徐文濤 靳 寧

（南方科技大學(xué)醫(yī)院〈原深圳市西麗人民醫(yī)院〉甲乳外科，廣東 深圳 518055）

巨大甲狀腺腫國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)為重量＞500g，或甲狀腺腫塊上下徑＞8cm，國(guó)外采用的標(biāo)準(zhǔn)為甲狀腺上方不能觸及環(huán)狀軟骨，或下方位于胸廓內(nèi)，或氣管移位＞10mm，或胸片發(fā)現(xiàn)氣管狹窄[1]。巨大的甲狀腺腫通常延伸至縱膈，導(dǎo)致胸骨前或胸骨后的甲狀腺腫。當(dāng)巨大的甲狀腺腫有壓迫癥狀就診時(shí)，就有手術(shù)指征。但巨大的甲狀腺手術(shù)切除難度大、副損傷發(fā)生率高、頸部明顯的體表切口等因素，歷來(lái)是醫(yī)患雙方面對(duì)的難題。因此，提高該類手術(shù)技巧和改善頸部切口美觀已成為臨床需要研究解決的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017 年6 月至2019 年12 月我科收治70例巨大甲狀腺腫患者納入研究。按入院順序單雙號(hào)分為兩組，對(duì)照組35例，術(shù)中伴氣管軟化10例；觀察組35例，術(shù)中伴氣管軟化12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前活檢為良性病變，且行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)式；（2）腫塊最大徑線8cm 以上；（3）年齡20～50歲；（4）手術(shù)區(qū)域無(wú)陳舊性瘢痕；（5）無(wú)惡性腫瘤及全身免疫系統(tǒng)疾??；（6）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瘢痕體質(zhì)；（2）既往有嚴(yán)重心腦血管慢性疾病或糖尿??；（3）患者自行要求退出。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行心肺功能、凝血功能、肝腎功能、血糖血脂等的檢查，甲狀腺激素測(cè)定，備血。對(duì)于氣管評(píng)估檢查：氣管軟化試驗(yàn)有一定的意義[2]，頸部增強(qiáng)CT 有助于了解氣管壓迫程度，可初步判斷有無(wú)氣管軟化的可能[3]。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻后，根據(jù)腫塊大小取胸骨切跡上一橫指順皮紋做“弧形”或“U”形長(zhǎng)切口，充分暴露術(shù)野。手術(shù)目的以解除壓迫癥狀，防止繼發(fā)腫瘤的發(fā)生。方式以切除已經(jīng)變質(zhì)的腫塊為主，在不產(chǎn)生副損傷的前提下，盡量切凈甲狀腺組織。切除甲狀腺后游離氣管，若直視下發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)消失、變成膜狀組織時(shí)可明確伴氣管軟化；若直視氣管外形尚可，可逐節(jié)按壓檢查氣管，判斷氣管彈性，必要時(shí)行氣管懸吊術(shù)。（1）觀察組。用3/0 可吸收線在軟化氣管軟骨環(huán)中心較厚處作褥式縫合氣管壁層（不能透氣管粘膜），間斷縫合2～3 針，調(diào)整好懸吊線的角度呈直角，使氣管管徑恢復(fù)到最大限度，高位懸吊，前壁可固定于舌骨下頸前肌群，兩側(cè)固定于胸鎖乳突肌上；低位懸吊，前壁可固定于胸骨柄背面骨膜上，兩側(cè)固定于胸鎖關(guān)節(jié)側(cè)囊上。予4/0 可吸收線間斷縫合頸白線及頸闊肌，皮下淺筋膜層及真皮深層應(yīng)用特殊的垂直褥式縫合法，使用4/0 可吸收線在切口邊緣基底部向淺表位置進(jìn)針，于皮下淺筋膜潛行1cm 后進(jìn)入距切口邊緣5～10cm 的真皮深層，掛住真皮組織，從真皮、淺筋膜間出針；出針后于出針點(diǎn)對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)點(diǎn)逆向進(jìn)針，在淺筋膜深部打結(jié)，3/0 可吸收線縫合皮下，使用7/0無(wú)創(chuàng)傷尼龍線完成傷口表面的縫合[4]。手術(shù)區(qū)域常規(guī)放置負(fù)壓封閉引流，負(fù)壓穩(wěn)定在200～350mmHg，術(shù)畢第5d 拆除負(fù)壓封閉引流裝置[5]。視切口愈合情況3～6d 拆線。（2）對(duì)照組。按常規(guī)用4 號(hào)絲線縫合軟化氣管軟骨，根據(jù)軟化部位固定相應(yīng)位置，4 號(hào)絲線全層縫合表皮及皮下。兩組患者均兩天換一次藥，視傷口愈合情5～9d 后拆線。術(shù)后切口予以加壓包扎處理，兩組患者等切口完全愈合后可予瘢痕貼來(lái)預(yù)防瘢痕增生出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后切口拆線的時(shí)間及切口愈合的時(shí)間；并于術(shù)后2w 內(nèi)觀察兩組患者的氣管瘺和氣管塌陷的發(fā)生率；最后于術(shù)后1 月隨訪對(duì)比兩組患者切口的瘢痕增生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)。（P＜0.05）表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般人口學(xué)資料比較 兩組患者年齡、性別、術(shù)中氣管軟化率等基本資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值：0.06、0.07、0.26，均P＞0.05）。見(jiàn)表1

