史玉佳，劉東英

（1.鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450000；2.河南省腫瘤醫(yī)院a.麻醉與圍術期醫(yī)學科；b.工會，河南 鄭州 450000）

乳腺癌是全球女性最常見的癌癥之一，對女性健康構成嚴重威脅［1］。2018年，全球女性新發(fā)乳腺癌約210萬例［2］，中國新發(fā)乳腺癌約27萬例［3］，發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡越來越小。乳腺癌的治療以外科手術為主，手術創(chuàng)面大，恢復時間長，患者術后易出現患肢水腫、功能障礙、皮下積液等并發(fā)癥?；颊咴谛g后的康復護理工作較多依靠自己，其自身的應對能力對改善疾病預后起著重要的作用。目前，國內關于乳腺癌患者術后護理方面的研究多是采取相應護理干預措施以提高患者術后功能鍛煉的依從性，改善患肢水腫等［4］，整體上側重于護士護理工作本身的改良而非患者應對疾病能力的提升?！爸侵\”是人在自我發(fā)展過程中自行從事日常工作的能力（個人智謀），以及在無法自行應對時向外界尋求幫助的能力（社會智謀）［5］。護理對象的智謀水平與其健康行為密切相關［6］。正念減壓療法可能有助于提高患者術后對疾病的應對能力。本研究對乳腺癌患者實施正念減壓療法，以期提高患者的智謀水平，促進患者康復，提高患者生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年4月至2020年4月在河南省腫瘤醫(yī)院接受手術治療的78例青年女性乳腺癌患者作為研究對象，采用隨機數表法將其分為觀察組和對照組，兩組均39例。觀察組男19例，女20例；20～34歲14例，35～39歲25例；已婚33例，未婚6例。對照組男20例，女19例；20～34歲15例，35～39歲24例；已婚33例，未婚6例。兩組患者以上一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 病例選取標準（1）納入標準：①經臨床確診為乳腺癌，女性，年齡≥20歲且≤39歲；②乳腺癌術后接受規(guī)范化治療，病情相對穩(wěn)定；③無認知障礙，能夠正常交流；④研究對象家屬均知情同意。（2）排除標準：①轉移性癌；②合并其他類型癌癥；③合并精神疾病或有精神疾病家族史。（3）退出標準：①研究期間乳腺癌轉移或合并其他癌癥；②因各種原因中途退出、失訪或死亡。

1.3 干預方法

1.3.1 干預前準備 在開始研究之前，成立1個研究小組并建立3個微信群。小組由10人組成，包括3名全科醫(yī)生、4名?？谱o士、3名具有5 a以上心理咨詢經驗的心理咨詢師。本科生5名，研究生5名。對所有團隊成員進行干預前準備，使其掌握基于正念的減壓課程和整個干預過程。3個微信群的建立是為了促進研究人員之間以及研究人員與對照組和觀察組患者之間的交流，并與小組進行演示、資源共享等交流。

1.3.2 對照組干預方法 對照組接受一般護理，患者在病房進行功能鍛煉和康復鍛煉。訓練患者的功能性動作，并指導其按照康復計劃的內容進行循序漸進的康復訓練。強調術后自我保健的重要性，對患者保持自尊、管理情緒、合理飲食、合理用藥、如何應對各種治療的副作用等提供幫助。出院后，通過電話及微信了解患者術后生活和恢復情況，了解是否出現并發(fā)癥，并就新問題給予幫助。建議患者進行足夠的日常體力活動，規(guī)律作息，保持合理飲食，戒煙，限制飲酒。每周1次，共計8周，每次10～30 min。

