薛志向

（商丘市長征人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 商丘 476000）

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）屬于高血壓患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要是由于血壓升高導(dǎo)致顱腦小動脈破裂引起，其中基底節(jié)區(qū)是該癥的主要發(fā)病部位。HCH可能引起語言功能障礙，影響患者正常交流；腦出血可壓迫周圍正常組織，致使中線移位，形成腦疝，危及患者生命［1］。HCH起病急驟、病情進(jìn)展快，具有高致殘率及高病死率的特點，及時采取規(guī)范、安全的治療方案，對挽救患者生命具有重要意義。手術(shù)是臨床治療HCH的重要方法，可快速清除血腫，減輕臨床癥狀。血腫清除術(shù)手術(shù)入路方式較多，包括經(jīng)側(cè)裂島葉入路、經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路等，不同手術(shù)入路方式的血腫清除程度、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等情況存在一定差異［2-3］。鑒于此，本研究旨在采用傾向性評分匹配法對比評估不同入路手術(shù)在基底節(jié)區(qū)HCH治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2018年1月至2021年4月于商丘市長征人民醫(yī)院接受診療的110例基底節(jié)區(qū)HCH患者的臨床資料。其中58例采用經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)，納入A組；52例采用經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)，納入B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HCH 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）發(fā)病至入院就診時間＜24 h；（3）入院后經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診為基底節(jié)出血；（4）術(shù)前未發(fā)生腦疝；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱腦外傷；（2）合并腦血管畸形；（3）破入腦室；（4）煙霧病、動脈瘤、腫瘤性卒中等導(dǎo)致的顱內(nèi)出血；（5）既往有長期服用抗凝藥物史；（6）合并嚴(yán)重心肺功能障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 傾向性評分匹配 用傾向性評分匹配分析患者年齡、性別（男、女）、出血部位（腦葉、基底核區(qū)、小腦、丘腦）、患側(cè)瞳孔異常（是、否）、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、發(fā)病至入院治療時間、舒張壓、收縮壓、血腫體積、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分（包括語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、肢體運動3個維度，總分15分，＞14分提示處于正常狀態(tài)，13～14分提示輕度昏迷，9～12分提示中度昏迷，3～8分提示重度昏迷，3分提示腦死亡）、空腹血糖等基線資料，采用鄰近匹配法進(jìn)行1∶1匹配將B組與A組配對。

1.2.2 A組 接受經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)。給予患者經(jīng)氣管插管全麻干預(yù)，采取翼點式入路，開4 cm×6 cm骨窗，打開硬腦膜，采用腦海綿保護腦組織。于顯微鏡下分離外側(cè)裂，對蛛網(wǎng)膜實施銳性分離，而后排放腦脊液。進(jìn)入外側(cè)裂后，實施神經(jīng)剝離、側(cè)裂溝分離，顯露大腦中動脈、島葉皮質(zhì)，牽開額顳葉島蓋腦組織，于無血管處切開1 cm，進(jìn)入血腫腔，抽吸血腫。該項操作注意動作輕柔，注意保護附近動脈。若有活動性出血，可稍做電凝。降低腦壓后，于創(chuàng)面覆以止血紗布，硬膜下常規(guī)置管引流。

1.2.3 B組 接受經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)。給予患者經(jīng)氣管插管全麻干預(yù)，于顳頂部做5 cm直切口，依據(jù)出血位置可適度調(diào)整術(shù)口位置，以到達(dá)血腫腔位置最短為操作原則。采用骨膜剝離器推開顳肌和骨膜，顯露顱骨后鉆孔，銑下直徑為3 cm的骨瓣，保持顴骨上緣與骨窗下界齊平，骨窗前界至顳小窩前壁，上界至外側(cè)裂，放射狀切開硬腦膜，并向四周牽引。進(jìn)入血腫腔，穿刺血腫腔并定位，依據(jù)穿刺點于顯微鏡下切開顳中或顳上回皮質(zhì)，長度控制在2～3 cm。造2 cm瘺口，牽開造瘺口內(nèi)腦皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔，緩慢抽吸血腫。用生理鹽水沖洗后電凝止血，確認(rèn)無細(xì)小出血點，取明膠海綿或止血纖維覆蓋，常規(guī)置管引流。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)臨床指標(biāo)。觀察手術(shù)時間、出血量、術(shù)后意識恢復(fù)時間。（2）血腫清除率。分別于術(shù)前、手術(shù)24 h時行顱腦CT掃描檢查觀察血腫清除情況，血腫清除率為清除血腫量占血腫總量的比率。（3）并發(fā)癥。記錄術(shù)后語言障礙、偏癱、癲癇并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料（年齡、手術(shù)臨床指標(biāo)等）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料（性別、并發(fā)癥等）用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料（血腫清除率）采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評分匹配前后兩組基線資料比較傾向性評分匹配前，B組（58例）性別、出血部位、患側(cè)瞳孔異常、年齡、BMI、發(fā)病至入院治療時間、舒張壓、收縮壓、血腫體積、GCS評分與A組（52例）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；傾向性評分后，B組（39例）性別、出血部位、患側(cè)瞳孔異常、年齡、舒張壓、收縮壓、BMI、發(fā)病至入院治療時間、血腫體積、GCS評分與A組（39例）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 傾向性評分匹配前后兩組基線資料比較

