楊玉柱，殷曉偉，于欣，李國(guó)振（山東省單縣中心醫(yī)院，山東 菏澤 274300）

腹股溝斜疝主要是指腹腔內(nèi)臟器通過位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)下、向前斜行經(jīng)腹股溝管再穿出腹股溝淺環(huán)[1]。目前，腹股溝斜疝術(shù)是臨床治療該疾病的主要方案，但術(shù)中所采用的麻醉方案是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要條件。但由于患者為老年人，所用的麻醉方案不僅要具有良好的麻醉效果，還要盡可能保持患者的腦功能，以確保術(shù)中蘇醒質(zhì)量[2]。靜吸復(fù)合喉罩全麻是腹股溝斜疝術(shù)常用的麻醉方法，其雖具有良好的麻醉效果，但對(duì)患者的機(jī)體影響較大。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，超聲技術(shù)被逐漸應(yīng)用于麻醉領(lǐng)域中，超聲引導(dǎo)腹橫肌平面（TAP）阻滯則是常見的麻醉方法之一[3]。同時(shí)，在超聲引導(dǎo)TAP阻滯中大部分麻醉醫(yī)生多會(huì)聯(lián)合右美托咪定，以提高麻醉效果。對(duì)此，本次研究在老年腹股溝斜疝術(shù)中采用右美托咪定+超聲引導(dǎo)TAP阻滯、靜吸復(fù)合喉罩全麻，旨在對(duì)比兩種麻醉方法對(duì)患者術(shù)中的麻醉深度、蘇醒質(zhì)量及免疫功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年10月在本院接受腹股溝斜疝術(shù)的112例老年患者作為此次研究對(duì)象，并采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組（n=56例）、研究組（n=56例）。常規(guī)組：男43例，女13例；年齡60-83歲，平均為（71.54±6.97）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)22例。研究組：男44例，女12例；年齡60-81歲，平均為（71.08±6.75）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)20例。對(duì)比兩組的一般資料發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《實(shí)用腹股溝疝外科學(xué)》[4]中相關(guān)腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)者；患者及其家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近4周內(nèi)接受過其他治療者；對(duì)此次研究所用藥物存在過敏史者；腹股溝出現(xiàn)感染或皮膚潰爛者；合并嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙者。研究已經(jīng)由院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 盲法實(shí)施、分配隱藏 采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，用不透光的信封進(jìn)行分配隱藏，將患者分為兩組。隨機(jī)分組方法：從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)開始，沿同一方向順序?yàn)槊總€(gè)實(shí)驗(yàn)單位獲取1個(gè)隨機(jī)數(shù)字，將隨機(jī)數(shù)除以2取余數(shù)。0為研究組，1為常規(guī)組，并且此數(shù)據(jù)分配表密封簽名，嚴(yán)格保密和保管。由于試驗(yàn)的干預(yù)方法為手術(shù)，無法對(duì)醫(yī)生實(shí)施盲法選擇，所以此次試驗(yàn)中只對(duì)患者和評(píng)估者實(shí)施盲法隨機(jī)分組。

1.3 方法 常規(guī)組采用靜吸復(fù)合喉罩全麻，采用0.5-1.5mg/kg的丙泊酚（規(guī)格：10mL:0.1g）、2-3μg的芬太尼（規(guī)格：10mL:0.5g）、0.15-0.2mg/kg順阿曲庫(kù)銨（規(guī)格：10mg）進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇大小合適的喉罩，并經(jīng)口置入喉罩。術(shù)中持續(xù)靜脈泵入2-4mg/（kg·h）的丙泊酚，0.04-0.4μg/（kg·min）的瑞芬太尼（規(guī)格：1mg），1.5%-2.5%七氟醚（規(guī)格：120mL）進(jìn)行吸入維持，并根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整丙泊酚和七氟醚用量，以確保術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40%-60%。呼吸頻率、潮氣量需適當(dāng)調(diào)節(jié)，呼氣末二氧化碳分壓控制在35-45mmHg。縫合切口時(shí)停止使用丙泊酚和七氟醚，縫皮結(jié)束后停止使用瑞芬太尼。