1.3.3 觀察組干預方法 （1）干預措施。觀察組在對照組基礎上進行正念干預。引入小組責任制，將患者分為6組，每組6～8人。課程由研究人員策劃。練習結束后，患者分享感受及其在此過程中遇到的問題。小組負責人總結當日的課程并回答問題。每次練習結束后，為每位患者提供音頻材料，鼓勵他們每周練習6次。每日通過微信群發(fā)布任務并督促其進行家庭練習，完成者每日在群里打卡。（2）干預類型和地點。采用小組學習的方式進行8周的干預，每周1次，每次2 h。包括40 min的理論課、40 min的正念練習、40 min的分享和討論。第1、2、4、8周在乳腺外科健康教育室進行面授活動，第3、5、6、7周進行微信群視頻講座?；颊哌x擇安靜舒適的地方每日進行20 min的家庭練習，練習結束后，視頻打卡。（3）干預內容。①第1周初嘗正念：向患者介紹正念減壓小組成員，解說正念來源以及正念減壓療法有關理論背景知識，詳細介紹實施過程，向患者介紹病恥感概念，增加患者對病恥感的認知，告知本課程的目的、安排及注意事項取得配合，并對今后訓練提出要求。講解“葡萄干練習”并引導患者進行練習。首先，取出1顆葡萄干放在掌心，觀察其褶皺、顏色，探究其質地（光滑、軟硬程度），聞其氣味，將葡萄干放進口中，感受入口時口腔的變化，咀嚼時，感受皮的韌性、果肉的柔軟，唾液的分泌以及黏稠度及味覺的變化，感受其從口腔到食道最后到胃部的過程。當準備好吞咽時，察覺吞咽意圖。最后，感覺其進入胃內后還留下什么，感覺整個身體在完成這個正念進食練習后有什么感覺。讓每位患者分享自己的感受，互相交流。②第2周正念呼吸：復習上周學習的內容并練習，引入本節(jié)內容。講解正念呼吸并引導患者進行練習?；颊咴诎察o的環(huán)境中采取舒適的坐姿，輕閉雙眼，有節(jié)奏地呼吸，吸氣時將注意力集中在腹壁的伸展感，呼氣時將注意力集中在腹壁的釋放感。感受當前自身的情緒狀態(tài)、知覺等，無需以任何方式來控制呼吸，只讓身體自己去呼吸。若腦海中出現不適、雜念甚至負面情緒時，關注呼吸。分享練習1周后的感受，互相交流，對于堅持練習的患者給予肯定，對于遇到的問題給予解答。引導患者分享生活工作中的困擾及自己的應對之法，互相交流，使患者正確認識自己的疾病。③第3周身體掃描：回顧上周內容并練習。講授身體掃描并指導患者練習。選擇一個舒適的地方，仰臥，放松四肢，輕輕閉上眼睛，專注于身體。首先，慢慢掃描自己的身體，注意自己的感受。吸氣時從頭到腳全神貫注地開始，感受在此過程中身體不同部位的感覺。其次，把意識集中在身體需要注意的部位，感受意識到達這個部位時身體的感覺，按照這個方法掃描身體的各個部位。當掃描身體緊張的地方時，盡量放松，如果做不到就順其自然。如果困了就自由地睜開眼睛。在剛開始進行身體掃描時，可能無任何感覺，此時引導患者專注于中性感覺，并告知其隨著身體掃描的深入感覺會變得越來越多?；颊叻窒砗徒涣魉麄冊谏詈凸ぷ髦忻媾R的挑戰(zhàn)，正確認識病恥感。④第4周正念冥想：回顧上周內容并練習。講授正念冥想并指導患者練習。選一個安靜的地方，盤腿坐下，雙手放在膝蓋上，伸展身體，閉上眼睛，放松身體，進行緩慢而深沉的呼吸，專注于身體的感受和此刻的想法，同時關注呼吸意識。認可自己內心的所有想法，慢慢將注意力從呼吸上轉移到身體的各個部位。然后逐漸將注意力轉移到想法和情緒上，感受它的出現、發(fā)展和消失。最后，將注意力轉移到所處的環(huán)境中，察覺身體和情緒發(fā)生的變化。無論何時，注意力轉移到了其他的地方，只需留意它并把注意力帶到呼吸上，繼續(xù)進行。引導患者分享生活和工作中所經歷的消極事情，進一步正確認識病恥感。⑤第5周正念瑜伽：復習上周學習的內容并練習，引入本節(jié)內容。講解正念瑜伽并引導患者進行練習。在墊子上平躺，雙腿自然分開，雙臂放在身體的兩側，集中注意力在呼吸上，每一次呼吸時留意腹部的起伏。嘗試瑜伽動作，如果感到不適就停止，不用刻意去追求體式，允許并認同身體和心理出現的任何狀態(tài)。在不同的體式中，盡量放松，感受不同身體部位的感覺，把注意力聚焦在當下此刻。當注意力飄移時，把它重新帶回到呼吸上，在將它放下之前，留意一下此刻的情緒和想法。練習時要相對舒緩溫和、舒展肢體，注意體會拉伸過程中身體的感受、情緒、念頭和想法。引導患者運用前四周學到的正念減壓知識面對生活工作中的負面情緒，釋放自己的情緒。⑥第6周正念行走：復習上周學習的內容并練習，引入本節(jié)內容。講解正念行走并引導患者進行練習。在一個不被打擾可以來回走動的走道（室內或室外）上，雙腳平行，與身體同寬，雙臂放松垂于身體兩側，采用散步的方式，來回走動。把感覺聚焦在雙腳，留意雙腳抬起、重心前移及腳掌著地的每個動作，以及自身體重經由腿和腳傳遞到地面時的軀體感覺。當在走動停頓或者轉身時，要對站立保持覺知，并對身體轉換方向時的復雜行為變化保持覺知并感恩。在行走過程中感受腳與地面的每一次接觸、空氣流動與皮膚的接觸，始終將注意力集中在身體的知覺變化上，覺察四肢細微處，讓自身完完全全活在當下。引導患者感恩生活工作中的小事，互相交流，釋放自己。⑦第7周探索正念：復習上周學習的內容并練習，引入本節(jié)內容。講解RAIN練習：R（recognition）是識別，即認識到當前的強烈情感，此時此地出現的任何念頭、思緒或感受；A（allow）是允許，即允許或承認其存在，將我們產生的念頭、情緒感知其本來的樣子，接受自己的情緒，對造成自己情緒的事情不加以評判；I（investigation）是覺察，即探索身體、情感及思維，當情緒出現時，觀察自己的身體有哪些變化；N（non-identification）不認同，即不需要自我認同這些情緒，讓自己放松下來，不要把負面情緒和自身混為一談，與負面情緒保持距離。告訴患者對于身體或者心理感受到的任何負面情緒如焦慮、抑郁、羞恥等，只需僅僅進行覺察和確認，不需要進行分析、壓抑，不必強制自己去接受，只需體會情緒的出現和消失，學會與“痛苦”相處，接納自己。⑧第8周每日正念：復習上周學習的內容并練習。講授每日正念并指導患者練習。早上醒來時，專注于呼吸，至少連續(xù)5次。將正念融入日常生活中的每一件事情，如刷牙、洗臉、吃飯、工作等。睡前，再次把自己的注意力聚焦在呼吸上，至少5個全呼吸過程。最后，回顧前7周的課程，對疾病進行一次重新的審視，用自己的身體和感覺體驗事物，而不是使用未經檢驗的習慣性思維。鼓勵患者擁有并學會面對事物當前的本質。對出現的負面情緒進行疏導，正確對待病恥感，把正念減壓練習進行內化，形成一種適合自己的練習方法。