表1 兩組患者基本情況比較[（n（%）]

2.2 對(duì)比兩組患者切口愈合時(shí)間及拆線時(shí)間 觀察組患者術(shù)后切口愈合時(shí)間及拆線時(shí)間，明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t 值：7.34、11.40，均P＜0.01）。見(jiàn)表2

表2 兩組患者切口愈合時(shí)間及拆線時(shí)間比較（d，）

表2 兩組患者切口愈合時(shí)間及拆線時(shí)間比較（d，）

2.3 對(duì)比兩組患者瘢痕增生率、氣管瘺或氣管塌陷發(fā)生率 觀察組患者術(shù)后1 月瘢痕增生率及術(shù)后2w內(nèi)氣管瘺和氣管塌陷發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值：4.92、3.88，均P＜0.05）。見(jiàn)表3

表3 對(duì)比兩組患者瘢痕增生率、氣管瘺或氣管塌陷發(fā)生率[（n（%）]

3 討論

3.1 甲狀腺腫概述 研究表明，良性甲狀腺疾病可能與甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，尤其是巨大甲狀腺腫[6]。且巨大甲狀腺腫對(duì)四周器官及血管軟組織影響較大，故應(yīng)引起臨床診療的重視。

3.2 改進(jìn)可吸收線縫合氣管在巨大甲狀腺患者手術(shù)中的應(yīng)用 巨大甲狀腺腫合并氣管軟化是巨大甲狀腺腫術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而對(duì)于輕中度的氣管軟化，氣管懸吊術(shù)療效肯定，已在臨床中廣泛應(yīng)用。但普通絲線懸吊可能對(duì)氣管壁切割，術(shù)后易繼發(fā)氣管瘺導(dǎo)致切口感染[7]，存在安全隱患。而本研究改進(jìn)為可吸收線，帶針的可吸收線鋒利且副損傷小，容易掌握進(jìn)針深度并通過(guò)氣管軟骨壁層，而不至于穿透氣管粘膜層。且可吸收線為聚乙二醇酸，植入后14d 張力強(qiáng)度為植入前的60%～70%，60～90d 被人體全部吸收，用其懸吊可保持張力3w 左右，又不會(huì)對(duì)創(chuàng)面造成持久的影響[2]。

3.3 整形縫合技術(shù)在巨大甲狀腺腫術(shù)中的應(yīng)用 甲狀腺腫良性病變患者多為女性[8]，傳統(tǒng)縫合技術(shù)局部瘢痕遺留影響頸部美觀，許多女性患者難以接受。要實(shí)現(xiàn)良好的傷口愈合，皮膚縫合技術(shù)是決定性因素之一，而縫合方式影響著切口外觀與愈合后瘢痕情況[9]。真皮含大量纖維組織，是瘢痕增生的主要層面，皮下組織可為體表提供張力緩沖。因此，實(shí)施縫合的理念是：表皮層的美化修整、真皮層的緊密對(duì)合、皮下深層組織的充分減張[10]。本研究中，采用的皮內(nèi)埋沒(méi)垂直褥式縫合及穿透表皮及真皮的縫合方法，適用于頸部、肩背部、軀干等區(qū)域[11]。這些整形外科縫合技術(shù)，促使肌張力均勻分布至皮下組織和真皮層深處，于傷口皮膚無(wú)張力狀態(tài)下進(jìn)行縫合，能達(dá)到良好的傷口愈合。

3.4 負(fù)壓封閉引流處理在巨大甲狀腺患者手術(shù)中的應(yīng)用 巨大甲狀腺腫的創(chuàng)面較大，術(shù)畢創(chuàng)面內(nèi)容易滲液，增加感染機(jī)率而影響傷口愈合。負(fù)壓封閉引流是臨床進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)時(shí)常用的技術(shù)[12]，目前常被用于整形外科，它能有效減少治療過(guò)程中的感染和積液的發(fā)生，還能預(yù)防頸部血腫及氣腫導(dǎo)致的窒息，具有較高安全性，促進(jìn)傷口愈合。國(guó)外也有較多文獻(xiàn)報(bào)道負(fù)壓封閉引流應(yīng)用于手術(shù)切口且愈合良好[13-14]。

綜上，本研究中改進(jìn)的可吸收線治療氣管軟化，有效降低了傳統(tǒng)氣管軟化懸吊術(shù)的并發(fā)癥；而在手術(shù)中應(yīng)用整形縫合技術(shù)和負(fù)壓封閉引流處理，降低了患者的愈合時(shí)間和瘢痕發(fā)生率，提高了巨大甲狀腺腫患者傷口愈合的美觀程度，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然本研究人數(shù)較少，納入外科病種較單一，有待以后的臨床工作中擴(kuò)大樣本研究，進(jìn)一步為臨床提供更有效的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。