研究組采用右美托咪定（規(guī)格：2ml:200μg）+超聲引導(dǎo)TAP阻滯，在TAP阻滯前10min，予以患者靜脈泵入0.5μg/kg負(fù)荷劑量的右美托咪定，隨后以0.4μg/（kg·h）進(jìn)行持續(xù)靜脈輸注。隨后協(xié)助患者取仰臥位，將超聲高頻線陣探頭（美國(guó)SonoSite，型號(hào)M-Turbo）置于患者的髂前上棘上方2.5cm進(jìn)行掃描，在超聲引導(dǎo)下將20G留置針由內(nèi)向外穿刺進(jìn)針，超聲觀察針尖至患者腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面，回抽無血液、氣體時(shí)，將20-25mL的0.5%羅哌卡因（規(guī)格：75mg）緩慢注入，待5-10min后若患者腹股溝區(qū)域有麻木感，則為阻滯成功。手術(shù)結(jié)束前10min停止使用右美托咪定。

1.4 觀察指標(biāo) 麻醉深度：記錄兩組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間。起效時(shí)間主要指從局麻藥注入后至手術(shù)區(qū)域測(cè)試無痛覺時(shí)間；維持時(shí)間主要是指從手術(shù)結(jié)束至患者可下床活動(dòng)時(shí)間。

術(shù)后蘇醒質(zhì)量：記錄兩組的呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒不再嗜睡時(shí)間。

免疫功能：在術(shù)前、術(shù)后，采集患者靜脈血5mL，并采用賽默飛世爾科技有限公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組麻醉起效時(shí)間和維持時(shí)間 研究組的感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間均短于常規(guī)組，其感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的維持時(shí)間均長(zhǎng)于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉起效時(shí)間和維持時(shí)間比較(±s，min)

表1 兩組麻醉起效時(shí)間和維持時(shí)間比較(±s，min)

組別（n=56） 麻醉起效時(shí)間 麻醉維持時(shí)間感覺神經(jīng)阻滯 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯 感覺神經(jīng)阻滯 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯常規(guī)組 10.25±2.07 12.48±3.19 428.63±50.22 334.82±48.69研究組 6.08±1.89 8.12±2.57 488.96±54.72 391.51±51.08 t 11.133 7.965 6.079 6.011 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 對(duì)比兩組的術(shù)后蘇醒質(zhì)量 研究組的呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒不再嗜睡時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較(±s，min)

表2 兩組的術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較(±s，min)

組別（n=56） 呼喚睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間 完全清醒不再嗜睡時(shí)間常規(guī)組 12.05±3.09 13.62±3.35 190.54±25.63研究組 10.11±2.87 11.82±2.94 175.11±21.58 t 3.459 3.037 3.464 P 0.001 0.003 0.001

2.3 對(duì)比兩組的免疫功能指標(biāo)變化情況 術(shù)前，兩組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于常規(guī)組（P＜0.05），而兩組的CD8+對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組的免疫功能指標(biāo)變化情況比較(±s，%)

表3 兩組的免疫功能指標(biāo)變化情況比較(±s，%)

注：與本組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

組別（n=56） 時(shí)間 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+常規(guī)組術(shù)前55.42±5.68 42.85±4.31 36.22±4.11 1.20±0.13研究組 55.96±5.71 43.02±4.49 36.58±4.13 1.19±0.12 t 0.504 0.205 0.464 0.425 P 0.615 0.838 0.643 0.672常規(guī)組49.82±5.21* 40.68±4.16* 37.05±4.21 1.13±0.11*研究組 54.28±5.42 43.51±4.53 36.89±4.17 1.21±0.13 t 3.460 3.457 0.203 3.528 P 0.001 0.001 0.840 0.001術(shù)后

3 討論

腹股溝斜疝是最為常見的腹股溝疝，其約占所有腹股溝疝的95%，多發(fā)于男性群體[5]。一般情況下，腹股溝斜疝的發(fā)生多與腹壁強(qiáng)度降低、腹內(nèi)壓增高有關(guān)[6]。當(dāng)發(fā)生腹股溝斜疝時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度上的腹痛、腫塊和壓痛，若未獲得及時(shí)且有效的治療，則極易引起腸管嵌頓、腸管絞窄[7]。因此，在接收腹股溝斜疝患者時(shí)，臨床多會(huì)及時(shí)采用腹股溝斜疝術(shù)，以改善其病情。而在術(shù)中，以往多予以患者靜吸復(fù)合喉罩全麻，但由于患者的年齡較大，各項(xiàng)生理機(jī)能較中青年患者弱，麻醉極易影響其各項(xiàng)生理機(jī)能[8]。因此，為此類患者選擇一種有效的麻醉方法具有重要意義。