1.4 評價工具在干預之前和之后，分發(fā)一般患者信息問卷、智謀量表，癌癥患者生活質量核心問卷（quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30）及患者滿意度調查量表，患者完成后回收。（1）智謀量表：該量表基于自我控制量表和求助資源量表來衡量個人智謀［7］，共28個條目，包括個人智謀（16個條目）和社會智謀（12個條目），均采用Likert 6級評分法，總分0～140分。分數越高，智謀級別越高。該量表的總體Cronbach’sα系數為0.882［8］。（2）QLQ-C30：該問卷是歐洲癌癥研究與治療機構開發(fā)的主要生活質量核心量表，用于衡量癌癥患者的生活質量。采用10分制對軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能5個維度進行評分，總分0～210分，得分與生活質量成正比，Cronbach’sα系數為0.70［9］。（3）患者滿意度調查表：采用我院專用的患者滿意度調查表，包括患者對環(huán)境設施滿意度、對病區(qū)管理滿意度、對護士工作能力滿意度、對健康教育及隨訪滿意度等共20個小項，滿分100分，＜60分為不滿意，60～69分為一般，70～89分為滿意，≥90分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0軟件分析數據。采用均數±標準差（±s）描述計量資料，進行獨立樣本t檢驗；采用例數和百分數（%）描述計數資料，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 智謀得分干預前兩組患者的智謀得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組個人智謀、社會智謀得分及總分均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后兩組患者智謀得分比較（±s）

