賴珠仙

摘要：總結分析1例患者諾雷得10.8mg皮下注射后第三天藥物意外溢出的護理不良事件，經(jīng)過醫(yī)生、藥劑科、護理專家、該藥的制造商共同商討后，根據(jù)溢出的藥物估算，約等于10.8mg，為不耽誤病人的治療，重新再給患者注射諾雷得10.8mg，持續(xù)追蹤回訪后，該患者治療效果佳，無不良反應的發(fā)生。

關鍵詞：諾雷得;皮下注射;操作技能

諾雷得作為激素類抗腫瘤藥物在臨床廣泛應用于前列腺癌以及子宮內(nèi)膜易位癥的治療。諾雷得又名醋酸戈舍瑞林，是一種在體內(nèi)逐漸生物降解的多聚緩釋植入劑，為促黃體生成素釋放激素（LHRH）的一種類似物。臨床應用于前列腺癌的去勢治療，是一種可在體內(nèi)逐漸進行生物降解的多聚緩釋植人劑，置于一注射器中，針頭相當于16號穿刺針粗細。在進行腹部皮下注射時，引起疼痛程度比常規(guī)皮下注射大[1]。

1臨床資料

2020年8月發(fā)生1例患者注射諾雷得10.8mg后第三天發(fā)生穿刺局部有部分白色柱狀物溢出，病人帶著溢出的白色柱狀物到醫(yī)院咨詢，經(jīng)醫(yī)生、藥師、護士一致確認是藥物溢出。該藥物活性成份：為醋酸戈舍瑞林，制劑為白色柱狀固體聚合物，藥物自身體積直徑約1mm，長度約15mm，可在體內(nèi)逐漸生物降解，在初次給藥21天左右起效并維持去勢水平。該藥規(guī)格：3.6mg和10.8mg，該病人注射的是10.8mg的，根據(jù)不慎溢出的藥物長度和直徑判斷，植入物基本全部溢出。為保證病人治療的連續(xù)性，再重新給病人注射一支10.8mg的，每隔12周給藥一次。

2不良事件發(fā)生的原因分析

2.1注射進針角度太小，注射器未回彈就拔針

2.2注射針沒有完全刺入皮下脂肪層

2.3病人按壓部位移動以及按壓時間不夠

3整改措施

3.1觀看諾雷得皮下注射操作視頻

3.2請專業(yè)的人授課《諾雷得安全針護士培訓》

3.3現(xiàn)場模擬道具演示，讓護士清晰的看見彈簧回彈的原理。

3.4培訓后考核

3.5規(guī)范護士操作技能培訓，必須根據(jù)臨床實際需要增加培訓內(nèi)容。例如新藥、特殊藥物的使用以及注意事項等，除了要培訓，還要有考核。有新護士入科就要有針對性的培訓和考核。

4護理對策

雖然諾雷得用法是直接腹部皮下注射即可，看似簡單，但是和普通的皮下注射還是有很大的區(qū)別，特別是近幾年臨床一線護士年輕化趨勢，臨床經(jīng)驗不足，每位護士對藥物使用說明書上的操作步驟理解不同，所以未引起足夠重視，護士的操作隨著使用增多會出現(xiàn)諸多問題。如：（1）注射器未回彈就拔針導致藥物未被完全植入或藥物外露。（2）患者因疼痛拒絕某位護士操作，要求換人，滿意度降低。（3）注射后疼痛不緩解、出血、硬結等。（4）注射失敗無應急處理指導，且造成藥物浪費，影響療效，加重患者經(jīng)濟負擔或產(chǎn)生糾紛等。因此護士熟練掌握操作技術就顯得尤為重要。此事件發(fā)生后，全體護士就組織深刻的討論分析，并改進了評估方法、注射流程、注射方法、按壓時間、宣教等系列措施，2020年3月至2021年10月，門診共注射236支諾雷得，無注射不良反應的發(fā)生。先將改進后的注射流程匯總如下：

4.1心理護理：與患者建立良好的護患關系。熱情接待每位患者，耐心解答患者及其家屬提出的各種問題;滿足患者被尊重的需求，使患者對治療充滿信心;若患者對自己病情不了解，要嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，在治療前解釋要慎重[2]。

4.2首次用藥的護理：詳細了解患者的基本情況，患者的姓名、年齡、診斷、有無做手術進行登記，使用前詳細解釋諾雷得藥物的使用方法和注意事項。把治療過程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應告訴患者，該藥常見不良反應有：性欲下降、熱潮紅、多汗、勃起功能障礙和注射部位反應。讓患者心中有數(shù)，以取得患者信任和配合。