近年來，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，超聲引導(dǎo)的TAP阻滯成為了臨床常見的麻醉方法之一。在張海波[9]等研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)TAP阻滯在老年腹股溝斜疝術(shù)中具有良好的應(yīng)用效果。故本次研究也進(jìn)行了該麻醉方法的效果探索。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組的感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間均短于常規(guī)組，其感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的維持時(shí)間均長(zhǎng)于常規(guī)組（P＜0.05）；可見相較于靜吸復(fù)合喉罩全麻，右美托咪定+超聲引導(dǎo)TAP阻滯的麻醉效果更優(yōu)。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯，能清晰顯示腹部解剖結(jié)構(gòu)，確保進(jìn)針方向、深度準(zhǔn)確；在輸注局麻藥時(shí)，通過超聲實(shí)時(shí)顯示，能動(dòng)態(tài)觀察藥物擴(kuò)散方向，確保局麻藥準(zhǔn)確進(jìn)入腹橫肌平面[10]。人體的前外側(cè)腹壁皮膚、腹膜壁層和肌肉均由下胸部神經(jīng)、腰神經(jīng)支配，而這些神經(jīng)走行主要分布于腹部斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層內(nèi)。當(dāng)局麻藥準(zhǔn)確在腹橫肌平面擴(kuò)散時(shí)，則能獲得良好的麻醉深度。右美托咪定是一種高度選擇性的α2受體激動(dòng)劑，能通過抑制交感神經(jīng)來發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，屬于臨床常見的局部麻醉輔助藥物[11]。在超聲引導(dǎo)TAP阻滯前10min予以患者右美托咪定，能在一定程度上提高麻醉效果，確保良好的麻醉深度。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，研究組的呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒不再嗜睡時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05）；可見右美托咪定+超聲引導(dǎo)TAP阻滯能進(jìn)一步提高患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量。對(duì)于老年腹股溝斜疝患者而言，其因年齡較大，生理機(jī)能較弱，使麻醉對(duì)其機(jī)體影響較大。而采用靜吸復(fù)合喉罩全麻，會(huì)對(duì)患者的中樞神經(jīng)影響更為明顯，使其術(shù)后蘇醒質(zhì)量欠佳。右美托咪定+超聲引導(dǎo)TAP阻滯作為局部麻醉，能有效減少麻醉藥物的用量，減輕麻醉藥物對(duì)患者腦部的抑制作用，有利于患者術(shù)后蘇醒，進(jìn)而縮短各項(xiàng)蘇醒時(shí)間。此外，在麻醉過程中，患者的機(jī)體機(jī)能會(huì)受到明顯影響，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞的分化、轉(zhuǎn)移障礙，使其機(jī)體免疫指標(biāo)出現(xiàn)一定變化。同時(shí)，手術(shù)應(yīng)激會(huì)刺激患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸，引起T細(xì)胞異常，抑制機(jī)體免疫。CD3+主要反映細(xì)胞免疫總體水平，該指標(biāo)水平降低則會(huì)導(dǎo)致免疫功能下降。CD4+屬于輔助T細(xì)胞，主要輔助其他細(xì)胞參與免疫應(yīng)答反應(yīng)；CD4+/CD8+能有效反映機(jī)體免疫平衡狀況，若該比值降低則表示機(jī)體出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能抑制。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于常規(guī)組（P＜0.05），而兩組的CD8+對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；可見右美托咪定+超聲引導(dǎo)TAP阻滯能有效穩(wěn)定患者的免疫功能。主要是因?yàn)?，右美托咪定能有效減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，使免疫抑制作用減弱；加之超聲引導(dǎo)TAP阻滯為局部阻滯，能減輕對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響，利于穩(wěn)定患者免疫功能。

綜上所述，在老年腹股溝斜疝術(shù)中，右美托咪定+超聲引導(dǎo)TAP阻滯的麻醉深度優(yōu)于靜吸復(fù)合喉罩全麻，并能提高患者的蘇醒質(zhì)量，調(diào)節(jié)免疫功能。