表1 干預前后兩組患者智謀得分比較（±s）

智謀總分個人智謀社會智謀組別 例數干預前 干預后對照組 39 71.12±20.61 74.72±12.52 40.10±12.82 42.1干預前 干預后干預前 干預后0±11.51 30.14±11.72 32.06±8.14觀察組39 70.06±20.12 88.62±10.74 41.42±13.28 50.48±10.12 30.22±12.34 40.26±9.36 t 0.273 6.249 0.530 4.055 0.035 4.903 P 0.785 ＜0.001 0.597 ＜0.001 0.972 ＜0.001

2.2 生存質量干預前兩組患者生存質量得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者生存質量各維度得分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 干預后兩組患者生存質量得分比較（±s）

表2 干預后兩組患者生存質量得分比較（±s）

注：與組內干預前比較，a P＜0.05；與對照組干預后比較，b P＜0.05。

組別 例數 角色功能 情緒功能 認知功能 社會功能 軀體功能對照組39干預前 50.26±7.21 69.34±7.16 80.22±9.46 51.20±7.60 65.34±8.14干預后 51.32±7.22a 71.34±7.02a 82.32±9.58a 56.24±7.60a 61.54±8.10a觀察組 39干預前 52.24±6.12 70.14±7.24 79.32±9.22 51.34±7.56 64.18±8.12干預后 55.18±7.02ab 79.22±6.32ab 87.52±9.62ab 61.68±7.82ab 71.24±9.14 ab

2.3 滿意率干預后觀察組患者滿意率［97.44%（38/39）］高于對照組［89.75%（35/39）］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.853，P＝0.028）。

3 討論

智謀水平是反映患者健康狀況的重要因子，高個人智謀能提高患者對疾病的應對能力［10］。當前，隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，依托多學科團隊協(xié)作的綜合護理模式也成為護理工作的主流，為此，本研究采取正念減壓療法，通過為期3個月的干預后，兩組患者總體智謀水平、個人智謀與社會智謀組間、組內比較均有統(tǒng)計學意義，這與弓巧巧［11］的研究結果類似?？赡苁怯捎谠摳深A方案不但幫助患者樹立健康信念、講解疾病及功能鍛煉相關知識，同時兼顧患者的負性情緒，協(xié)助患者獲得社會支持，全面提升患者應對疾病的能力，即智謀水平得到很大的提升。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［12］中提出要促進慢性病全程防治管理服務、健康指導和綜合干預，改善慢性病患者的生存質量。由于乳腺癌手術造成的身心創(chuàng)傷大、手術費用高及后續(xù)的輔助治療等多重因素，會嚴重影響患者的生活質量，若要全面改善患者的生存質量則必須實施綜合的護理干預措施，本研究采取綜合護理干預后，結果顯示，干預前兩組患者的生存質量得分差異無統(tǒng)計學意義，干預后觀察組患者的生存質量各個維度之間的得分存在顯著差異，證明正念減壓療法的可行性與有效性。觀察組患者的滿意度高于對照組，與林秋蓮等［13］研究結果一致?；颊叩臐M意度是衡量護理質量的重要指標［14］，本研究通過干預后全面提高了乳腺癌術后患者的智謀水平和生存質量，患者智謀水平的提高意味著患者對疾病的自我管理能力、應對疾病的能力均得到整體提高，這不僅可進一步改善患者的生存質量，還可提高患者的滿意度，這提示護理人員在護理患者時不僅要做好自己的本職工作，還要采取相應的措施去提高患者自身的智謀水平，當患者自我應對疾病的能力得以提升時，其自我效能增加，會促使患者以更加積極的態(tài)度面對疾病，利于自身康復，對護理工作的滿意度自然也會隨之提升。

本研究通過對乳腺癌術后患者實施綜合護理干預后，顯著提高了患者的智謀水平及生存質量，提示護理人員在今后的護理工作中不僅要關注自身的護理工作內容，還應產生與患者雙向互動的意識與舉措，發(fā)掘、提升患者的智謀水平，進而提高患者自我照護能力，只有護患雙方協(xié)同合作，才能更好地提高護理質量及患者滿意度，促進患者康復。