［5］。①建立患兒家長與護(hù)理人員之間的捆綁關(guān)系：患兒入院后，由責(zé)任護(hù)士向患兒家屬闡明術(shù)后護(hù)理對康復(fù)的重要性，并向家屬說明醫(yī)院會根據(jù)患兒的病情提供具體的疾病康復(fù)方案和操作手法，并建立一對一捆綁式服務(wù)。②樹立捆綁式關(guān)系理念：強(qiáng)調(diào)家長協(xié)助完成術(shù)后患兒康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，患兒最終的康復(fù)效果與家長所能提供的家庭康復(fù)管理質(zhì)量存在密切聯(lián)系，提高康復(fù)效果和家庭康復(fù)管理質(zhì)量。③捆綁式護(hù)理知識與技能培訓(xùn)模式：向家長發(fā)放DDH圍手術(shù)期護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，通過建立微信群、關(guān)注我院微信公眾號以及專家講座等多種形式，向家長發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練方法的視頻，并依據(jù)患兒DDH術(shù)后情況，細(xì)分為不同的院外家庭康復(fù)知識與技能指導(dǎo)，鼓勵患兒家屬與護(hù)理人員共同參與到患兒的康復(fù)護(hù)理過程，包括皮膚按摩、翻身、功能訓(xùn)練等。根據(jù)患兒病情程度不同制定個(gè)性化認(rèn)知功能訓(xùn)練目標(biāo)，由康復(fù)師指導(dǎo)患兒進(jìn)行空間定向、交替連線等訓(xùn)練，從而提高患兒判斷、綜合、分析等能力，通過文字描述、數(shù)字排序等方式來提高患兒記憶功能以及思維功能，每次訓(xùn)練時(shí)間為20 min，每周訓(xùn)練3次。副組長根據(jù)患兒的讀、聽等功能水平設(shè)定訓(xùn)練目標(biāo)，內(nèi)容包括書寫等。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患兒敘述每天周圍發(fā)生的事情，引導(dǎo)患兒閱讀，從而提高患兒語言能力。每次訓(xùn)練時(shí)間為20 min，每周訓(xùn)練3次。④家庭康復(fù)護(hù)理知識和技能的捆綁式設(shè)計(jì)：DDH術(shù)后康復(fù)護(hù)理知識及技能主要分為關(guān)節(jié)功能鍛煉、石膏護(hù)理、生活護(hù)理細(xì)節(jié)管理及皮膚護(hù)理等4個(gè)方面，針對不同院外家庭康復(fù)知識及技能指導(dǎo)進(jìn)行捆綁性的設(shè)計(jì)，注意實(shí)施過程中相關(guān)知識和技能的可行性及準(zhǔn)確性。兩組均連續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）Harris評分。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月評估患兒Harris評分，內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度4個(gè)方面，其分?jǐn)?shù)分配比例為44∶47∶4∶5，比較注重疼痛和關(guān)節(jié)功能的變化，滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分尚可，小于70為差。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。比較護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括切口感染、皮膚破損、壓力性損傷和關(guān)節(jié)僵硬。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Harris評分兩組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于術(shù)前，且研究組高于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后Harris評分比較（±s，分）

表1 兩組患兒術(shù)后Harris評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0.05。

Harris組別 例數(shù)評分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月參照組 63 48.62±3.27 73.62±7.58 a研究組 62 47.53±4.46 85.37±8.64a t 1.560 8.086 P 0.121 ＜0.001