4.3注射部位的選擇：注射部位取兩側臍下腹前壁處，仔細檢查該處皮膚有無紅腫、硬結、破損、感染等現(xiàn)象，避開傷口。用安爾碘消毒液棉簽消毒皮膚，以注射點為中心直徑約10cm 共2次。有文獻報道臍與腹壁外緣連線的外1/3處皮下組織松弛，皮下組織間隙更大，更利于藥物的滲透和吸收;且疏松的組織易捏起形成皺褶，毛細血管松弛彎曲，不易受到破壞，該處皮下注射后出血的發(fā)生率低于臍周注射。

4.4患者體位：根據(jù)病人的年齡、精神狀態(tài)、生活自理能力等判斷取坐位或臥位，坐位時取高度適宜的椅子，最好用有靠背的椅子，病人身體略微往后靠，家屬站在病人的背后，讓病人在放松的狀態(tài)下很好的暴露腹部皮膚。臥位：上身抬高20-30°，雙下肢屈曲，使腹部肌肉完全放松。

4.5注射前充分的評估和解釋：評估病人是否為第一次用這個藥物，如果是第一次使用該藥，一定要詢問有無長期使用抗凝藥物以及腹部皮下脂肪的厚度，如果不是第一次使用該藥，要評估上次給藥的時間，查看電子病歷或上次用藥記錄，因為很多老年人因記憶力差會記錯用藥時間。解釋說明使用注射后可能會出現(xiàn)皮下淤血，以免引起不必要的恐慌。

4.6注射時嚴格按如下操作步驟進行：第一步：通過注射器上的視窗，檢查長效制劑是否在注射器中。第二步：取下安全夾及針套，注意不要將藥物意外推出。第三步：用手握住注射器外筒，用拇指和食指捏住病人腹壁皮膚使針頭與皮膚呈30至45度角，腹部脂肪較多，注射時進針速度要快，捏起皮膚范圍小，這樣才能減少表皮痛覺神經(jīng)末梢刺激。消瘦的患者，腹部脂肪薄的患者，進針速度不宜過快，捏起皮膚范圍大，以免刺入肌肉或腹膜。將注射器針完全刺入皮下脂肪層。（值得注意的是，該藥注射的不是液體，不需要排氣）第四步：將注射器推桿完全推到底，聽見“噠”聲后，可感覺到保護套開始自動滑向針頭。第五步：拔出針頭，等待保護套繼續(xù)滑動，直至完全覆蓋針頭。

4.7注射部位皮下淤血因諾雷得注射針頭粗，而且不抽回血，加上老年患者凝血功能較差，一些合并心腦血管疾病的患者又在口服抗血小板藥物，因此注射后易發(fā)生皮下淤血。注射前向患者說明注射可能會引起皮下淤血，以免引起不必要的恐慌;進針時避開腹部皮膚表面血管;因該藥注射器針頭是16號的，所以注射后必須告知病人局部用無菌棉球按壓10分鐘，10分鐘過后護士再評估并用輸液無菌敷貼保護針眼再離開醫(yī)院。實際操作中，有部分病人按壓10分鐘后還是有少許滲血，所以護士的再評估就非常重要，根據(jù)病人的實際情況囑病人延長按壓時間。本院門診注射236支諾雷得后均未出現(xiàn)皮下淤血。

4.8每次注射后在病人的門診病歷上標注本次注射的部位，以便下次護士不再同一部位重復注射，減少腹部硬結的產(chǎn)生。

4.9告知注射當天不洗澡，局部如出現(xiàn)輕微淤血，告知病人注意休息，不要熱敷，淤血面積較大讓病人及時來院就診。

5小結

近幾年隨著腫瘤病人的增加，各種新藥的上市，很多藥物注射都有特殊的要求和注意事項，而護士的培訓沒有及時跟進，往往會因護士操作的不熟練導致注射不良事件，不僅影響病人的治療效果而且直接造成經(jīng)濟損失，甚至會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，所以，規(guī)范注射類新藥的使用流程就顯得更加重要，沒有經(jīng)過專業(yè)培訓和考核是不能進行操作的。

參考文獻：

[1]阮玲祥.諾雷得聯(lián)合康士得治療前列腺癌的護理[J].護理與康復，2009（04）：355-356.

[2]袁碧，植少娟，區(qū)正紅.舒適護理對注射諾雷得患者的影響[J].醫(yī)學論壇，2011（8）：137-138.

[3]倪澤蓉，劉紅梅，李彩萍.諾雷得藥物注射用腹部定位卡的設計與應用[J].保健藥理研究.2020（15）：155-156.