2.2 手術(shù)臨床指標(biāo)兩組出血量、術(shù)后意識恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組手術(shù)時間短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)臨床指標(biāo)比較（±s）

/h A組組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 出血量/mL 術(shù)后意識恢復(fù)時間39 92.17±13.64 34.61±7.18 5.49±1.82 B組 39 99.58±12.36 35.12±5.96 5.28±1.63 χ2 2.514 0.341 0.537 P 0.014 0.734 0.593

2.3 血腫清除率A組血腫清除率優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血腫清除率比較［n（%）］

2.4 并發(fā)癥兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

HCH主要是由于長期高血壓后腦部血管病變導(dǎo)致小動脈破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血所致，基底節(jié)區(qū)出血占HCH的60%以上［5］。出血早期可對內(nèi)囊上下行纖維、神經(jīng)核團造成嚴(yán)重?fù)p害，且血腫可形成占位壓迫，致使周圍組織發(fā)生變性、壞死，若未能及時解除血腫占位效應(yīng)，周圍水腫、有害化學(xué)物質(zhì)、自由基可對錐體束產(chǎn)生不良影響，甚至危及患者生命［6］。因此，及時采取有效的治療措施清除顱內(nèi)血腫尤為重要。

經(jīng)側(cè)裂島葉入路、經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路是臨床血腫清除術(shù)中常用兩種入路方式，與傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，可有效減少腦組織損傷，同時可充分顯露出血點，最大限度清除血腫［7-8］。本研究將上述兩種入路方式分別應(yīng)用于HCH患者，結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間短于B組，可見經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)清除血腫所需時間更短。分析其原因，經(jīng)側(cè)裂島葉入路是利用腦部自然縫隙進(jìn)入血腫腔，該入路方式進(jìn)入血腫腔切開路徑最短，可快速進(jìn)行血腫清除及止血操作，一定程度上縮短手術(shù)時間；而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路需切開顳中回皮質(zhì)或顳上回皮質(zhì)，經(jīng)造瘺后方可進(jìn)入血腫腔，距離血腫位置相對較遠(yuǎn)，手術(shù)視野相對較差，深部血腫清除及止血等操作難度較高，故而手術(shù)時間較長［9-10］。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)血腫清除率高于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)。究其原因在于，經(jīng)側(cè)裂島葉入路方式進(jìn)入血腫腔距離較短，切開島葉皮質(zhì)即可到達(dá)血腫位置，可獲得良好手術(shù)視野，便于迅速、準(zhǔn)確清除腦內(nèi)血腫；該入路方式與出血血管、基底節(jié)區(qū)支配穿支血管更近，便于快速控制出血點，故而血腫清除更為徹底［11-12］。除此之外，經(jīng)側(cè)裂島葉入路方式無需切開皮質(zhì)，對皮質(zhì)功能區(qū)及周圍腦組織損傷較小，對患者語言中樞、視束等功能無明顯影響，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［13-14］；而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路需行皮質(zhì)切開、造瘺等操作，血腫清除過程中還可能對內(nèi)囊錐體產(chǎn)生破壞，增加正常腦組織損傷風(fēng)險，且造瘺過程中需長時間牽拉腦壓板并需電凝微小血管，易對腦壓板產(chǎn)生切割損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［15-16］。本研究結(jié)果顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能是由于研究樣本量較小，難以體現(xiàn)其差異性。

綜上所述，經(jīng)側(cè)裂島葉入路和經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路血腫清除術(shù)均為臨床治療基底節(jié)HCH患者的有效方法，其中經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除率更高，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。