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

DDH指由于發(fā)育性的先天因素造成了髖關(guān)節(jié)的發(fā)育不良，臨床多表現(xiàn)為髖臼側(cè)的發(fā)育不良，同時(shí)伴有股骨頭和股骨頸的發(fā)育不良，引起髖關(guān)節(jié)的脫位。其發(fā)病原因迄今仍不明確，多與種族、地域、基因異常及內(nèi)分泌等因素有關(guān)［6］。DDH又稱發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，是兒童骨科最常見的髖關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率約為1‰，女性發(fā)病率是男性的6倍左右，左側(cè)為右側(cè)的2倍，雙側(cè)約占35%。DDH包括髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位和髖臼不良，可由多因素引起，該病的危險(xiǎn)因素有女性、第1胎、多胎、有家族史、胎位不正（如臀位、羊水少）、有足部跖內(nèi)收畸形或肌性斜頸等［7-9］。臨床上要求早發(fā)現(xiàn)、早治療，一般在兒童時(shí)期如果能夠早期發(fā)現(xiàn)，多數(shù)可以通過保守治療或者是通過截骨的手術(shù)來進(jìn)行治療［10］。術(shù)后由于年齡或疼痛因素，導(dǎo)致依從性差，易發(fā)生術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重可發(fā)生股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥［11-13］。本研究針對DDH術(shù)后患兒采用康復(fù)管理捆綁式護(hù)理干預(yù)，分析對患兒Harris評分及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于術(shù)前，且研究組高于參照組。原因可能是Harris評分能夠適用于各種髖關(guān)節(jié)疾患的療效評價(jià)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能的重要性。Harris評分越高，說明髖關(guān)節(jié)功能越好。由于DDH術(shù)后活動受限、疼痛，患兒依從性差，生活質(zhì)量嚴(yán)重受到影響，為此積極有效的護(hù)理模式對患兒極其重要?？祻?fù)管理捆綁式護(hù)理方法在干預(yù)期間不僅采用了常規(guī)的護(hù)理，而且還會根據(jù)患兒的病情采取個(gè)性化護(hù)理策略，與家庭建立捆綁式關(guān)系，熟練整個(gè)護(hù)理知識和技能，共同參與到患兒的術(shù)后護(hù)理中，緩解患兒緊張的情緒，提高康復(fù)效果和家庭康復(fù)管理質(zhì)量。而且護(hù)理期間針對患兒的家庭康復(fù)狀況和恢復(fù)情況進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，有利于DDH術(shù)后患兒髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后［14-16］。大量研究表明，康復(fù)管理捆綁式護(hù)理有助于DDH術(shù)后患兒應(yīng)力的處理，對患兒股骨頭血運(yùn)無明顯影響，能夠降低骨頭壓力，它的優(yōu)點(diǎn)是能在直視條件下進(jìn)行良好的髖關(guān)節(jié)復(fù)位，減少承受的壓力，防止發(fā)生髖關(guān)節(jié)移位，康復(fù)管理捆綁式護(hù)理雖然手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中出血量長，但康復(fù)管理捆綁式護(hù)理避免內(nèi)固定物發(fā)生脫落，保護(hù)患兒周圍血液流動，進(jìn)而提高骨折愈合率，改善髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［17-18］。本研究和上述相關(guān)報(bào)告一致，表明了康復(fù)管理捆綁式護(hù)理方案有助于改善DDH術(shù)后患兒Harris評分。此外，本研究還表明，護(hù)理期間研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組。原因是康復(fù)管理捆綁式護(hù)理依據(jù)患兒的病情，主動與家屬交流溝通、心理疏導(dǎo)，緩解心理負(fù)擔(dān)。研究指出，DDH表現(xiàn)為雙髖關(guān)節(jié)外展受限，臀部皺褶或大腿皮紋明顯不對稱，兩側(cè)肢體不等長，新兒嬰兒一側(cè)下肢活動少，蹬踩力量小于另一側(cè)，髖關(guān)節(jié)彈響，康復(fù)管理捆綁式護(hù)理有利于幫助家屬熟悉疾病的護(hù)理技能和具體的家庭康復(fù)方法對預(yù)后的重要性，從而促進(jìn)家屬幫助患兒正確對待疾病，提高康復(fù)管理的認(rèn)知度和積極性，并且院內(nèi)詳細(xì)的指導(dǎo)可提高家屬對DDH術(shù)后患兒家庭康復(fù)管理的科學(xué)性，避免走向康復(fù)誤區(qū)，從而提高患兒康復(fù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率［19］。本研究和上述報(bào)告一致，表明了康復(fù)管理捆綁式護(hù)理方案有助于DDH術(shù)后患兒髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，且安全性高。

綜上所述，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒采用康復(fù)管理捆綁式護(hù)理方案，有利于改善髖關(guān)節(jié)功能及預(yù)后，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床護(hù)理工作中推廣。